医疗保险制度.ppt

医疗保险制度 一 医疗保险制度的特点和模式 一 概念和特点 概念 国家 企业对劳动者 公民 因为疾病 受伤和生育等原因需要去医疗机构进行诊断 检查和治疗时 提供必要的医疗费用和医疗服务的制度 狭义的概念 是指由于疾病 非因工负伤引起的医疗费用给予保障的制度 保障对象 身体健康和疾病医疗保障形式 医疗服务和经济补偿 医疗社会保险制度的特点 管理具有复杂性费用支出具有不可预知性风险转移和经济补偿保险涉及三方当事人与其他社会保险项目具有交叉性 二 医疗保险制度的模式 国家医疗保险模式医疗社会保险模式储蓄型医疗社会保险模式商业医疗保险模式 一 国家医疗保险模式 政府直接举办医疗社会保险事业 通过税收形式等筹集医疗社会保险资金 并采用国家财政预算的形式将医疗社会保险基金分配给医疗机构 向本国居民提供免费或低收费的服务 1 资金绝大部分来源于国家财政预算2 医疗服务具有国家垄断性3 提供免费或低收费的医疗服务4 卫生资源的配置具有较高的计划性 二 医疗社会保险模式 国家通过立法强制实施 雇主和雇员按照一定比例缴纳医疗社会保险费 建立医疗社会保险基金用于支付雇员 或包括其抚养的直系亲属 医疗费用的一种医疗社会保险制度 特点 资金来源与企业 个人缴纳的医疗保险费资金使用具有互济互助功能个人自付一定比例医疗费用大多采取现收现付制 三 储蓄型医疗社会保险制度 全部个人自付无社会成员间的转移分配政府转移支付较少 四 商业医疗保险制度 由商业保险公司承办 以盈利为目的的一种医疗保险形式 或非盈利组织承办 非盈利目的 企业个人自愿投保权利和义务依据保险合同规定是一种商品保险公司的经营实行市场化运作 优缺点 二 基金的筹集和管理 基金筹集原则 以支定收 收支平衡 略有结余 保障基本医疗需求 统一费率基金筹集渠道 国家财政拨款 企业 个人 基金收益及其他基金管理应注意的问题 分账管理 与医疗行政管理分开 严格执行有关支付范围和标准的规定 个人账户的管理有待研究 三 医疗社会保险的保障 一 保障项目 医疗服务 医疗服务 门诊 检查 治疗 药品 手术 甚至交通费等 分为 医疗诊疗服务 预防保健服务 医疗药品费用和医疗生活设施 基本医疗保险不予支付费用的诊疗服务项目 特殊服务类 非疾病治疗 部分诊疗设备和医用材料 部分治疗项目 如近视眼矫形术 气功和保健疗法等 部分病症 如不孕症等预防保健是否包含在医疗保险范围内各国规定不同药品分类医疗生活设施在一定范围内纳入基本医疗保险基金 保障项目 疾病津贴 给付水平 患病率影响给付方式 均等给付制和薪资比例制 工龄 患病时间 津贴给付的等待期和给付期被抚养家属的医疗社会保险 保障项目 疾病医疗期 病假 病假工资由谁来支付 期满后的处理 保障项目 死亡待遇 抚恤和遗属津贴 二 医疗社会保险费的结算方式 是指医疗保险机构作为付款人代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用 对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿 分为后付制 按服务项目付费 和预付制 总额预算包干 按人头付费 按病种付费 1 按服务项目付费 最广泛的一种付费方式 医疗服务机构定期向医疗保险机构上报医疗服务纪录 按照项目付费 优缺点 实际操作方便VS 易引起过度服务 费用难以控制以及行政管理成本较高 2 按人头付费 按照医院或医生服务的被保险者人数 定期向医院或医生支付固定的费用 优缺点 鼓励医疗机构和医生主动控制医疗费用VS 减少服务和降低服务质量 3 总额预算制 根据医疗保险机构与服务机构协商确定的年度预算总额进行支付 优缺点 能够较好控制费用 但预算影响因素复杂 如医院规模 服务质量和数量 设施情况 人口密度 通货膨胀等 4 定额付费 门诊或住院的费用标准统一优缺点 鼓励医疗机构降低每个住院日或者门诊的成本 但不利于提高服务质量 5 按病种分类付费 将住院病人的疾病按照疾病的轻重程度及有无合并症 并发症分为若干级 并分别制定价格 进行定额预付 优缺点 激励医院主动进行费用控制VS 诊断升级 制定标准过程复杂 调整频繁 管理成本过高 6 工资制 常见的一种 通过向医生或其他卫生人员发放工资支付费用 优缺点 操作简单VS 无法调动积极性 不同医疗社会保险费结算方式比较 三 医疗社会保险费用的分担方式 定额自付扣除保险比例自付限额保险 四 补充医疗保险 一 概念和特点 它是相对于基本医疗保险而言的 是指职工以企业为单位资源或者被强制参加基本医疗保险以外的医疗保险特点 基本医疗保险的补充 较高层次的保障 具有盈利性 具有竞争性 二 补充医疗保险的经办方式 政府主办和经办企业主办 社会保险机构经办 如北京市大额互助保险社保机构主办 商业保险公司经办 如厦门工会主办和经办的职工互助保险 三 补充医疗保险的保障范围 起付线以下部分封顶线以上部分个人自付部分未保障的社会群体基本保险不提供保障的部分注意 医疗责任保险 是针对医务工作者的保险 医疗保障体系框架图 社会医疗救助 面对城镇特困人员 基本医疗保险 面对城镇全体职工 社会性补充医疗保险 面对基本医疗保险对象 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 职工医疗互助保险 商业性补充医疗保险体系 五 中国医疗保险制度改革 中国传统的医疗保险制度 内容 成就和问题 中国传统医疗保险制度改革的探索中国医疗保险制度的展望 一 中国传统的医疗保险制度 20世纪50年代初建立 公费医疗 劳保医疗 包括 1 到本单位医疗机构或指定医院的检查费 手术费 非自费药费 2 实行公费医疗的人员经批准到外地就医的路费可申请报销 3 实行劳保医疗的企业职工直系亲属手术费和非自费药费半费 其他个人负担 4 劳模等特殊功效的职工就医时在路费和伙食费等方面照顾 5 退休后享有和在职时同等待遇 传统医疗保险制度的成就 国民身体素质普遍提高死亡率大幅度下降平均预期寿命大大延长地方病 传染病有效控制医疗卫生事业迅猛发展 传统医疗保险制度存在的问题 医疗费用增长速度过快医疗保险社会化程度低 缺乏强有力的医疗保险机构企业劳保医疗经费不足卫生资源分配严重不均衡 二 医疗保险制度的改革探索 三个阶段初步改革 1988 1993 三方负担的改革方向 具体有 提高职工自付比例 完善公费医疗管理制度和经费管理 探索社会统筹 如大病统筹 框架性改革探索 1993 1998 三段通道 板块模式 三金模式 全面推进 1998 今 低水平 广覆盖 双方负担和统账结合的思路 医疗保险制度示意图 个人缴费2 企业缴费6 社会统筹 个人帐户 大病和住院 起付线以上最高线以下比例 小病和门诊起付线以下和最高线