EASL 2012乙肝指南中文翻译版.pdf

旦匾逋复疸堂笾鎏疸堂茎查 Q 塑堡 旦筮堑鲞箜 塑 塑 垦也堕鲤塑她型垡i 垒坠鲤婪型立塑 垒 坠 E A S L 慢性乙型肝炎临床管理指南 E A S Lc u n i c a lp r 躯t i c eg I 矗d e U m sm a 瑚g 哪e n t0 fc h m I l i ch e p a 6 t i sB E u m p e a nA s s o c i a t i o n 蠡 rt I l eS t u d y0 ft 1 1 e v e 张学武李旭译 本指南的目的是对优化慢性乙型肝炎 c H B 管理的推荐 意见进行更新 指南由临床实践指南专家组制定 并经欧洲 肝病学会管理委员会批准 这些指南中的证据和推荐意见 根据a H D E 系统进行分级 因此推荐意见的力度反映了基 础证据的质量 指南中的证据质量分为3 个等级水平 高 A 中 B 低 C G R A D E 系统对推荐意见提供了2 级分 类 强 1 和弱 2 见表1 越是高质量的证据 推荐意见越 强 变异系数和参数选择越大 本指南不涉及预防和疫苗接种 一 流行病学和公共卫生负担 目前 全球约占l 3 的人群存在既往或现症H B v 感染 慢性感染者有3 5 亿人 慢性乙型肝炎 c H B 可以表现为 H B e A g 阳性或H B e A g 阴性 H B e A g 阳性C H B 系野株型H B V 感染所致 典型表现在H B V 慢性感染的早期 H B 如阴性 c H B 主要由自然发生H B V 前C c 基因启动子核苷酸变异的 病毒复制所致 多表现为H B V 慢性感染的后期 在以往1 0 年内 随着H B v 感染的人口老化 H B e A g 阴性C H B 的流行率 明显增高 而且在许多地区包括欧洲 已成为c H B 的主要类型 c H B 的发病率 病死率与持续的病毒复制并向肝硬化和 肝癌的进展有关 c H B 后肝硬化的5 年累计发生率在8 2 0 不等 肝功能失代偿的5 年累计发生率大约是2 0 而 代偿期肝硬化患者的5 年生存率大约是8 0 8 6 失代偿 期肝硬化患者预后较差 5 年生存率仅有1 4 3 5 c H B 患者中H B v 相关性H c C 的年发病率较高 肝硬化一旦诊断 H C C 的年发病率可以高达2 一5 然而 H B v 相关的H C C 发生率存在地域差异 且与基础的肝病阶段相关 二 自然史 c H B 自然史可被概括地分为5 个阶段 但这并非是必然 连续的阶段 1 免疫耐受期 特征是H B e A g 阳性 H B V 高水平复制 表现为血清H B V D O I l O 3 7 6 0 c r m j i s s n 1 6 7 3 4 1 4 9 2 0 0 9 0 4 0 0 1 译者单位 2 3 6 5 0 0 安徽省界首县人民医院感染科 张学武 2 3 0 0 2 2 安徽医科大学第一附属医院感染病科 李旭 通信译者 李旭 E m a i l a y l i X E l y a h o o c o m 衄 原文见 JH e p a l o l 2 0 0 9 5 0 2 2 2 7 2 4 2 2 1 7 指南 D N A 高水平 转氨酶正常或低水平 轻微或没有肝脏坏死炎 症以及没有或仅有缓慢的肝纤维化 在此阶段 H B e 舨自发 阴转的概率较小 在围生期或生命早期感染的个体 此期较 常见且时间更长一些 此期由于病毒水平较高 患者具有高 传染性 2 免疫活动期 特征是H B e A g 阳性 低水平病毒复制 表现为血清H B v D N A 低水平 转氨酶水平升高或波动 中重度的肝脏坏死炎 症活动以及与前期对比更为快速进展的肝纤维化 此期可以 