盆腔结核的诊断与治疗.ppt

盆腔结核的诊断与治疗 结核的发病率近年来有增加的趋势 1993年世界卫生组织将结核病称为 全球急症结核以肺结核最常见在肺外结核中 女性盆腔结核占11 9 由于盆腔结核有关女性不孕及其表现与卵巢癌的相似性 引起妇产科医生的广泛关注 早期正确的诊断与治疗有重要意义 盆腔结核的诊断 病史因盆腔结核常继发于原发部位的感染 既往结核病史极为重要 要注意既往有无肺结核或其他器官结核病史 有无结核的密切接触病史 Gurkan报道l1例儿童腹膜结核 有结核密切接触史9例 儿童患肺结核后1年内输卵管即可能受到感染 但临床约有60 的盆腔结核患者既往结核病史阴性 另外还要注意其配偶有无生殖泌尿系结核的存在 盆腔结核的诊断 临床表现盆腔结核使女性内生殖器受累 表现为生育和月经紊乱等症状 当累及盆腔腹膜时 症状非常不典型 难以诊断 活动期结核患者可有结核病的一般表现 如 低热 盗汗 乏力 消瘦 全身状况差等 或出现合并全身其他脏器结核的表现 盆腔结核的诊断 临床表现女性生殖器受累的情况及表现 受累部位大样本的研究表明 输卵管 卵巢及宫颈受累所占的分数分别为90 100 20 30 5 15 子宫受累以子宫内膜为主 占79 而肌层受累仪占20 盆腔结核的诊断 临床表现月经异常 与子宫内膜和卵巢被破坏的程度有关 青春期前的患者病变再时可致原发闭经 由结核引起的原发闭经约占6 子宫发育不良 似幼稚子宫 生育年龄的患者 病变早期可表现为月经正常 或月经量多 或不规则阴道流血 随着病情的发展 内膜被瘢痕替代 官腔可发生粘连 月经变得稀少 最后闭经 近年来 老年性生殖器结核有增加趋势 主要以绝经后阴道出血为主 对这部分患者在排除生殖器恶性病变后要想到结核的可能性 盆腔结核的诊断 临床表现结核时的卵管损害比盆腔炎时损害重 多为完全性梗阻 子宫内膜和卵巢的破坏也与不育有关 生殖器结核的患者自然妊娠率低 宫外孕的发生率高 当病变较轻 或一侧附件未被累时 也可发生妊娠 Schaefer回顾了7O00名生殖器结核的患者 足月妊娠155例 2 2 67例流产 125例宫外孕 1 8 当发生宫内妊娠时 内膜的病变可导致胎盘植人 粘连 胎盘的结核感染则少见 早产及自然流产率高 胎儿宫内发育不良常见 胎儿可在宫内或经产道感染结核 新生儿期结核的死亡率可达30 盆腔结核的诊断 临床表现盆腔腹膜结核表现盆腔腹膜结核可行血行播散 或来于肠结核及输卵管结核主要表现为腹痛 腹胀 包块 发热 虚弱等非特异症状一当肠管或输卵管的结核破溃至腹膜时 可出现急性腹痛 应与妇科急腹症鉴别 亦有患者长期下腹痛 痛经或性交痛易误诊为子宫内膜异位症或盆腔炎当出现腹水 盆腔内包块 病人一般情况差且伴有血CA125的升高时 术前多诊断为卵巢恶性肿瘤有时需腹腔镜检查或开腹手术甚至只有病理才能明确渗断 盆腔结核的诊断 辅助检查结核的最终诊断依赖于细菌学或病理学的证实 影像学常是有用的辅助检查手段 腹腔镜则是目前最准确的形态学诊断方法 盆腔结核的诊断 辅助检查实验室检查包括抗酸杆菌染色 结核菌素皮肤试验 月经血抗酸杆菌培养 腹水中腺苷酸脱胺酶的测定 血CA125的测定 但抗酸酐菌染色阳性率仅为30 结核菌素皮肤试验阳性率约为70 亦有假阳性和假阴问题 虽月经血抗酸杆菌培养结果最可靠 但需4 6周 血CA125值升高为非特异性的 腹水腺苷酸脱胺酶 ADA 的测定是珍断结核很好的指标 其敏感性为100 特异性为96 近年来 随着分子生物学的发展 使诊断结核的技术得到进一步提高如酶联免疫吸附实验 ELISA 聚合酶链反应 PCR DNA探针技术等 其中将特异性强的DNA探针技术与灵敏性高的PCR技术结合 已成为渗断结核病的良好途径一 盆腔结核的诊断 辅助检查影像学检查包括普通x线平片 子宫输卵卵碘油造影 B超 CT等普通x线平片 对诊断的意义不大盆腔结核时胸片的阳性率为9 49 腹部平片中多个钙化阴影提示盆腔结核 阳性率为5O 但病程短的患者阳性率低 盆腔结核的诊断 辅助检查子宫输卵管碘油造影 是诊断内生殖器结核较为可靠的方法 但应严格掌握指征 防止结核杆菌扩散如见输卵管显影呈念珠状或阻塞并伴有碘油进人管壁问质 或造影剂进入宫壁间质 宫旁的血管 淋巴管 则基本可肯定结核的存在 盆腔结核的诊断 辅助检查B超 是诊断结核的重要手段 阳性发现率为81 超声图像可分为四型 1 包裹性积液型 较小者壁薄 透声性好 较大者形态不规则或多个囊腔 边界不整 壁常为增厚的肠袢光团组成 盆腔结核患者腹膜回声常呈带状增强 腹水常因粘连包裹而缺乏移动性 2 囊性肿块型 内部可因干酪样坯死物而呈现不规则增强光点或光斑 3 实性肿块型 因结核性肉芽肿形成 纤维化 钙化可使肿块成为实性 肿块内可见钙化斑 