借鉴胰腺炎PPT课件.pptVIP

胰腺炎 Pancreatitis 胰腺的大体解剖及生理 胰腺是人体第二大消化腺 位于胃的后方 在第1 2腰椎的前方横贴于腹后壁 其位置较深 解剖图 外分泌分泌物为胰液 由腺泡细胞和导管产生 碱性 750 1500ml d 主要成分为水 碳酸氢盐和消化酶 消化酶为胰淀粉酶 胰脂肪酶 胰蛋白酶等内分泌胰岛B细胞 胰岛素胰岛A细胞 胰高糖素胰岛D细胞 生长抑素胰岛G细胞 促胃液素 急性胰腺炎Acutepancreatitis AP 概念 胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产生的急性化学性炎症 可使胰腺发生出血 坏死 且炎症迅速扩大 产生全身性炎症反应综合征 SIRS 甚至多脏器病理生理紊乱 Acutepancreatitis AP 概述 病因和发病机理一 胆道疾病 30 75 胆道感染胆石症 胆道微结石 胆道蛔虫共同通道学说commonchanneltheory 1 壶腹部狭窄或 和 Oddi括约肌痉挛 2 Oddi括约肌松弛 3 通过胆胰间淋巴管交通支扩散 胆管下端结石压迫 阻塞胰管 胰液排泄不畅 LerchMetal Gastroenterology1993 胆管结石压迫 胰液排泄不畅 二 胰管阻塞pancreaticductobstruction p kri tikd kt b str k n 胰液分泌 胰管内压 胰腺泡破裂 胰液 消化酶渗入间质 急性胰腺炎 胰腺分离 主胰管和副胰管分流 引流不畅可引起急性胰腺炎 三 大量饮酒和暴饮暴食 30 1 胰腺外分泌 Oddi括约肌痉挛 2 胰液蛋白沉淀 蛋白栓子形成 3 食糜 乳头水肿 Oddi括约肌痉挛 胰液大量分泌 四 其他1 手术和创伤腹腔手术 腹部钝挫伤 ERCP引起明显胰腺炎的约占3 2 内分泌和代谢障碍高甘油三酯血症 11 3mmol L 微循环障碍 脂肪酸损伤高钙血症 甲状旁腺肿瘤 维生素D过多 胰管钙化 胰酶提前活化3 感染急性流行性腮腺炎 甲流 肺炎衣原体感染 传单 柯萨奇病毒感染4 药物噻嗪类利尿剂 硫唑嘌呤 糖皮质激素 磺胺类服药最初2个月 与剂量不相关5 原因不明 AP发生的三步曲 1 胰酶被激活进入胰腺间质 2 引起胰腺水肿 炎症 3 胰酶进入血液循环 引起多器官功能衰竭 急性胰腺炎发病机理 病理分型一 水肿型 间质型 大体 胰腺肿大 周围有少量的脂肪坏死 镜下 间质水肿 充血和炎细胞浸润 点状脂肪坏死 血管变化不明显 特点 充血水肿 二 出血坏死型大体 胰腺红褐色或灰褐色 可见灰白色或黄白色坏死斑块 镜下 凝固性坏死 炎性细胞浸润 特点 坏死出血 大体变化 胰腺间质性炎症 胰腺组织坏死 镜下改变 临床表现 一 症状1 腹痛 95 主要表现 首发症状 饮酒或饱餐后发生 平卧位加重 弯腰抱膝位减轻 持续性腹痛 可向腰背部放射 阵发性加剧 中上腹或全腹 3 5天 2 腹胀因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3 恶心 呕吐特点 呕吐胃内容物 胆汁 呕吐后腹痛无缓解呕吐的程度与疾病的严重度一致 4 发热一般38度左右 SAP伴感染 高热 5 黄疸 约25 6 器官功能障碍的表现 低血压或休克 呼吸急促 少尿 消化道出血 手足抽搐 7 水电解质及酸碱平衡紊乱 脱水 代碱 代酸 钾 镁 钙 钠 二 体征轻型 MAP 仅有上腹压痛重症 SAP 可有 视 Grey Turner征 肋腹部皮肤暗灰蓝色Gullen征 脐周皮肤青紫黄疸 胆总管阻塞 肝脏损伤手足抽搐 低血钙 Cullen征 Grey Turner征 触 上腹压痛 急性腹膜炎体征 腹膜炎体征压痛 反跳痛 腹肌紧张上腹部触及肿块 胰腺脓肿 假性囊肿 叩 高度鼓音 