名老中医-中风.doc

中风亦名 卒中 , 现代医学将之分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类。 其中, 出血性脑血管病主要有高血压性脑出血, 而缺血性脑血管病包括脑血栓形成、脑栓塞和T IA 等。中医学认为本病是由忧思恼怒、饮食不节、恣酒纵欲等因而致的阴阳失调、脏腑气偏、气血错乱的一类疾病, 并被列为中医 四大证 之首, 故对于本病的防治历来被古今医家所重视, 而著名老一辈中医学者论治本病的临床经验和心得体会亦各得要妙。1 病因病机 本病的病因较多, 病机复杂多变。任继学对本病的病因病机论述甚详且别有见地, 以病因有三,一为情志失调( 怒、嘻为主) ; 二为饮食失常( 膏粱美食或食咸过多) ; 三为久患消渴之疾( 痼疾) 。病机有二, 一是脑之气街为患, 气机受阻, 引起气不顺为风, 风动生热, 热为火之渐, 久而不解, 风热伤及脑髓大经、小络、孙脉; 二是 脑中血海 血脉、经脉、毛脉受损, 造成血络、血道循环障碍, 轻则血凝成瘀、痰生、热结、毒生, 而损伤脑之神机, 重则脑气不能束邪, 内风统领热邪火毒, 窜扰脑络血脉、毛脉之膜后, 而脉络之内受风热外鼓之力, 膜破、络裂, 血脉不能束血, 其脑气不能固血, 其血必溢于外, 重责溢于 琼室 之内, 脑髓精质体受损, 窍络阻塞, 于病机形成上下失应, 阴阳不能互用而欲离, 精气神不能互生互化而欲离散。王永炎以中风急性期虽为本虚标实, 然而侧重在标实( 瘀血、痰湿阻滞) 去辨治中风急证, 并结合现代医学对本病的分类, 对其病机做进一步明确以适合临床中西医结合治疗, 缺血性中风主要由风痰瘀血痹阻脉络、痰热、气虚、阴虚等因致病; 出血性中风为风火、痰浊、邪热内闭心窍, 元气败脱导致而成。孔伯华谓本病之成是先有内因基础, 再有外因诱发。即痼疾潜伏于脏腑( 肝动热生、气火相郁、积食化痰、瘀塞经络、气虚上浮等害伤空窍) , 再遇外邪触发而成病。汪履秋认为中风一病的病机主要可包括为气机逆乱、血瘀、痰浊等方面。其中汪氏特别重视的是 瘀 和 痰 。 瘀 即无论是缺血性脑血管病的血液粘滞阻塞致病, 还是出血性脑血管病的脉道出血致瘀, 二者均有 瘀 的因素存在; 而 痰 是指本病虽有风、火、痰、瘀、气等因, 但从其病机发展和病理转归可以看出, 痰 是其中一个特别重要的病理因素, 即 无痰不中风 。可谓切中其病机要害。冉雪峰认为中风的发生定位应在 脑 , 应以 风邪犯脑 立论。其指出: 中风自当以脑为主, 而各项诱因为辅, 其方剂治疗亦当以脑为主。 阐论别出, 更与现代医学暗合。邵念方强调先兆期的重要, 认为中风先兆与中风病二者所处病理阶段不同。中风先兆是为内风时时扰动体内瘀血伏痰, 走蹿脑脉经络, 以 动 为特征。又特别指出瘀水互统是急性中风病的病机核心。瘀( 泛指血脉瘀阻) , 虽有风、火、痰、虚等诸多致病因素, 无不与瘀血形成相关。水( 痰浊、水饮) 是津液运行障碍所产生, 其形成与血脉瘀阻有紧密联系。脑脉血瘀既成, 气机阻滞, 则水津不行,水聚而成饮, 饮敛化为痰, 痰邪积聚髓窍, 并进而加重气血阻滞。