持续数周到数年 另外 此期H B 出自发性阴转率增高 此期 可发生于免疫耐受期之后的数年 多在被感染的个体迸人成 年期后发生 3 非活动的H B v 携带状态 发生于H B e 舷向抗 H B e 之后 其特征为血清H B VD N A 水平极低或检测不到 转氨酶正常 作为对免疫控制的结果 这种状态标志着良好的远期结果 绝大部分患者发生肝硬 化 H c c 的风险均较低 在持续数年的H B VD N A 检测不到 的情况下 可以出现自发的H B s 妇阴转或出现抗 邢s 血清学 转化 其发生率为1 3 4 H B e A g 阴性C H B 发生于免疫活动期的H B e 舨向抗 H B e 血清学转化之后 代表c H B 自然史的后期 其特征是表现为周期性的再活动 H B vD N A 和转氨酶水平波动和肝炎活动 此类患者H B e A g 阴性 在前c c 区启动子区域的核苷酸置换而导致H B v 变 异 不能表达或仅表达低水平的H B e A g H B e A g 阴性的C H B 发生病情长久的自发缓解的概率较低 对真正的非活动 H B v 携带者与H B e A g 阴性的c 耶处于自发缓解期的患者进 行鉴别非常重要 但有时也很困难 前类患者预后良好 发生 并发症的风险低 而后者有活动性肝病 进展为进展期的肝 纤维化 肝硬化及其相关的并发症 如失代偿期肝硬化和 H c c 的风险较高 对患者进行详细的评估是十分必要的 每 3 个月检查一次A L T 和H B VD N A 水平 至少随访1 年 可以 观察活动期H B e 舷阴性的c H B 活动波动性 5 H B s A g 消失后的H B s A g 阴性期 肝脏内可以检测到H B vD N A 提示低水平的H B v 复制 持续存在 一般情况下 当血清中可检测到抗 H B c 伴或不伴 抗一舳s 时 血清中H B vD N A 则检测不到 H B A g 的消失与 预后的改善及发生肝硬化 肝功能失代偿及H c C 的风险降低 万方数据 2 1 8 有关 潜在H B V 感染 肝内检测到低水平的瑚 D N A 血中 耶VD N A 2 0 0 肼I I l L 的临床意义尚不清楚 免疫抑制可以 导致此类患者的再活动 表1 证据和推荐意见的分级 采用G R A D E 系统 三 指南 1 肝病治疗前的评估 1 肝病严重程度的评估 包括转氨酶A s r 和A L T y 谷 氨酰转肽酶 G G T 碱性磷酸酶 姗 凝血酶原时间及血清 胆红素 血细胞计数和肝脏超声 A 1 通常情况下A L T 水平 高于A s r 但当疾病进展到肝硬化时 此比值可能倒置 一旦 发展到肝硬化 其特征是 血清白蛋白浓度进行性下降 凝血 酶原时间延长并常伴有血小板的减少 2 H B VD N A 水平的测定 对诊断 治疗及其后患者的检 测都是非常必要的 A 1 由于实时定量P C R 方法的敏感性 特异性 准确性及较宽的动态范围 推荐用于患者的随访 A 1 w H 0 已确定H B VD N A 浓度规范化表达的国际标准 为了可比性 血清衄VD 蛆水平的表示以n J T 止为宜 A 1 3 引起慢性肝病的其他原因 应该进行系统的排查 包 括与m w H 和 或H 的合并感染 合并疾病包括酒精 性 自身免疫性 代谢性肝病所致的肝脂肪变性或脂肪肝也 应予以评估 A 1 4 肝脏或组织检查 推荐对单项A L T 升高或H B VD N A 高于2 0 0 0I U t 铂L 或两者均升高的患者进行肝脏或组织检查 以确定坏死炎症和肝纤维化程度 因为这有助于决定开始治 疗的时间 A 1 活组织检查也有助于对肝病的其他原因如 脂肪肝或脂肪型肝炎的排查 对于具有纤维化临床证据的 患者 或具有治疗指征无须考虑炎症活动度或纤维化分期的 