移动性浊音阳性听 肠鸣音减少 消失 实验室和其他检查一 白细胞计数 WBC 二 淀粉酶测定 Amy 血清Amy 6 12h 48h 持续3 5d尿Amy 12 14h 持续1 2w胰源性胸腹水中Amy 注意 1 Amy高低不一定反应病情轻重 2 急腹症 消化性溃疡穿孔 胆石症 胆囊炎 肠梗阻等可有血清Amy 不 正常值2倍 3 Amy同工酶检测 胰型Amy 三 血清脂肪酶测定lipase l a ipeis 24 72h 持续7 10d四 生化检查1 血糖 胰岛素 胰高血糖素 2 转氨酶 高胆红素血症3 血钙 4 血氧 5 C反应蛋白 判断预后 250mg L重症 五 X线腹部平片排除其他急腹症 发现肠麻痹 六 腹部B超与CT检查超声 可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病 常受胃肠道积气的干扰 CT 诊断急性胰腺炎的标准影象学方法 可判断疾病程度 增强CT有助于确定胰腺坏死程度 一周左右进行 正常胰腺CT平扫 胰腺体 尾部 胆囊 肝右叶 脾 肠管 下腔静脉 膈脚 腹主动脉 轻型胰腺炎 胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张 正常胰腺 增强扫描见胰管呈细条状透亮带 居胰腺正中偏前 形态规则 边缘锐利 粗细均匀 CT检查 重症胰腺炎 胰尾大片状坏死 增强后未显影 体部前后方均见小片状低密度坏死区 箭头 胰周有大量积液部囊肿 重症胰腺炎 体积增大 边缘模糊不规则 增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区 箭头 CT检查 重症胰腺炎伴胰尾部囊肿 慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿 CT检查 一 诊断轻型 mild 重症 severe 1 临床上表现为急性 持续性腹痛2 血淀粉酶活性 正常值上限3倍3 影像学提示胰腺有 无形态改变4 排除其它疾病者 诊断与鉴别诊断 重症判断 1 全腹剧痛及腹膜刺激征阳性2 血钙降至2mmol L以下3 高淀粉酶活性的腹水4 WBC 18 109 L 血尿素氮 14 3mmol L 血糖11 2mmol L 无糖尿病史 5 肢体出现脂肪坏死 消化道大出血 低氧血症 休克 二 鉴别诊断1 消化性溃疡急性穿孔2 胆石症急性胆囊炎3 急性肠梗阻4 心肌梗塞 35 治疗 治疗原则 寻找并去除病因 控制炎症MAP禁食 胃肠减压 静脉输液 止痛 抗生素 抑酸 36 SAP内科治疗 一 监护生命体征 腹部体征 尿量 电解质 动脉血气 血糖 吸氧 辅助呼吸 二 器官支持 1 液体复苏 维持水 电解质平衡 保持血容量 补充晶体液及胶体液 补充电解质2 呼吸功能支持 鼻导管 面罩吸氧 正压机械通气3 肠功能维护 导泻及口服抗生素可减轻细菌移位及肠道炎症反应4 连续血液净化 清除体内有害的代谢产物和外源性毒物 三 减少胰腺外分泌 1 禁食2 抑制胃酸 H2受体拮抗剂或质子泵 3 生长抑素 somatostatin 和奥曲肽 施他宁 善宁 抑制胰酶合成 分泌减轻腹痛 减少局部并发症 缩短住院时间改善胰腺微循环 保护胰腺细胞 39 四 解痉镇痛 多数在应用生长抑素或奥曲肽后腹痛明显缓解腹痛者可用阿托品 654 2 严重腹痛者可肌注哌替啶 杜冷丁 禁用吗啡 导致Oddi括约肌痉挛 五 急诊内镜或外科手术治疗去除病因 对胆总管结石性梗阻 急性化脓性胆管炎 胆源性败血症等胆源性胰腺炎应尽早进行治疗性ERCP 内镜下Oddi括约肌切开术 取石术 鼻胆管引流 优点 疗效肯定 微创 改善预后 节省费用 避免急性胰腺炎复发其他适应证 Oddi括约肌功能障碍 胆道蛔虫 肝吸虫 41 