邵氏认为急性中风病只要瘀血阻塞在进展, 水饮滞留也必然进展, 脑脉瘀血愈重, 水饮痰浊聚积就愈甚, 二者互为关联、互为影响。程门雪体会外风属表、实、寒, ( 真中) 不多见, 证较轻, 变化少。内风属里、虚、多热( 类中) 最常见, 证较重,变幻多。二者又互相影响, 外风表邪可以入里,内 1 风里病可以及表。证为虚中有实, 实中有虚;且有寒热之不同, 错综复杂, 非一言可赅, 故临证要详辨表里虚实寒热。卢尚岭据!灵枢 五乱# 指出的: 气乱于头, 则为厥逆, 头重眩仆 , 提出了 气机升降逆乱是急性中风病病机的关键 这一新学术观点。其气机逆乱理论是指人体脏腑、经络、津液升降失调, 失调较重, 则会形成痰、火、瘀、滞等病理产物。其痰、火、瘀、滞等均由气机升降逆乱, 气血津液运行障碍所致。故气机升降逆乱是本, 痰火瘀滞为标。气机逆乱要在肝脾, 而中焦升降失常, 清气不升, 浊气不降, 为中风病发病之根本。并认为中风之 风 是气机逆乱的产物, 是中风病之表现特点, 而不是中风病之病因。张学文认为本病之发是由年龄、摄生不当、老年性疾病等原因引起肝肾阴虚为基础最终导致血瘀的病证, 是一个由量变到质变的过程。而且张氏认为瘀血症候始终贯穿于整个病变过程中。2 辨证论治 关于本病的治疗傅祥昌强调临证要详辨风、痰、热、脱之候, 并分四型治疗: 风阳上扰清窍型、痰浊闭阻清窍型、热毒内闭清窍型、元气败脱型。并指出活血化瘀药不可过用, 因此类药物性多温燥,过用则有伤阴耗血动血之弊, 极易引起变证。应用目的是祛瘀血之标实, 实不宜过剂。另傅氏认为中风病之肢痛( 丘脑性疼痛) 与紫暗舌二证的临床辨治意义重大。其特拟中风肢痛方( 川乌、附子、麻黄、桂枝、黄芪、川芎、地龙、蜈松、天麻、威灵仙) , 收平肝潜阳、活血化瘀之效。而对于紫暗舌一证, 傅氏提出 中风病紫暗舌从阳虚论治 观点, 以阳气虚、气不运血是其根本病因, 自拟温通汤( 黄芪、防风、肉桂、桂枝、细辛、丹参) 。并建议临证要少佐活血化瘀药, 若阳气虚极可伍用附子。汪履秋分六法辨治, 一为开窍, 汪氏认为芳香开窍之品应及早使用、反复使用、辨证选取, 且求药准、时佳、力强。二为通腑, 遇中风中脏腑之闭证时应尽早使用, 其常选用三化汤, 疗效颇佳, 而现代研究亦证明此方不但能排出积于肠内的代谢废物, 而且能降低颅内压。三为化痰, 汪氏强调此法应贯穿治疗始终,中风后期遗有半身不遂、手足不利者, 与茯苓丸化痰通络, 语言蹇涩与解语丹。四为活血, 强调要分清缺血性脑血管病和出血性脑血管病。缺血性脑血管病( 脑血栓形成、脑栓塞) 用活血化瘀通络法, 出血性脑血管病( 脑溢血、蛛网膜下腔出血) 宜用化瘀止血法。并指出中风急性期用活血药并不会导致再次出血而加重病情。五为调气, 六为扶正。王永炎认为中风急症病人的急性期侧重标实( 瘀血、痰湿为主) , 具有可通下指征, 便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为其三大特征。患者发病后即可有便干便秘( 常3 5 天, 甚至10 天不大便) 。另外, 掌握泻下的时机甚为重要。对此有人提出早用, 其适应症也应补充, 不仅腑实可用, 腑气不顺不降也可以适当应用本法施治。