患者 通常不需要进行肝穿 A 1 目前 非侵入性检查方法 包括血清标志物和瞬时弹性图对肝纤维化的评估 是 个补 充或者可以替代肝活检的方法 2 治疗的目标 乙型肝炎的治疗目标是改善生活质量 预防向肝硬化 失代偿肝硬化 终末期肝病 原发性肝癌以及死亡的发生 从 而达到提高生存率的目的 通过持续的抑制病毒 这个目标 是可以达到的 随之相伴的是慢性肝炎的组织活动的减轻 肝硬化风险降低 无肝硬化或至少在有肝硬化的患者中发生 肝癌的机率减少 B 1 然而 由于被感染肝细胞核内o o c D N A 的持续存在 H B v 感染不能被完全清除 3 治疗终点 治疗须将哪VD N A 降到尽可能低的水平 理想的是降 到实时P c R 检测线 1 0 1 5m l L 之下 进而达到生化学恢 复 组织学改善 防止并发症的发生 硎 a 或核苷类似物 N U c s 治疗使咖vD N A 降低到一定的水平往往与病情的缓 解有关 为降低N u C 8 的耐药风险 有必要持续将H B VD N A 抑制到检测水平以下 这同时也提高了邱e A g 阳性c 邶患者 H B e A g 血清学转换的机率以及在H B e A g 阳性或阴性的c m 患者的衄 A g 中 远期阴转的可能性 衄VD N A 的检测尽可 能使用最敏感的方法 1 对H B e A g 阳性和H B e A g 阴1 f 的c H B 患者 理想的治 疗终点是持续的H B s A g 阴转或向抗 H B s 血清学转化 这与 C H B 的活动完全彻底的缓解和远期预后的改善密切相关 2 对H B e 舨阳性的c 邶患者 持久的H B e 血清学转换 是一个满意的治疗终点 因为这种转化与远期预后的改善有 关 A 1 3 对不能获得H B e 血清学转换的H B e 如阳性的C 邢 以及H B e A g 阴性的c H B 患者 在核苷类药物治疗期间 或在 唧q 治疗后保持持续H B vD N A 水平检测不到是比较理想的 治疗终点 A 1 4 应答的定义 两类不同的药物可用于C H B 的治疗 I F l 坼a 和N U C s 对 抗病毒治疗应答反应的定义因治疗的不同而异 1 巧N a 治疗 原发不应答 定义为经过3 个月的治疗 耶 rD N A 从基 线水平下降小于1 蛔1 0I U m L 病毒学应答 定义为治疗2 4 周 w 肿i A 水平降低到 2 0 0 0I U l L 以下 血清学应答 定义为在哪e A g 阳性的C 咖患者出现 扣B e 妇血清学转换 2 N U C s 治疗 原发无应答 定义为经过3 个月的治疗 H B v D N A 从基 线水平下降小于l 崦l on J I I l L 病毒学应答 定义为治疗4 8 周舳VD N A 下降到用实 时P c R 法测不到水平 部分病毒学应答 定义为册VD N A 下降超过 1 l oI U m L 但用实时P c R 法仍能测得到 部分病毒学应 答评估时间对于中等强度抗H B v 药物或低耐药屏障药物 拉 米夫定和替比夫定 应该是2 4 周 对于强效抗病毒作用的药 物 高耐药基因屏障药物或耐药发生较晚的药物 恩替卡韦 阿德福韦酯及替诺福韦 应该是镐周 病毒学突破 定义为治疗过程中H B vD N A 从最低水平 升高超过l1 0 鼬 n 1 L 通常发生于以A L T 水平升高为特征 的生化学突破 N U C s 治疗过程中病毒学突破的主要原因是 对治疗的依从性差以及选择性的咖v 耐药变异的发生 A 1 H B V 对N U c s 抵抗性的特征是H B v 选择性变异 氨基 酸替换而降低了H B v 对服用的N U C s 敏感性 耐药性的发生 可以导致原发治疗失败或在治疗过程中发生病毒学突破 万方数据 