内科学第8版高血压病.ppt

1 高血压病 2 原发性高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征 简称高血压 心脑血管疾病的重要病因和危险因素损伤重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 3 血压水平的定义和分类 4 与高血压发病有关的因素 遗传因素环境因素 1 饮食钠盐 钾 饮酒 叶酸等2 精神应激3 吸烟其他因素1 体重2 药物3 睡眠呼吸暂停低通气综合征 SAHS 5 发病机制 神经机制 神经中枢功能改变 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 阻力小动脉收缩增强肾脏机制 各种病因引起的肾性水钠潴留肾素机制血管机制胰岛素抵抗 IR IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础 6 病理 心脏 左心室肥厚和扩大 冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑 脑血管缺血和变性 易形成微动脉瘤 发生脑出血 脑动脉粥样硬化 发生脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 引起腔隙性脑梗塞肾脏 肾小球纤维化 萎缩 以及肾动脉硬化视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化 7 心肌梗塞 肥厚心脏的横断面 8 颅内出血 9 10 脑梗塞 11 临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压水平有关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状体征 周围血管搏动 血管杂音 心脏杂音等是重点 12 并发症 脑血管病 脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作心力衰竭和CHD慢性肾衰竭主动脉夹层 13 实验室检查 基本项目血液生化 钾 空腹血糖 总胆固醇 甘油三酯 HDL LDL 尿酸 肌酐 全血细胞计数 血红蛋白 血细胞比容 尿液分析 蛋白 糖和尿沉渣镜检 心电图推荐项目24小时动态血压检测 超声心动图 颈动脉超声 餐后2h血糖 血同型半胱氨酸 尿白蛋白定量 尿蛋白定量 眼底 胸部X线检查等 14 高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72 LDL C 3 3 HDL C 1 0 mmol L 糖耐量异常或空腹血糖受损 早发心血管疾病家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 腹型肥胖 血同型半胱氨酸升高 靶器官损害 左心室肥厚 ECG或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 106 177 mol L 超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 15 高血压的治疗原则 治疗性生活方式干预降压药物治疗对象血压控制目标值多重心血管危险因素协同控制 16 减轻体重减少钠盐摄入补充钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动减少精神压力 改善生活行为 17 降压药治疗对象高血压2级及以上高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 18 血压控制目标值目前主张血压控制目标值应 140 90mmHg合并糖尿病 慢性肾脏病 心衰或病情稳定的CHD合并高血压 血压控制目标值 130 80mmHg老年收缩期高血压患者 收缩压控制于150mmHg以下 19 降压药物治疗 20 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻 中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 因此推荐小剂量 痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用 肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时 21 适用于各种不同严重程度高血压 尤其是心率较快的中 青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓 乏力和四肢发冷禁忌 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合征 房室传导阻滞和外周血管病 受体拮抗剂 22 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 CCB 23 起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应 刺激性干咳和血管性水肿高血钾 妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg dl患者慎用 ACEI 24 起效缓慢 持久而平稳 6 8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与ACEI相同 不引起刺激性干咳 ARB 25 降压药物的一般用药选择 26 继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 约占所有高血压的5 27 病因 急 慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 肾实质性高血压 28 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别 29 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB 30 是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因 多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 肾血管性高血压 31 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中 重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断 32 治疗 经皮肾动脉成形术手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除药物治疗 不适宜上述治疗的可采用药物治疗双侧肾动脉狭窄 肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB 33 病因及发病机理 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留所致诊断 多数患者长期低血钾 有无力 周期性麻痹 烦渴 多尿等症血压轻 中度升高实验室检查低血钾 高血钠 代碱血浆肾素活性降低 血尿醛固酮增多 醛固酮 肾素 超声 放射性核素 CT可确定病变性质和部位 治疗 首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗 宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂 原发性醛固酮增多症 34 发病机制 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺诊断 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速 头痛 出汗 面色苍白此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA 3 甲基 4羟基苦杏仁酸 显著升高超声 放射性核素 CT或磁共振等可作定位诊断治疗 首选手术治疗 不能手术者选用 和 受体阻滞剂联合降压 嗜铬细胞瘤 35 皮质醇增多症 发病机制 主要由于促肾上腺皮质激素 ACTH 分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤 引起糖皮质激素过多所致 诊断 临床有肥胖 满月脸 水牛背 毛发增生 血糖升高等表现 查24小时尿17 羟和17酮类固醇 地塞米松抑制实验 肾