但在临床中, 常有用通下一次后又在几天之内形成腑实。因而王氏认为大便得以通泻, 能否作为腑气通畅的唯一佐证, 是应该商榷的。其从临床观察可知, 大便得以通下后, 其舌象变化有三: 一是黄苔或黄腻苔脱落, 代之以薄白苔而舌质转为淡, 此为顺; 二是黄苔或黄腻苔持续不退, 此时应考虑为少阳枢机不利, 气郁生热的因素存在,可改用大柴胡汤, 往往可使腑气通畅; 三是黄苔或黄腻苔迅速剥落而舌质转红绿, 此为逆, 有复中之危险。近年来, 急性缺血性卒中病人有半数以上为痰热腑实型, 其原因可能与地理环境、气候因素和个体生活习惯有关。从病因上看, 急性病人本虚标实, 以标实为主, 重在痰瘀互阻。除中焦变滞, 升降失常之外, 还有肝失疏泄, 气郁化火的一面, 故发病后多数病情皆从阳化, 而见邪热风火充斥三焦, 以入腑者多。予以化痰通腑治疗, 一可使腑气通畅,气血得以敷布, 以通痹达络促进半身不遂等症的好转; 二可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除, 浊邪不得上扰心神, 克服气血逆乱以防内闭; 三可急下存阴, 以防阴劫于内, 阳脱于外, 发生抽搐、戴阳等变证。故正确适时地应用化痰通腑法是抢救中风急症的重要措施。张琪自拟七法, 试之临床效佳。并于七法中拟有祛风二法, 自谓至金元以后, 外风说渐被忽视, 而张氏本人于临床常以小续命汤、大秦艽汤等祛风剂而获效, 故立此二法, 另外也是对外风学说正确对待, 说明祛风活络的治法仍具有一定的实用价值。七法为: 化痰通腑、开窍豁痰、滋阴潜4 中 医 药 学 报ACT A CHINESE M EDICINE AND PHARMACOLOGY 2000 年 第6 期阳、清热平痰熄风、养血通络、活血通络、固本培元、补气活血。孔伯华推朱丹溪火气痰郁之说, 其治疗前期多用芳香开窍, 清心通脑之法; 中期多用柔肝潜阳, 疏通经络之法; 痊愈恢复期始适度用滋阴、助气、活血、补血之法。对于初起时之前期者, 开窍药用鲜菖蒲根捣汁冲服, 苏合香丸、安宫牛黄丸、局方至宝丹以及辛夷、麻黄佐生石膏之少量妙用, 皆于前人之基础上更有发明创用, 收效更捷。任继学认为病在急性期的抢救性治疗极为重要, 应以通为主, 宜 猛峻之药急去之 , 治以破血化瘀, 泻热醒神, 豁痰开窍, 为指导临床急救用药准绳。冉雪峰于一般治法之外创用镇静、兴奋二法治疗。镇静法用百合地黄汤、铁精散、银液丹、金铂镇心丸、至宝丹、紫雪丹、碧血丹、黑锡丹、珍珠母九。兴奋法使用莨菪散、木鳖散、伏虎丹、蟾酥丸、天仙子丸、草根散、当归四逆加吴茱萸生姜汤、乌头桂枝汤方。据其临床观察疗效颇佳。邵念方对于中风先兆, 以自拟愈风通络汤( 天麻、钩藤、胆南星、降香、水蛭、蜈蚣、大黄、白芍、制何首乌) 治疗。急性中风治以自拟之活血利水通脉饮( 泽兰、泽泻、茵陈蒿、水蛭、三七粉、葛根、石菖蒲、大黄、白术、枳实) ; 中风恢复期与自拟之中风康复饮( 黄芪、制何首乌、川芎、桃仁、鸡血藤、葛根、水蛭、土鳖虫、山楂) 而求益气养阴、活血通络。另外, 邵氏称本方对患者肢体、语言等功能障碍的恢复较快。