5 当前治疗的结果 目前已有7 种药物可以用于c 鄱的治疗 包括普通巧N 盹D 巧N 以及N U c s 用于治疗c 珊的N U c s 可以分为三类 L 核苷类 拉米夫定 替比夫定和恩曲他滨 脱氧鸟苷类似物 恩替卡韦 以及无环核苷磷酸盐化合物 阿德福韦和替诺福 韦 欧洲已批准拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫 定及替诺福韦用于c 椰的治疗 替诺福韦和恩曲他滨的复合 制剂已被批准用于 v 感染的治疗 这些药物的疗效已通过1 年 替比夫定是2 年 的随机对 照试验进行评估 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫 定及替诺福韦亚组患者长期疗效 5 年 已有结果 1 在懒阳性c H B 患者中 1 年的病毒学应答率 哪vD N A 测不到 在既D 蜊 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替 卡韦 替比夫定及替诺福韦治疗中分别为2 5 3 6 4 0 2 l 6 7 6 0 和7 4 H B e A g 血清转换率在普通册q 和 睇 矾治疗大约是3 0 而核苷类药物治疗者大约是2 0 H B 出血清转换率随N U C s 治疗的延长而提高 但会受到耐 药发生的影响 B 1 治疗1 年时H B 咄阴转率P 唔I F N 为 3 一4 拉米夫定1 阿德福韦酯0 恩替卡韦2 替比 夫定0 替诺福韦3 2 在H B e 舷阴性的C 珊患者中 1 年的病毒学应答率 在P E G 玎附 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定及替 诺福韦治疗中分别为6 7 7 2 5 1 9 0 鼯 和9 l 治 疗1 年时邯如阴转率B e g I F N 为3 拉米夫定 阿德福韦 酯 恩替卡韦 替比夫定或替诺福韦均为O 6 治疗的适应证 对H 鼬培阳性或阴性的c 珊 治疗的适应证一样 主要 基于以下3 个指标 血清阿 D N A 的水平 血清转氨酶的水平 组织学的分级与分期 治疗适应证 当患者的H B VD N A 水平超过2 0 0 0I U I 正 即大约1 00 0 0 拷贝 l l l L 和 或血清札T 水平超过正常上限 U 烈 以及肝脏活组织检查 或者在H B v 感染者中被证实 的非侵入性指标 显示中 重度炎症坏死活动和 或用标准评 分系统 例如 泓 评分活动A 2 或纤维化砣 至少是证 实的肝纤维化 A 1 治疗适应证还应考虑患者的年龄 健康 状况以及在各自国家抗病毒药物的可获得性 下述患者还需要考虑 免疫耐受期患者 大多数患者年龄在3 0 岁以下 持续 正常的札T 水平和高H B VD N A 水平 通常超过1 0 7m I l l L 没有任何可查觉的肝病和肝癌或肝硬化的家族史 这样的患 者不需要立即肝活组织学检查或治疗 但需追踪随访 B 1 轻型的o m 患者 患者札T 轻度升高 2 u 和轻度 的组织学损害 唧V 珉评分小于A 2 F 2 此类患者不需要 治疗 但需随访观察 B 1 代偿期肝硬化咖VD N A 阳性患者应考虑治疗 即使 A L T 水平正常和 或邢V 聊峨在 0 0 肼I n 1 00 0 0 拷贝 I n L 以下 B 1 失代偿期肝硬化患者需要立即进行抗病毒治疗 此类 患者特别需要快速强效的病毒抑制及有效的预防耐药 病 毒复制的控制可以获得显著的临床改善 但对于极晚期的肝 2 1 9 病患者并不能获益 而应该考虑肝移植 A 1 7 应答的预测 现有的抗病毒治疗预测因素在不同的药物有不同的时 间点 1 1 斗a 治疗 哪e 