HIE新生儿缺血缺氧脑病PPT课件.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic IschemicEncephalopathy HIE 1 内容提要 1 病因 2 发病机制 3 临床表现 4 辅助检查 5 治疗 2 定义 新生儿HIE是指由于围生期缺氧窒息导致的脑缺氧缺血性损害 包括特征性的神经病理及病理生理过程 并在临床上出现一系列脑病表现 部分小儿可留有不同程度的神经系统后遗症 3 定义 缺氧 PaO2 缺血 血流量 HIE 发病率 3 9per1000livebirths 4 病例Casereport 患儿 男 1 小时 因 窒息复苏后1 小时 入院 现病史 患儿系G3P2 2 40 1W孕母亲重度妊高症剖宫产 羊水 度粪染 量少 脐带绕颈2周 W3200g Apgar评分 1 3 7 无自主呼吸 心率慢 全身发绀 立即清理呼吸道 气管插管 球囊加压给氧 皮肤逐渐转红 心率恢复正常 以 新生儿窒息 收入院 入院时查体 T36 2 P142次 min R18次 min 头围34cm 足月儿貌 反应差 刺激无哭声 前囟平软 张力不高 双瞳孔等大等圆 对光反射较弱 叹气样呼吸 双肺可闻及中粗湿啰音 心腹 四肢肌张力降低 握持 拥抱 觅食反射均未引出 入院第二天 生后16小时 患儿出现四肢抽动 双眼凝视 经吸氧 止痉 降低颅内压减轻脑水肿等处理后 抽搐停止 抽搐视频 MOV抽搐 5 病因 1 母亲因素 2 胎盘 脐带因素 4 新生儿疾病 HIE 3 分娩因素 6 母亲因素1 减少母亲供氧 妊高症 糖尿病 胆汁淤积综合征贫血肺部疾病心脏病 病因 7 母亲因素2 脐带血流减少子宫异常收缩子宫血流阻力增加 Etiology 8 胎盘因素1 胎盘早剥2 胎盘功能异常过期产胎盘羊毛绒毛膜炎胎盘水肿 Placenta 病因 9 脐带因素脐带血流减少脐带过长脐带过短索状脐带 umbilicalcord 病因 10 分娩因素1 难产2 宫缩无力 病因 11 新生儿期因素胎粪吸入综合征 呼吸窘迫综合征严重溶血病 休克先天性心脏病 病因 12 发病机制 缺氧缺血 高碳酸血症 脑缺氧缺血 再灌注损伤 继发性能量耗竭 ATP耗竭 能量衰竭 原发性细胞死亡 坏死 继发性细胞死亡 凋亡 HIE 6 24h 6h 13 兴奋性氨基酸Ca离子内流原发性死亡 氧化毒性兴奋性毒性物质水肿延迟性细胞死亡 再灌注 急性缺氧缺血 发病机制 细胞水肿 坏死 凋亡 14 常见病理类型 脑水肿 早期 神经细胞肿胀 脑容积增大 灰白质界限不清 脑室受压神经元坏死 大脑皮质 基底核 脑干 小脑等部位神经元在严重缺氧后段时间内发生 又称 急性坏死 出血 常见蛛网膜下腔出血 其次是侧脑室内出血和脑实质出血 15 16 取决于HIE严重程度 重度 中度 轻度 临床表现 17 临床表现 CNS 18 临床表现 CNS 19 20 临床表现 多脏器 肾 心 肺 肝 血液系统 严重肺部疾病 肾功能衰竭 严重低血压 凝血功能异常 肝功能损伤 21 辅助检查 实验室检查 没有确诊性检查 检查是为了检测和评估脏器功能损伤情况 22 辅助检查 脑电图 EEG 生后1周内检查1 评估损伤严重程度2 判断亚临床型惊厥3 EEG表现为抑制或惊厥波提示预后不良4 aEGG 振幅整合脑电图 可连续监测 23 辅助检查 头颅CT脑水肿颅内出血脑萎缩潜在的有害射线 24 头颅CT 25 HIE脑水肿改变 可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄 头颅CT 26 HIE蛛网膜下腔出血 可见左侧沿脑沟回高密度影 27 HIE脑实质出血 可见右侧脑实质区内高密度影 头颅CT 28 HIE脑萎缩 左侧脑实质萎缩改变 头颅CT 29 HIE脑萎缩 可见脑实质弥漫性萎缩 脑沟回变深 侧脑室扩大 辅助检查 脑MRI高信号区准确显示损伤区域对中 重度HIE患儿进行诊断及随访 30 脑MRI 31 HIE T1WI 脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄 脑MRI 32 HIE基底节损害 DWI 病灶区对称性高信号 脑MRI 33 HIE DWI 病灶显示为高信号 诊断 有明确宫内窘迫史及出生时重度窒息及相关证据出生后不久出现神经系统症状 体征或多系统受累表现早期影像学证明有急性非局限性脑损伤排除其他可引起脑损伤的因素 34 支持治疗对症治疗 治疗 35 治疗的目标 1 早期识别2 维持充分灌注3 阻止损伤进程 治疗 36 治疗时间窗1 临床 无直接证据2 研究 动物模型3 时间 6h 治疗 37 支持治疗1 充足通气 换气 维持正常氧饱和度 2 充足灌注 维持正常血压 心率 3 充足葡萄糖 维持正常血糖 治疗 38 1 充足通气 换气50mmHg PaO2 70mmHg20mmHg PaCO2 40mmHgpH 7 35 7 45避免严重的高氧血症 PaO2 200mmHg 和严重的低碳酸血症 PaCO2 20mmHg 因研究发现 两者与HIE不良预后有明确相关性 治疗 39 2 充足灌注外周灌注血压 70 50mmHg心脏彩超 ECHO 液量 60 80mL kg d多巴胺5 10 g kg min 多巴酚丁胺2 10 g kg min 治疗 40 3 维持血糖正常目标 避免血糖过高或过低维持血糖水平 2 22 5 0mmol L维持正常电解质 治疗 41 对症治疗1 控制惊厥2 降颅内压3 消除脑干症状 治疗 42 新生儿惊厥1 HIE是惊厥的最常见原因2 HIE中大约30 的惊厥发生在最初24h3 导致更多的损伤 治疗 43 控制惊厥药物 苯巴比妥钠 一线药物 20mg kg 静脉必要时可重复维持量5mg kg day 目标血药浓度40 60 g mL 治疗 44 国外最新研究 HIE患儿中66 惊厥仅表现为EEG异常 而无临床症状 国外HIE治疗方案中 建议对临床症状性和EEG异常性惊厥均使用苯巴比妥治疗 对症治疗1 控制惊厥2 降颅内压3 消除脑干症状 治疗 45 降颅内压液量 60 80mL kg d 输液速度控制在3ml kg h左右 在国外HIE的治疗方案中 要求限制静脉输液量的同时 强调要监测尿量 并维持尿量1ml h 作为限量 限速后的具体监测指标 速尿 甘露醇 治疗 46 消除脑干症状纳洛酮等 现不推荐 47 治疗进展1 亚低温治疗2 高压氧 治疗 48 亚低温治疗1 亚低温是神经保护治疗目前 多中心随机对照临床实验已证明轻度亚低温 33 34 持续48 72h治疗新生儿脑病能有效降低HIE的病死率和远期伤残率 治疗 49 2 可能机制包括减少能量消耗减少兴奋性递质释放保护内源性抗氧化酶 减少NO合成预防脑水肿和血脑屏障的改变减少细胞凋亡 50 亚低温适用范围 35孕周 1800g中 重度脑损伤或aEEG脑功能监测异常的证据分娩时窒息的指标如下 1 Apgar评分 5at5minutes 2 血气分析pH 7 00或BE 16mmol L 治疗 51 最佳治疗开始时间生后6h内 越早越好温度低于基线温度3 4 33 0 34 0 最佳治疗时间72h 病情越严重 治疗时间越长方法选择性头部低温 全身亚低温 头部联合轻度全身降温 治疗 52 53 54 55 56 57 治疗进展1 亚低温治疗2 高压氧 治疗 58 59 高压氧高压氧是指在高于一个大气压下进行纯氧吸入 血液物理溶解和肺泡氧分压的氧量比在常压下吸入空气的氧量要高10倍以上 能显著的改善组织供氧 防止氧自由基损伤脑细胞 防治脑水肿 降低死亡率 降低神经系统后遗症 新生儿晶状体后纤维组织形成 治疗 60 HIE后链式管理模式 窒息缺氧 脑结构和功能改变 后遗症发生三级预防或链式管理的重要性I级 早期识别窒息缺氧 宫内复苏 II级 早期正确复苏 黄金60秒 III级 早期救治2010年之前 三支持 三对症2010年之后 三支持 三对症 亚低温 IV级 随访 早期干预和康复 61 发达国家挽救HIE的链条 选择性剖宫产 降低窒息发生率 I级预防 产科 新生