内镜下Oddi括约肌切开术 EST 42 外科治疗手术适应证 诊断未明 疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死SAP经内科治疗无效者SAP并发胰腺脓肿 假性囊肿胆源性胰腺炎需外科手术 解除梗阻 43 六 预防和控制感染原则 对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素能透过血胰屏障的抗生素首选 喹诺酮类或头孢类联合对厌氧菌有效的抗生素严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南 44 七 营养支持治疗全胃肠外营养 TPN 肠内营养 EN 谷氨酰胺制剂 八 中医中药中医汤药 柴芩承气汤等胃管注入或灌肠 中药静脉制剂 生脉注射液等 外敷药物 如六合丹等 45 常规禁食对有严重腹胀 麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压在患者腹痛减轻 消失 腹胀减轻 消失 肠道动力恢复 或部分恢复 时可以考虑早期开放饮食不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件 急性胰腺炎的饮食处理 九 胰腺局部并发症 1 胰腺和胰周坏死组织继发感染 2周后 表现 体温高 血象高 腹膜炎体征明显或腰部明显压痛高度怀疑而证据不足者可行CT引导下穿刺保守治疗 腹腔引流或灌洗 坏死组织清除和引流 2 腹腔间隔室综合征 急性胰腺炎导致腹部严重膨隆 腹壁高度紧张 伴有心 肺 肾功能不全 多数经保守治疗可缓解 少数需开腹减压 3 胰腺假性囊肿 病后3 4周 4cm均可自行吸收 6cm 观察6 8周后 若无缩小 需要引流 方式 经皮穿刺引流 内镜引流 外科引流 超声内镜下胰腺假性囊肿引流 全身并发症 多器官功能衰竭 ARDS 肺灌注不足 肺泡毛细血管壁受损 血管扩张 通透性增加 微血管血栓形成 急性肾功衰 约占25 死亡率达80 原因 低血容量 休克和微循环障碍 心律失常和心衰 血灌不足 心肌收缩差 心搏出量下降 中毒性心肌炎 消化道出血 急性胃黏膜病变 败血症及真菌感染 DIC 胰型脑病 慢性胰腺炎和糖尿病 慢性胰腺炎Chronicpancreatitis CP 其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内 外分泌功能减退或丧失 病理 胰腺缩小变硬呈管状 胰管狭窄伴节段性扩张 其内可有胰石形成 也可有囊肿形成 组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏 如腺泡细胞丢失 胞体皱缩 纤维增生 钙化和导管狭窄 临床表现 腹痛 反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高体重下降后期可能出现内分泌功能不足 糖尿病 和外分泌功能不足 脂肪泻 诊断 CT 可见胰腺实质钙化 结节状 密度不均 假囊肿形成或胰管扩张等 ERCP 可见胰管扩张 平时见不到的 级小分支也显影 显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张 结石影 也可见假囊肿形成 CT显示胰腺导管扩张和结石 治疗 镇痛饮食疗法糖尿病者 应用饮食控制 控制血糖营养支持 主要目的在于控制腹痛 处理内分泌和外分泌不足 非手术治疗包括 外科手术 目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等 主要有引流术和切除术 引流术胰管纵行切开减压胰肠侧侧吻合术 胰十二指肠切除术保留十二指肠的胰头切除术 胰体尾或胰尾切除术 切除术 