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中西医结合执业医师资格考试辅导中西医结合儿科学 第六单元泌尿系统疾病第一节急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，临床以急性起病，浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后，故称为急性链球菌感染后肾炎。一、急性肾小球肾炎的中西医病因1.中医病因外因：感受风邪、水湿或疮毒。内因：先天禀赋不足或素体虚弱。2.西医病因一般认为，本病是通过抗原抗体免疫复合物沉积而导致的肾小球毛细血管炎症病变。溶血性链球菌A族4型、6型、12型和25型为致肾炎菌株，其细胞壁上的M蛋白作为抗原与所产生的抗体在血流中形成免疫复合物，称循环免疫复合物（CIC），经血循环流经肾沉积在肾小球基膜上，使肾小球基膜及其邻近组织产生一系列免疫复合物型损伤。二、急性肾小球肾炎的中西医发病机制1.中医发病机制风寒或风热外袭，客于肺卫，肺气郁遏，肺失宣降，上不能宣发水津，下难以通调水道，输于膀胱，以致于风遏水阻，水湿停聚于机体内，水湿溢于肌肤发为水肿；疮疡热毒内侵初伤脾胃，继则伤肾，肾不主水，三焦决渎失司，水泛为肿，热毒伤及血络可出现血尿；湿热下注，损伤下焦血络导致血尿。总之，急性肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而为肿；热伤下焦血络而致尿血。重症水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。若湿热久恋，伤阴耗气，可致阴虚邪恋或气虚邪恋，使病程迁延；病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦滞、舌质紫等瘀血之症。2.西医发病机制细菌感染多数通过抗原-抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变；而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而导致肾炎，在尿中盛能分离到致病原。溶血性链球菌A的致肾炎菌株侵袭机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后形成免疫复合物（CIC）。经血循环流经肾，沉着在肾小球基底膜，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。若原先固着在肾小球基底膜的抗原与其产生的抗体在抗原存在的部位发生反应，即为原位免疫复合物型损伤。三、急性肾小球肾炎的临床表现1.诊断要点（1）前驱感染病史：本病发病前14周多有呼吸道或皮肤感染，猩红热等链球菌感染或其他急性感染史。（2）急性起病，急性期一般为24周。（3）浮肿及尿量减少：为早期最常见的症状。自颜面、眼睑开始，1-2日逐渐波及全身。浮肿为紧张性，浮肿轻重与尿量有关。（4）血尿：起病即有血尿，呈肉眼血尿或镜下血尿。（5）高血压：1/3-2/3患儿病初有高血压，常为120150/80-110mmHg（16.020.0/10.714.4kPa）。非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。2.急性期的主要并发症：高血压脑病：15%的患儿产生高血压脑病；血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。严重循环充血：急性心力衰竭；见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭，发生率约为0.7%，表现为少尿或无尿。严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续35日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。四、急性肾小球肾炎的诊断根据病史（上呼吸道或皮肤感染），典型的症状（浮肿、高血压、血尿）以及实验室检查（尿常规中有红细胞、细胞管型、不同程度的蛋白尿、总补体及C3暂时性下降）进行诊断。五、急性肾小球肾炎与急性肾盂肾炎、慢性肾炎急性发作、急进性肾炎、病毒性肾炎的鉴别诊断1.慢性肾炎急性发作：慢性肾炎一般病程较长，有贫血、高血压和肾功能不全持续存在。2.急进性肾炎：发病与一般肾炎相似，发病3个月内病情急剧恶化，血尿加重，血压升高。3.病毒感染后肾炎：其特点为病毒呼吸道感染的极期 突然发生肉眼血尿。六、急性肾小球肾炎的一般处理主要为对症治疗及防止并发症。1.休息及饮食：急性期卧床2周，肉眼血尿消失、水肿消退，血压下降后方可下床活动。2.抗生素：有链球菌感染者，应用青霉素7-10天。3.利尿剂：水肿、少尿、高血压时，可口服双氢克尿噻。4.降压药物：血压迅速升高至18.5/12kPa（140/90mmHg）且有明显自觉症状时，可用利血平，首剂按每次0.07mg/kg肌肉或静脉注射（总量不超过2mg）。必要时12小时可重复1次，也可选用钙通道阻滞剂，如心痛定（又称硝苯吡啶）口服或舌下含服，剂量开始自每日0.25-0.5mg/kg。血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸作用也快，剂量自每日0.3mg/kg，口服15分钟即见效。七、急性肾小球肾炎严重病例并发症（严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全）的西医处理原则1.严重循环充血：严格卧床休息，限制水钠摄入量，使用强利尿剂（如速尿或利尿酸静脉注射）。必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析、血液滤过或血液透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。2.高血压脑病的治疗：选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，对伴肺水肿尤宜，静滴后十余秒即见效，维持时间短，停用后5分钟作用消失，须维持静滴，小儿可给5-20mg溶于100ml葡萄糖液中以每分钟1ug/kg速度开始静滴，视血压调整，输液瓶应用黑纸包裹避光。对持续抽搐者可应用地西泮（安定）每次0.1-0.3mg/kg，总量不超过10mg，静脉注射。利尿剂有协助降压效果，宜采用速效有力的利尿剂和脱水剂。3.