卢尚岭以其调理气机之逆乱是治疗急性中风病的根本大当, 并强调调气重在肝脾。提出四法用于临床, 皆以调气论治。一为通畅中焦, 自拟调气熄风饮( 生大黄、全瓜蒌、枳实、胆南星、土鳖虫) 、大黄瓜蒌汤( 前方去枳实) 等以通腑调气为主要功效的方剂; 二为调气化痰, 用加减温胆汤( 茯苓、半夏、陈皮、竹茹、远志、石菖蒲、郁金、蜈蚣、重用枳壳) 。收理气化痰, 消瘀通络之功, 治中风病中经络; 三为平肝降逆, 用张锡纯之镇肝熄风汤加减用治; 四为调气行血, 方选血府逐瘀汤并加蜈蚣、水蛭、石菖蒲、郁金、远志辨证治疗。张学文将本病分三大阶段, 六大证候。三大阶段是指先兆期、急性发作期、恢复期, 张氏强调此三大阶段都非常重要, 早治前兆期可防止疾病进一步发展, 是谓未病先防, 急治急性发作期是逆流挽舟, 救疾厄于危亡, 调治恢复期, 既可帮助预后, 又可既病防变。六大证候为肝热血瘀( 与自拟醒脑通络汤) 、气虚血瘀( 与自拟通脉舒络液) , 痰瘀阻窍( 与自拟蒲金丹) 、瘀热腑实( 选大黄、枳实、丹参、川牛膝、桃仁等) 、颅脑水瘀( 自拟脑窍通口服液) 、肾虚血瘀( 与桃红四物汤加鹿角胶、鹿衔草、桑寄生等) 。孙连金将本病分三期四型辨治。三期为发病初期( 发病1 3 天之内) ; 发病期( 发病在14 天之内) ; 恢复期( 一般在3 周之后) 。四型为气血阻滞型( 牵正散加减) ; 痰血瘀阻型( 至宝丹或安宫牛黄九并用羚羊角汤加减) ; 正气虚脱型( 大剂量参附汤合生脉散加龙骨、牡蛎、山萸肉) ; 气虚血瘀型( 补阳还五汤加味治疗) 。3 用药 张琪在汤剂外常加用安宫牛黄丸、至宝丹、清心丸之类凉心开窍剂, 采取每次2 3 丸鼻饲, 4h1次, 大剂量连续用药( 如用于中风之热闭) 。又如苏合香丸之类辛温芳香开窍剂, 2. 5g 重丸药, 每次可服3 4 丸, 4h1 次, 采取连续用药法, 至以神志清醒为止。关于黄芪的使用, 张氏以用量为100g 为宜, 并告诫若量大连用, 可致胸院痞满、口燥咽干,建议稍佐理气或生津之品, 如陈皮、枳壳、香橼、麦门冬、天花粉、石斛等, 是取其效而不伤正之意。汪履秋亦常使用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、牛黄清心丸( 属凉开, 主用于痰火壅盛的阳闭, 其中安宫牛黄丸、牛黄清心丸清热作用较强, 至宝丹长于醒脑开窍, 紫雪丹尚可熄风止痉) 、苏合香丸( 属于温化,适用于痰浊偏盛的阴闭) 等, 是分清寒温, 变通取用之意。还用通关散( 猪牙皂、细辛) 搐鼻开窍, 遇牙关紧闭者, 与冰片、天南星研末擦牙或用乌梅肉, 称可使闭开。王永炎自拟通腑化痰饮( 由!伤寒论# 大承气汤化裁而来) : 全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝、硝黄用量一般掌握10 15g 左右, 以大便通泻, 涤除痰热积滞为度, 不宜过量, 等腑气通后, 再予清化痰热活络之剂。如: 瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤、威灵仙等。