4 混合性肿块型 囊性肿块中有较多实性成份 可在B超引导下经阴道细针穿刺积液或包块 进行病理或病原学检查 盆腔结核的诊断 辅助检查CT 是盆腹腔结核性较为敏感的诊断方法 CT对鉴别腹膜结核及腹膜转移癌有一定价值腹膜结核时壁腹膜轻度增厚 光滑和显著CT值增强 而腹膜癌时壁腹膜则表现为结节性种植灶和不规则的增厚 没有单一的影像学检查能提供结核的全部信息 联合检查能提高诊断的阳性率 盆腔结核的诊断 辅助检查病理学检查是诊断结核的可靠方法 但阳性率低 50 子宫内膜病理阳性 卵管结核的诊断可基本成立 病理结果阴性不能排除生殖器结核的存在 病理结合细菌学检查可提高诊断阳性率 盆腔结核的诊断 辅助检查腹腔镜检查腹腔镜检成为目前盆腔结核最理想 最准确的形态学诊断方法 尤其当结核与恶性病变难以区别时 腹腔镜检查可避免不必要的开腹手术 腹腔镜下盆腔结核按病变发展分为4种类型 粟粒腹水型 粘连包块型 粘连钙化型 结节硬化型 盆腔结核的诊断 辅助检查因盆腔结核大都伴有肝膈粘连及 或 粘连带上有干酪灶 99 6 用腹腔镜还可充分观察肝 膈 胃 脾便提示注意探查并发现不明显的盆腔结核病灶 术后及时抗结核治疗对预防种植很重要 对粘连重的病变 由于病理阳性率低 为避免并发症可尽量不做活检 单纯用腹腔镜进行形态学观察诊断盆腔结核的准确率为95 依靠单纯的腹腔镜观察对可疑病变进行早期抗结核治疗是可取的 盆腔结核的治疗 治疗原则早期准确诊断 有效药物治疗 预防性化疗避免形成明显病变或接种疫苗盆腔结核的治疗主要包括药物治疗 手术治疗和不孕的治疗 盆腔结核的治疗 药物治疗药物治疗应遵循早期 联合 规律 适量 全程的原则 既往多采用1 5 2年的长疗程治疗 近年采用异烟肼 利福平 乙胺丁醇 链霉素及吡嗪酰胺等抗结核药物联合治疗 将疗程缩短为6 9个月 取得良好疗效 盆腔结核的治疗 药物治疗目前推行两阶段短疗程药物治疗方案 前2 3个月为强化期 后4 6个月为巩固期或继续期 常用的治疗方案 1 强化期2个月 每日链霉素 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺四种药物联合应用 后4个月巩固期每日连续应用异烟肼 利福平 简称2SHRZ 4HR 或巩固期每周3次间歇应用异烟肼 利福平 2SHRZ 4H3R3 2 强化期每日链霉素 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺四种药物联合应用2个月 巩固期每日应用异烟肼 利福平 乙胺丁醇连续6个月 2SHRZ 6HRE 或巩固期每周3次应用异烟肼 利福平 乙胺丁醇连续6个月 2SHRZ 6H3R3E3 也可采用全程间歇疗法 强化期2个月 每周3次联合应用链霉素 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 巩固期6个月 每周3次应用异烟肼 利福平 乙胺丁醇 2S3H3R3Z3 6H3R3E3 或采用2SHRZ 6H3R3E3方案 第一方案可用于初次治疗的患者 第二个方案多用于治疗失败或复发患者 若对以上方案中的链霉素耐药 可用乙胺丁醇代替 其他可选用的方案有2HRZ 7H3R3 或3HRZ 6H3R3 多用于病情比较轻的患者 盆腔结核的治疗 手术治疗手术治疗的指征 已形成输卯管卵巢脓肿或盆腔结核性脓肿 药物不能根治或保守治疗包块增大 较大的包裹性积液或大量腹水 正规足量化疗效果不满意 耐药病灶形成 子宫内膜被广泛破坏 严重持续性痛经 保守治疗不缓解 持续性窦道 盆腔结核的治疗 手术治疗手术禁忌证 肺内有活动性结核病灶或其他肺外结核病变 高热 恶病质 直肠或膀胱瘘 盆腔脏器广泛严重粘连 子宫内膜牛型结核杆菌感染 盆腔结核的治疗 手术治疗手术范围据患者年龄及病灶范围决定 对 40岁者 均应行根治性手术如全子宫加双附件除术 TAHBSO 对于年轻者尽量保留卵巢功能 子宫有病变时一并切除 如双附已形成粘连性包块则行根治性手术 术前经一疗程的化疗 可减轻充血 粘连防止瘘道形成 促进伤口愈合 根治性术后一般再用药1个月 若合并其他部位结核 术后仍应正规化疗 盆腔结核的治疗 不育的治疗由盆腔结核导致的不育患者 即使经正规抗结核药物治疗 获得成功妊娠的机会仍很小 Scaefer回顾了药物浩疗的7000例结核性不育患者 成功妊娠率为2 2 LeBlance等尝试对结核不育患者进行输卵管整形术以期提高妊娠率 51例手术中 术后无一例成功妊娠 而卵管妊娠率为25 手术不仅不能增加宫内妊娠率 却使宫外孕增加 盆腔结核的治疗 不育的治疗体外受精一胚胎移植 IVF ET 是结核性不育患者获得妊娠的最好选择 其成功率为l6 40 不等 既往妊娠史