舨血清学转换的治疗前的预测因子是低病毒载量 瑚 D N A 3 U I N 以及肝组织活检高活动性评分 至少A 2 B 2 治疗1 2 周时咖VD N A 下降低于2 00 0 0I U n l L H B e A g 阳性Q B 患者有5 0 的机会出现抗 H B e 血清学转换 H B e A g 阴性c H B 患者有5 0 的机会发生持续应答 治疗过程中 治疗2 4 周时咖e A g 下降可以预测唧e 血 清学转换 B 2 H 瞰g 定量对预测病毒学应答和哪 A g 阴转的作用尚 有待于进一步的研究证实 珊v 基因型A B 比C 和D 型对瑾N a 的应答更好一 些 但基因型对个体的预测价值较差 基因型不能单独作为 排除治疗选择的依据 B 2 2 N U C s 治疗 治疗前H I k 舷血清学转换的预测因子包括低病毒载 量 H B VD N A 3 U L N 以及肝组织活检高活动性评分 至少A 2 拉米夫定 阿德福韦酯 或替比夫定治疗过程中 2 4 周 或钙周时病毒学应答 实时P c R 测不到H B VD N A 的水平 与 较低的耐药发生率相关 也就是可以获得更好的病毒性持续 应答的机会以及H B e A g 阳性患者的H B e 血清学转换 B 1 H B v 基因型不影响核苷类药物的应答反应 8 治疗的策略 I F l v a 普通I F N 或P 培I F N 理论上的优势是没有耐药 且具有免疫介导H B V 感染的控制作用 进而有机会在停止治 疗后获得持续的病毒学应答和H B vD N A 持续测不到的患者 的髓出阴转 副作用多见和皮下注射是 N a 治疗的主要 缺点 瑾N 吨的禁忌证是乙型肝炎相关的失代偿期肝硬化或 自身免疫性疾病及未控制的严重抑郁或精神病患者 A 1 恩替卡韦和替诺福韦是强效 抑制剂 具有较高的耐 药基因屏障 因此可以将它们作为单药治疗的一线用药 A 1 长程治疗中如出现较高的耐药率将会降低恩替卡韦 和替诺福韦单药治疗的作用 阿德福韦疗效差于替诺福韦 耐药发生率高 价格更昂 贵 A 1 替比夫定是较强的H B v 抑制剂 但因其耐药基因屏 障低 在基线高水平病毒复制的患者或治疗烈周H B VD N A 不转阴的患者中具有高的耐药发生率 A 1 拉米夫定是一 个价廉的制剂 但单药治疗耐药率很高 A 1 m e A g 阳性或阴性的c H B 患者有两种不同的治疗策略 使用长效I f N 或N U C s 的有限疗程治疗和核苷类药物的长疗 程治疗 1 使用P b 平I F l u a 或M J c s 的有限疗程治疗 这一策略目 的在停止治疗后取得持续的病毒学应答 A 1 使用P 唔州吨的有限疗程治疗 铝周治疗P e g N a 主要用于有最好的H B e A g 血清学转换机会的H B e A g 阳性患 者 也推荐用于在停止治疗之后获到最好的维持应答的 邢以g 阴性患者 这两类患者均有基线高水平A L T 3 u L N 万方数据 2 2 0 垦隧速筮瘗堂篮垫瘟堂盘查幽生 旦箜堑鲞筮 塑衄 曼运蜊 逝堕 地2 塑 堑 垒 和基线m D N A 小于2 l 驴m l 乩 大约1 妒拷贝 r 也 或 6 3k 瞎J o I U m L P 许删吨和拉米夫定联合治疗时有病毒学 应答率 但没有发现更高的持续的病毒学应答率 P 唔I F N 口 与其他核苷类药物联合治疗的有效性和安全性因信息有限 目前尚未推荐这种联合治疗 在H B e 蟾阳性患者用N U C s 治疗在有限疗程中可以取 得瑚k A g 血清学转换 在基线高水平A I J T 3 U I A 和唧V D N A 小于2xl 伊 m L 大约1 0 7 拷贝 I n L 或6 31 0 9 m n 正 的患者中 哪e 舷血清学转换是很常见的 A 1 