等级医院评审-2.doc

等级医院评审（一）准备医院的评审工作首先应该了解新一轮评审标准的特点，其次要制订相应的评审实施计划，接下是准备评审资料，最后要制订相应的迎评策略。一、新一轮评审标准的特点首先要看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进，前一轮评审的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。新一轮的评审标准关注点集中在医院系统管理和整体服务水平、科室质量管理的作用、质量监控指标数据的应用、持续质量改进。新一轮的评审标准突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容，例如：坚持公益性、建立服务体系、加强运行管理、加强内部管理、基本用药、应急管理、对口支援、规范化培训等；突出依法执业、规范诊疗，例如：机构、人员、技术、装备准入管理、各专业相关诊疗规范；体现PDCA持续改进、螺旋式上升的管理要求，凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进，凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作，安全质量管理重在从体制、机制、系统面上查找问题；突出质量管理、患者安全，质量管理的章节占2/3以上，患者安全独立成章，鼓励不良事件无责报告；体现以病人为中心、尊重患者权益的理念，例如各种知情同意、投诉管理、患者参与医疗安全等。新一轮评审方法多样化，有追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明察暗访等。新一轮的评审也带给我们新的理念，例如“以病人为中心”“运用管理工具、持续改进”“全面质量管理”“医患共同体”“数字化医院”“科室间、上下环节间，互为服务对象，共同维护，关注满意度”等。等级医院评审（二）二、制订评审实施计划评审实施计划分为五个阶段，分别是组织动员和学习分工阶段、自查梳理和持续整改阶段、自评整改和提交申请阶段、迎评前准备阶段、现场评审阶段。（一）组织动员，学习分工阶段1、院长主导组织动员，成立评审专责单位领导的重视是评审成功的关键，一般院长会与内部取得实施评审的共识后提出评审报备。同时为了有效推动评审工作，院长担任迎评领导小组的第一责任人，指定执行负责人（副院长），并成立评审办公室，提出评审实施计划，明确全院评审工作指挥体系与成员，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题的协调、组织督导等。 评审组织确认后，院长召开全院评审动员大会，陈述评审对医院的重要性，表达评审达标通过的决心，激励全院人员参与荣誉感，知晓评审对医院质量管理的重要，并逐级签订责任状。2、学习参访，明确条款分工印发评审标准细则到各科室，各科室组织参与评审人员，进行解读条文，深入研习，掌握要点。为了加深评审工作的到位，院方可组织人员考察已通过评审的医院，观摩学习经验，也可请相关专家现场指导。藉由请进来、走出去的培训方式，领悟评审工作诸多的要点与注意事项。 评审标准细则分章节条款设置，条文分工时，可以采取章有章头、节有节头、条有条头的方式来分工，例如，院领导级别的根据所负责领域负责相应的章、节，条由科主任负责，款由科主任的得力助手负责。这样逐级分解，款头向条头负责、条头向节头负责、节头向章头负责。由于评审条款是综合性评量，往往关系到多个科室，换句话说，一个科室也较难可以独立完成的。因此，条文分工需要明确每项条款的负责科室（主办方）和协同科室（协办方），其中条文负责的科室主任为第一责任人，全权负责所涉及条款的准备工作；协同科室负责提供条款需要的支撑材料。（二）自查梳理，持续整改阶段1、各科室按照评审标准的要求逐条对照检查，确定预期目标；对不达标的评量项目，认真查找原因，及时改进完善；对科室通过努力仍不能改进和完善的项目，转报职能科室解决，仍解决不了的提报评审办公室解决。2、做好各类培训、学习、考试、抓好知晓率，增强应急能力。3、制订文件管理规范，统一文件命名、书写格式等，尤其是评审标准中对各科室必查的记录本，一定要统一模板。例如：科室质量与安全管理小组工作记录本、医院感染管理记录本、死亡病例记录本、出院病人随访登记本、科务会记录本、非计划再次手术记录本等。（三）自评整改，提交申请阶段1、评审办公室制订自评计划，按照行政、医技、临床、护理四大领域选择院内内审员，组织院内自评。首先是针对条款自评，然后是针对领域自评，最后是针对普遍问题、薄弱环节进行重点突破。院内自评后，可请院外专家进行现场指导，借助第三双眼睛，查出之前没有发现的问题，并进行整改。2、建立“院级-职能科室-业务科室”自评分组分责督导，进行全面查核现场、记录与制度的一致与符合标准要求，并达到预期的评量目标。督导组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制订改进措施、方法实施、效果评价、持续改进。