王氏强调只要符合大承气汤证, 即可选用本方加减治之。而且还要根据病情和体质合理用药。若素体壮实, 当以重剂, 硝黄可用至10g 以上, 若素体气阴不足者, 则用药宜轻或攻补兼施为宜, 如此用正与所论相合。孔伯华于治中风方剂中, 常加入生石膏伍麻黄同煎以求解肌表、清腑热、生津液、宣湿邪。其指出: 石膏一药, 遇热证而放胆用之, 起死回生, 功同金液, 能收意外之效,绝无愤事之虞, 若用之鲜少, 则难奏效, 惟气血虚者在所当禁 。陆永昌亦特别强调中风先兆的治疗,治以镇肝潜阳之自拟中风先兆1 号方( 明天麻、钩藤、赤芍、白芍、怀牛膝、代赭石、生龙骨、牡蛎、全蝎、广地龙、制何首乌、红花、炒桃仁、石菖蒲、远志、大黄粉) , 是在镇肝熄风汤和天麻钩藤饮两方的基础上加减化裁而来。对于气顺, 是谓二意, 一是指三焦气机通调, 二是指肝气条达。故治痰应随证选加枳壳、陈皮、乌药、香附、郁金之类药物。杨继荪在治疗风寒引起的周围性面瘫时选用白附子、全蝎、制僵蚕、蜈蚣、羌活、蝉蜕、防风、白兰、甘草。此外, 对于蛛网膜下腔出血一病, 认为其属 火盛 、 阳亢 之热证, 用药常选清热泻火之龙胆草、黄连、苦丁茶等及养阴凉血之玄参、麦门冬、生地黄、牡丹皮等; 熄风解痉之蜈蚣、全蝎、地龙、钩藤、生石决明、水牛角等。张学文在用药上强调适度, 建议选用一些具有活血与止血之双向调节等药物, 如三七、水蛭等。于中风先兆期给予患者服用其自拟的小中风片, 并采取辨证服用方法。如气虚者加黄芪泡水送服或肝热偏盛者以菊花泡水送服等。刘仕昌于中风后期治疗善用虫药, 意在借其峻猛之力,以搜剔血脉之瘀滞及风邪。刘氏认为虫类药物善于走窜, 通经达络之能远非植物所及。如地龙具有清热、舒筋活络及降血压的作用, 适用合并有高血压者; 蜈蚣、全蝎均有通络止痛、熄风止痉的作用,但强调用量用法要谨慎, 如全蝎一般3 6g, 蜈蚣用2 条, 且可配合一些祛风通络药物如葛根、木瓜、威灵山、桑枝等。卢尚岭常于方中使用麦门冬, 称其为补五脏气虚之良药, 并可治疗各种心力衰竭,即使痰涎壅盛, 舌苔厚腻, 均宜重用之, 用量为30 90g, 自称疗效较佳。从中可知, 临证选药, 贵乎详审脉证, 谨守病机, 灵活使用, 既不能束于常方常量, 又不能肆意妄投。4 诊断 程门雪认为辨证尚需要仔细辨脉。按脉如浮紧、浮洪大的属于表邪, 而用药有辛温、辛凉之不同; 细数、弦数的属于肝火、内风, 而有滋阴、清泄的区别; 尤其是浮洪、浮大而按之空虚的, 或者尺部独不足的, 每见戴阳、虚烦、假热之象等。王季儒认为虽然中风病之中经络者多系脑栓塞之类, 中脏腑多系脑溢血之属, 但亦常有中医认症与西医诊断不符的现象, 在尊重西医诊断的同时又不能被其束缚。如经西医诊断为脑栓塞, 可病人出现昏迷现象, 仍按中脏腑治疗。而经西医诊断为脑溢血, 但脑出血病灶小, 病人仅出现偏瘫、口眼歪斜、舌强言謇, 若脉来弦滑者, 仍可按中经络治疗; 若其脉乍按弦大、细按中空, 虽证属中经络, 亦应急以固。王氏所言甚为恳切, 中西医结合致用, 方能尽阐病理于暗钝,拯救患者于疾厄。5 其他方法 张学文除内服汤药之外, 常嘱病人用所取汤药之渣加艾叶、花椒、桂枝、路路通煎水