尝试有限疗 程治疗时应该选用强效和高基因屏障药物以快速将病毒水 平降至检测水平之下 并避免因邶V 耐药而导致的病毒反跳 A 1 替比夫定应该用于具有较好应答预测因素的患者 基 线珊vD N A 2 l 驴I I J m L 即大约1 0 7 拷贝 I I I L 或6 3 蛔o f m I 以确保治疗2 4 周时瑚VD N A 抑制达到实时P c R 方 法检测线以下 一旦获得H B e A g 血清学转换 N U C s 治疗应 继续进行6 一1 2 个月 以便使印 的患者获得持久的应答率 治疗结束后抗 H B e 持续阳性 2 N U C s 长疗程治疗 适用于停止治疗后不能获得持久 病毒学应答并需要进一步治疗的患者 即不能获得H B e A g 血 清学转换的H B e A g 阳性患者和H B e A g 阴性患者 这一策略 也推荐用于肝硬化的患者 不管其H B e A g 状态或治疗中是否 发生H B e 血清学转换 A 1 单药治疗的一线选择应该选用抗病毒作用强 低耐药的 药物 例如替诺福韦或恩替卡韦 A 1 无论用药与否 能保 持瑚vD N A 抑制到检测线以下是理想的 B 1 恩替卡韦和 替诺福韦的远期 例如5 一l O 年后 疗效 安全性和耐受性尚 不清楚 接受恩替卡韦或替诺福韦治疗的初治患者 一开始 采用联合治疗有益处尚没有数据证实 c 1 治疗性试验正在 进行中 对出现耐药可能性大的患者 基线 D N A 水平 高 或因基础疾病 肝硬化 存在一旦耐药将可能危及生命的 患者 推荐一开始就联合治疗以防止潜在的耐药发生 可考 虑采用替诺福韦 拉米夫定或替诺福韦 恩曲他滨的复合 片剂用于这些患者的初始治疗 c 1 9 治疗失败 鉴别原发无应答 治疗1 2 周冈wD N A 下降小于1 l 0 9 1 0 部分病毒学应答 继续治疗过程中实时P c R 法仍可以检测到 H B vD N A 和因抗病毒药物耐药导致的病毒学突破是十分重 要的 1 原发无应答 与其他N U c s 相比 阿德福韦治疗产生 原发不应答的概率更大 大约l O 一2 0 拉米夫定 替比 夫定 恩替卡韦和替诺福韦治疗产生原发性不应答的概率较 小 对原发不应答的患者 检查其依从性很重要 对依从性 好的原发不应答患者 识别出可能的H B V 耐药变异能够制定 出合理的补救策略 即及早换用更强效的药物 从而能够有 效地对抗耐药病毒变异株 2 部分病毒学应答 现有的所有N U Q 都可能会产生部 分病毒学应答 对于服用拉米夫定 阿德福韦或替比夫定2 4 周时发生部分病毒学应答的患者 有两种策略 改用更强效 的药物 恩替卡韦或替诺福韦 或加用更强效的无交叉耐药 的药物 替诺福韦加拉米夫定或加替比夫定 或恩替卡韦加 阿德福韦 对于服用恩替卡韦或替诺福韦4 8 周发生部分病 毒应答的患者 为预防长期用药过程中发生病毒耐药 须加 用其他药物 3 病毒学突破 依从性好的患者发生病毒学突破与病 毒耐药相关 通过监测H B vD N A 水平 能在发生临床突破 A L T 升高 前尽早识别出病毒耐药 耐药也与治疗前应用过 N U c B 如拉米夫定 阿德福韦 替比夫定 恩曲他滨 或初次治 疗的患者基线m D N A 水平高 治疗期间H B VD N A 下降缓 慢及部分病毒学应答密切相关 尽早识别耐药变异类型有 助于调整治疗策略 表2 最常见的 耐药变异的交叉耐药资料 左栏显示的是氨基酸替换资料 每种药物的敏感性水平 S 敏 感 l 中等 敏感性降低 R 耐药 表2 显示最常见的珊V 耐药变异的交叉耐药资料 一 些长期联合用药的安全性尚不明确 一旦耐药 应启动合适 的补救疗法 应用抗病毒作用最强的药物 加用无交叉耐药 的第二种药物是惟一有效的策略 对拉米夫定耐药 加用替诺福韦 