3、评审办公室收集、整理、审阅所有的自评资料，并依照评审申请的规定，整理评审的提交材料，經内部审查后，向卫生行政部门递交评审申请。（四）迎评前准备阶段1、准备评审支撑材料2、确定评审时间、着装整洁、做好接待工作3、培训迎评技巧（五）现场评审阶段评审专家分为综合管理组、医疗组、护理组，检查方法有文档审查、人员访谈、现场抽考、追踪检查法、暗访等。1、文档审查首先要保证文档的真实性、实用性、连贯性，制度、指南、规范、操作常规、预案、记录，死亡病例、高费用病历、危重病人、重大手术等都是评审委员查看的重点。2、人员访谈不止有院领导、科主任，医生也是评审委员喜欢访谈的对象，还有护理部主任、科护士长、护士、清洁工、病人、家属都会被评审委员随机访谈。对科主任及医生，评审委员会想了解科室质量管理情况，重点是科室质量管理组织、制度、质控活动记录、临床路径、单病种质量控制、不良事件报告流程等；对护士长，会问护士长计划、人员情况、排班、绩效、培训等内容；对护士，会问护士分管病人的情况、优质护理情况、培训、职责、制度、预案等内容；对病人，会向病人、家属了解满意度、感受、陪护状况等；对后勤，会向清洁工询问废弃物分类与处理，清洁工具管理等内容。3、评审委员会现场抽考制度、职责、专业理论、操作规程，会给出一个情境，让相关人员实地操作、演练等。4、追踪检查法以查找系统性问题为主。评审委员依据患者就医流程，事前规划检查的路径及重点检查事项。选择的病患倾向急重症手术病患，会覆盖的区域，例如：病区、急诊科、门诊、病房、手术室、检查室、检验科、放射科、药剂科、超声科等。过程也会追踪重点环节，例如：住院病人病历、诊疗过程、病人护理过程、营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育等。三、准备评审资料（一）评审资料的重要性评审资料是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体、各科室各项活动的原始记录、评价医院各项活动等重要组成部分，科学有效的收集、整理、分类、组织医院评审资料对医院等级评审起着提纲挈领的重要作用。（二）评审资料的要求1、真实、准确地反映医院工作的全貌2、全院统一档案盒及标签3、资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰4、科学分类、合理组卷、标题简明、整齐美观，保证资料的完整性和系统性5、评审资料规范化、标准化（1）标题、内容的字体、字号、行间距要标准化，版式采用默认版式，内容标题统一为：一、（一）1、（1），涉及照片存储的，统一新建word文档，选择插入图片的方式，一页4副打印，每副图片下方有针对该图的简短文字说明（2）对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬（3）提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处（4）提供光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明（三）评审资料的建立、收集、整理评审办公室对照标准解读条款，分析每一个条款中的制度、职责、工作流程等，开展各小组交流汇报，统一工作方法，为各职能部门和临床医技科室提供可操作性强的、切实可行的资料清单，分解落实到相关科室，各科室按照下发的清单收集、整理、自查、分析，保证资料完整、真实、规范齐全。四、制订相应的迎评策略（一）职能科室迎评策略1、完善修订制度、规范、流程，要满足大部分条款C项的要求；2、建立大量的监管文件，体现督导检查工作痕迹，定期对检查内容进行评估分析，制订整改措施，达到条款B项的要求；3、落实整改措施，不断督导，持续改进，达到条款A项的要求。（二）职能科室迎评需重点关注内容1、重点工作例如：单病种、临床路径、抗菌药物、围手术期、危急值、投诉、不良事件、病案质量等。2、重点科室例如：急诊科、ICU、药剂科、感染性疾病科、药学部等。3、重点环节例如：急诊绿色通道、急危重症患者、毒麻精药品、核心制度落实、患者安全目标、手卫生、新开展的业务技术等。4、重点疾病例如：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑梗死和脑出血、创伤性颅脑损伤、消化道出血、细菌性肺炎等。5、重点手术例如：甲状腺切除术、半月板摘除术、子宫摘除术、剖宫产术等。（三）临床科室迎评策略1、科主任是迎评工作的重点，须在思想上高度重视，在工作中全力支持。2、科室评审联络员是临床科室迎评准备工作的关键，责任心强、协调能力强、有奉献精神的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一。（四）临床科室迎评需重点关注内容1、了解评审专家最爱关注的临床科室例如：住院病人多的科室、住院时间长的科室、死亡率高的科室、外科科室、麻醉科、手术室、急诊科、ICU、评审专家熟悉的专业的科室等。2、按照等级医院评审细则，建立本科室的评审台账，放在全科室人员均可及的位置，全科室人员均要掌握台账内容。