急性肾功能衰竭：这是急性肾小球肾炎目前主要死亡原因，治疗原则是保持水、电解质及酸碱平衡，严格控制24小时入液量，供给足够热量，防止合并症，等待和促进肾功能的恢复。八、急性肾小球肾炎风水相搏证、湿热内侵证的证候、治法、主方1.风水相搏证候：水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮。按之凹陷随手而起，尿少色赤，微恶风寒或伴发热，咽红咽痛，骨节酸痛，鼻塞咳嗽，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。治法：疏风宣肺，利水消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。2.湿热内侵证候：头面肢体浮肿或轻或重，小便黄赤而少，尿血，烦热口渴，头身困重，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，利湿消肿。方药：三妙丸合导赤散加减。九、急性肾小球肾炎水气凌心肺证、水毒内闭证的证候、治法、主方1.水凌心肺证候：全身明显浮肿，频咳气急，胸闷，心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。治法：泻肺逐水，温阳扶正。方药：己椒苈黄丸加减。2.水毒内闭证候：全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。治法：通腑降浊，解毒利尿。方药：温胆汤合附子泻心汤加减。第二节肾病综合征一、肾病综合征的主要临床特点、分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别1.临床特点：起病缓慢，倦怠乏力，食欲不振。水肿常最早出现，始于颜面眼睑，逐渐遍及全身。2.诊断依据：根据大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症和高度水肿，可以诊断肾病综合征，尤其以大量蛋白尿于低蛋白血症为必备条件。3.单纯性肾病综合征与肾炎性肾病综合征的鉴别要点（1）单纯型肾病全身水肿。大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+以上，24小时尿蛋白定量0.1g）。低蛋白血症（血浆白蛋白：儿童30g/L，婴儿25g/L）。高脂血症（血浆胆固醇：儿童5.7mmol/L，婴儿5.2mmol/L）。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。（2）肾炎性肾病除单纯型肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项。明显血尿：尿中红细胞，10个/HP（见于2周内3次离心尿标本）。高血压：持续或反复出现，学龄儿童血压130/90mmHg（17.3/12kPa），半龄前儿童血压120/80mmHg（16.0/10.7kPa），并排除激素所致者。持续性氮质血症（血尿素氮10.7mmol/L），并排除血容量不足所致者。血总补体量（CH50）或血C3，反复降低。二、肾病综合征的并发症1.感染：由于蛋白质丢失、免疫功能低下，患儿容易发生感染。感染易引起身并的复发。常见的感染有呼吸道和皮肤感染。2.低血容量和休克：低血浆蛋白难以维持有效胶体渗透压，使血容量不足，加上长期低盐饮食，或有呕吐、腹泻、使用利尿剂，均可出现不同程度的血容量不足，从而引起体位性低血压或休克。3.血液高凝状态和血栓形成：低血容量和高脂血症可以增加血液粘稠度，激素可促进高凝倾向，加上肾病本身凝血因子的变化，均可导致血液高凝状态，进而形成血栓。三、肾病综合征脾虚湿困证、脾肾阳虚证的证候、治法、主方1.脾虚湿困证候：面色萎黄，神疲乏力，肢体浮肿，肢端欠温，脘闷腹胀，纳少便溏，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉细弱或沉缓。治法：益气健脾，利水消肿。方药：参苓白术散加减。2.脾肾阳虚证候：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，面白无华，畏寒肢冷，神疲蜷卧，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐，舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。治法：温阳利水。方药：真武汤加减。四、肾病综合征的肾上腺皮质激素治疗方案目前，多选用泼尼松（强的松）中、长程疗法。中程疗法疗程为6个月，长程则为9个月。初用泼尼松，每日1.5-2.Omg/kg，分3-4次服用，共4周；若4周内尿蛋白阴转（7天内尿蛋白连续3次阴性极微量，或每小时4mg/m2），则改为泼尼松2mg/kg，隔日早餐后顿服，继用4周。以后每24周减量1次，直至停药。总疗程6个月。若开始治疗的4周尿蛋白未转阴，可继续服用至尿蛋白转阴后2周；一般不超过10周。以后按中程疗法减量，直至停药，总疗程9-12个月，此为长程疗法。练习题1.患儿男7岁，春季发病，发病前一周有上呼吸道感染，逐渐出现眼睑及颜面浮肿，血尿，尿量减少，血压18/12KPa，尿检查红细胞明显增多，尿蛋白+，血ASO500，该患儿最可能诊断为：A.肾病综合症B.急进性肾炎C.慢性肾炎急性发作D.A1port综合症E.急性肾小球肾炎【答疑编号21060101】答案：E考察急性肾炎的临床特点。2.患儿4岁，浮肿3天，体格检查见全身浮肿，精神不振，尿检示尿蛋白+，血红细胞计数正常，血沉明显增快，血白蛋白15g/L，血胆固醇6mmol/L，则应诊断为：A.肾炎性肾病B.单纯性肾病C.急进性肾炎D.Alport综合征E.急性肾小球肾炎【答疑编号21060102】答案：B考察肾病综合征的诊断要点。3.小儿水肿主要受累脏器为：A.心、肺、肾B.心、肝、肾C.心、脾、肾D.脾、肺、肾E.脾、肝、肾【答疑编号21060103】答案：D考察点为中医水肿的病机病位。4.急性肾小球肾炎（小儿水肿）的病因是：A.外感风热湿邪疮毒B.外感暑温疫毒C.外感暑湿疫毒D.外感风温疫毒E.外感时行疫邪【答疑编号21060104】答案：A考察发生急性肾小球肾炎的中医病因。5.急性肾小球肾炎水气上凌心肺的首选方剂是：A.己椒苈黄丸B.真武汤C.生脉饮D.温胆汤合附子泻心汤E.附子泻心汤【答疑编号21060105】答案：A考察肾小球肾炎变证的治疗方剂。6.肾小球肾炎风水相搏证的首选方剂为：A.麻黄汤B.苓桂术甘汤C.五皮饮D.越婢加术汤E.麻黄连翘赤小豆汤【答疑编号21060106】答案：E考察肾小