如果没有替诺福韦 加用阿德福韦 B 1 对阿德福韦耐药 如果可能的话建议换用替诺福韦 或 加用没有交叉耐药的第二种药物 如果存在N 2 3 6 T 置换 加 用拉米夫定 恩替卡韦或替比夫定 或者换用替诺福韦加恩 西他滨的混合片剂 C 1 如果存在A 1 8 l T V 置换 加恩替卡 韦 替诺福韦 恩替卡韦联用的安全性尚不清楚 或改用替诺 福韦加恩曲他滨 B 1 对替比夫定耐药 加用替诺福韦 如果没有替诺福韦 加用阿德福韦 这种联合治疗的长期安全性也不清楚 C 1 对恩替卡韦耐药 加用替诺福韦 这种联合治疗的安全 性尚不清楚 C 1 对替诺福韦耐药 目前尚没有病毒对替诺福韦耐药的 资料 推荐在专业实验室作基因型和表型研究以确定交叉 耐药特征 可加用恩替卡韦 替比夫定 拉米夫定或恩曲他 滨 这种联合治疗的安全性尚不清楚 B 1 l O 监测治疗和终止治疗 1 P E G I F N a 的有限期治疗 接受P E D 删 a 治疗的患 者 应每月监测全血细胞计数和血清脚水平 1 2 周和2 4 万方数据 垦隧煎盈瘟堂篮塑痘堂盘查垫堕生g 旦蔓堑鲞筮 塑坦 鱼垡墅趔 避堕 妞婴 坠 堑 璺 周时评估血清H B vD N A 水平以验证初始应答 对于H B e A g 阳性患者 需监测治疗2 4 周 镐周和治疗 后2 4 周时H B e 触和抗 H B e H B e A g 血清转换合并血清A L T 正常和血清 D N A 低于2 0 0 0I U m L 大约1 00 0 0 拷贝 m L 即3 3l 啮 吖I I l L 是最想得到的转归 A 1 随访期间采用实 时P c R 法检测不到血清邮vD N A 是最理想的转归 因为其 与H B 鲰消失的概率密切相关 采用P E B 婀V 或N U c s 治疗 的H B e 缸阳性患者 如果发生邸e A g 血清转换 需要接受长 期随访 因为有发生H B e A g 血清转换逆转或转为 m e A g 阴性 c H B 的可能 如果H B V 矾 检测不到 在发生咖e A g 血清 转换后6 个月须监测 m A g 哪s A g 定量分析仍然只是一种 研究工具 一旦出现原发无应答 即1 2 周时邶V 删A 较基 线下降不到l1 0 罾吣 应停止 N 治疗 换用一种N u c s B 1 对于H B e A g 阴性患者 在4 8 周治疗期间同样需要监测 药物的安全性和有效性 出现病毒学应答 哪VD N A 2 0 0 0 肼I l l L 或 3 3 l 咱oI U n l L 应接受强效 耐药屏障高的抗病毒药物 如恩 替卡韦或替诺福韦 在重新开始暴露性操作前将咖 rD N A 降至检测不到理想水平或至少低于2 0 0 0I U m L B 1 这种 策略长期的安全性 有数性 并发症以及在不同国家的经济 学意义尚不清楚 7 妊娠女性 拉米夫定 阿德福韦和恩替卡韦被美国 F D A 列为妊娠用药c 类 替比夫定和替诺福韦为B 类 这些 分类是基于药物致畸危险的临床前的评估 有大量的唧 阳性妊娠女性服用替诺福韦和 或 拉米夫定或恩曲他滨的 安全性数据 最近有报告表明 H B 8 A g 阳性并病毒水平高的 妊娠妇女在妊娠后期3 个月 采用拉米夫定联合册I g 和乙肝 疫苗被动和主动免疫 可降低官内和围生期H B v 的传播 也 可考虑应用替诺福韦或替诺福韦加恩曲他滨混合片剂或恩 替卡韦 这些方案的安全性须进一步证实 舵 H B V 感染 妇女分娩后须密切监测 因为其可能出现C 船病情恶化 8 免疫抑制疗法或化疗前的优先疗法 瑚 阳性患者 接受化疗或免疫抑制疗法时 耶v 再活动危险性很高 尤其 单用利妥昔单抗或合用激素时 所有准备接受化疗和免疫 抑制治疗的患者 在开始治疗前应筛选H B s A g