3、各临床科室根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制订本地化的指南和规范并装订成册，要有修订时间和修订会议讨论记录，有修订后指南和规范的相关培训记录。4、病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程的直接体现，也是评审专家追踪检查的首要资料与线索，所以要注意病历书写的质量和规范，且职能部门对病历全覆盖监管。5、有知晓并严格执行制度和流程的记录，有执行手术高风险操作授权、再授权的记录，有做好医患沟通、病情告知、术前谈话的记录。6、临床科室定期自查、职能部门定期监管，积极落实整改，杜绝相同问题重复出现，体现持续改进有成效。（四）面对评审专家提问的技巧1、要保持自信、镇静、友善的态度，保持微笑。2、只回答被问到的问题，并只说知道的，尽量避免含糊之词，不提供额外的信息，尤其不是100%确定时，避免评审专家询问更多的问题。3、在回答问题前要谨慎思考，如果不清楚评审专家提出的问题可请评审专家再解说一遍，如果不知道答案，不要直接说“不知道”，要说“我去查一下再回复您”。4、可以利用笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确说出查阅相关资料的位置和方法。5、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。6、面对评审专家的提问要有正面的态度，认为评审专家是来帮助我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。7、科主任在非必要时不要抢先回答问题，因为评审专家想看的是员工是怎样的，制度有无层层落实。某省等级医院评审院感组专家提问及查看内容汇总院感问题1查看微生物室布局2生物安全柜的管理:是否有专人管理，提问生物安全柜操作流程3查看菌种的保存地点，询问保存哪些菌种4查看保留菌株的取用登记记录，提问菌株打碎后的处理5提问多重耐药菌的预警机制6查看耐药趋势分析记录7提问MRSA检出率，MRSA的判定标准8提问如何配置环境卫生学监测所需的试剂，摆放位置9紧急洗眼，喷淋装置的使用，现场演示10查看危险化学品的存放11废水废液的管理，提问污染地面时候的处理12查看检验科台账：（1）应急预案（2）标本洒落后的处理制度（3）应急演练脚本（4）消防安全方面的台账13查看消防器材，演示灭火器的使用，提问发生火灾后的处理，逃生通道，火警电话14询问护工阿姨，清洁流程，有血液等污染物污染地面后的处理，现场查看洁具15查看医疗废物登记本16查看抽血大厅，提问护士职业暴露后的处理血液净化中心1查看建筑布局，机器分布，急诊机的设置，阳性间通道2提问机器消毒频次，消毒液成分3提问机器消毒模式，消耗周期4查看透析机历史消毒记录5查看水处理间6询问血液净化中心专职工程师每天水处理间需要做的事7现场演示如何测余氯，硬度8查看水处理机及透析机生产企业三证9查看医务人员名单10查看工程师维修记录，本院工程师维修记录11查看血透病人网络上报系统12查看透析病人的病历13查看透析液的监测14提问护士透析液采样位置及步骤，采样过程中发生职业暴露（溅到眼睛里）如何处理，如果患者是乙肝病人，发生职业暴露，如何处理15查看质控台账（院感，护理，医疗）16提问停电，停水后的处理17查看抢救器材，现场让医生演示除颤仪的使用感染性疾病科1查看肠道门诊布局2查看消毒用品3询问肠道病人粪便的消毒4查看发热门诊医生排班表5提问医生接诊流程，防护用品的使用6提问护士防护用品摆放位置7查看抢救车药品的过期登记8查看处置室9查看医疗废物登记本10查看消毒记录登记本ICU1提问多重耐药菌病人如何查看历史记录2医务人员名单打印一份，带走3提问医生前5位的多重耐药菌4提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施5提问医生预防VAP的措施6提问胸外科病人H2受体抑制剂的应用指征7提问护士如何进行声门下吸引，并要求现场演示8提问护士口腔护理频次9查看口腔护理所用的产品10查看一患者深静脉护理情况，提问医生、护士预防导管相关性血流感染的措施11询问三管评估由谁做，如何操作12提问血培养如何送检13询问导尿管如何更换，集尿道袋如何更换14查看多重耐药菌病人，提问护士消毒隔离措施，询问是何种细菌感染15查看院感质量反馈表16提问三管发生率17查看职业暴露登记表18质量反馈表的分析19提问生活护工给病人护理顺序，洁具专业情况，现场演示如何给病人翻身20提问保洁护工保洁流程21查看纤维支气管镜22查看污洗间23查看治疗室，提问呼吸机管路的消毒及更换周期，查胸腔穿刺包新生儿科1提问回风口滤网的清洗2询问三个病房收治病人的情况3口腔护理频次，使用的产品，使用苏打水漱口的目的4查看配奶间，清洗间5查看呼吸机6提问护工职业暴露的处理，模拟清洗暖箱步骤7查看医疗废物登记本8查看院感台账9查看护理，医务处质量反馈院感科查医疗用品三证、感染科台账