胰管切开减压和取石 胰肠吻合术 保留十二指肠的胰头切除术 常见护理诊断 目标及护理措施 术前 1 焦虑和恐惧 与病人对癌症的恐惧 担心治疗效果和预后有关 目标 患者恐惧感减轻 能配合治疗护理 措施 热情接待患者 介绍病区环境及作息时间 评估患者恐惧的原因 多与患者交谈 了解其心理状况 给予心理支持 增强战胜疾病的信心 2 疼痛 与胰腺及其周围组织炎症 胆道梗阻有关 目标 患者疼痛减轻措施 禁食 胃肠减压 以减少胰液的分泌 减轻对胰腺及周围组织的刺激 观察疼痛的程度 性质 发作的时间 诱因及缓解的相关因素 遵医嘱予解痉镇痛药 协助病人变换体位 使之膝盖弯曲 靠近胸部以缓解疼痛 使用胰酶抑制药物 3 体液不足的危险 予渗出 出血 呕吐 禁食有关 目标 患者体液得以维持平衡 措施 密切观察病人生命体症 意识状态 皮肤黏膜温度和色泽 准确记录24h出入量 早期建立2条静脉通路 补充水电解质 胶体 如病人出现烦躁不安 面色苍白 四肢湿冷 脉搏细速 血压下降 少尿或无尿时提示发生休克 立即通知医生 同时备好抢救物品 常见护理诊断 目标及护理措施 术后 1 生命体征改变的可能目标 患者生命体征平稳 措施 严密观察病情变化 多功能监护仪监护 监测生命体征 血氧饱和度 吸氧 给予合适 舒适的体位 保持各引流管有效引流 观察伤口敷料情况 如潮湿及时更换 注意观察患者有无腹痛腹胀 有无肛门排气排便 2 舒适的改变 疼痛与手术创伤 放置引流管有关 目标 患者疼痛减轻 感觉舒适 措施 麻醉清醒 生命体征平稳后予半卧位 妥善固定各类引流管 防止其移动致切口牵拉痛 指导病人在翻身 深呼吸或咳嗽时 用手按压伤口部位减轻疼痛 给病人听音乐 加强交流 以分散注意力 减轻疼痛 必要时予止痛药应用 3 引流效能低下目标 保持各引流管有效引流措施 术后六小时 生命体征平稳后改半卧位 并经常更换体位 有利于引流 促使感染局限化 保持各引流管引流通畅 并观察各引流液的颜色 性质 量 定期更换引流袋 妥善固定各引流袋 防止管道扭曲受压 滑脱 4 有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻致皮肤黄疸及术后胆汁渗漏有关 目标 患者皮肤完整 无破损措施 告知病人 不可用手抓挠皮肤 防止抓破皮肤 可以用手轻拍皮肤来减轻瘙痒感 保持皮肤清洁 用温水清洗皮肤 以减少瘙痒 瘙痒严重者 可遵医嘱给予外用药物 保持引流管周围皮肤 引流管口如有胆汁渗出者 应及时更换敷料 局部用氧化锌软膏涂抹 以保护皮肤 5潜在并发症 出血 感染 胰瘘 胆瘘 血糖异常目标 患者并发症得到预防 及时发现和处理措施 妥善固定引流管 防止引流管滑脱 保持引流通畅 并定时挤捏 加强观察 术后病人出现腹腔引流管引出胆汁样液体 常提示发生胆瘘 引出无色透明液体考虑胰瘘 明显的腹痛 腹胀等腹膜炎症状引出粪汁样或输入的肠内营养液时考虑肠瘘 应立即汇报医生 并进行相应的处理 6 营养失调 低于机体需要量与呕吐 禁食 胃肠减压和大量消耗有关目标 病人营养得到补充 营养状况得以维持措施 观察病人营养状况 禁食期间给予营养支持 必要时供给肠内营养 加强肠内外营养液输注护理 无不良反应 逐渐过渡到全肠内营养和经口进食 开始少量米汤或藕粉 再逐渐增加营养 限制高脂肪膳食 出院指导 1 饮食指导 合理饮食 忌暴饮暴食 进低脂膳食 保证热量 严格戒烟酒 限茶 咖啡 辛辣刺激性食物 伴有糖尿病者按糖尿病饮食 2 心理护理3 治疗胆道疾病4 因胰腺内分泌不足而表现为糖尿病的病人 应遵医嘱用降糖药 如果行胰腺全切者 终身注射胰岛素 定时监测血糖和尿糖 5 加强自我观察 40岁以上注意对胰腺的检查 6 化疗病人定期化疗 复诊 Thankyou 相关护理问题 1 胰液的成分及作用 胰腺腺泡分泌的无色无臭呈碱性的液体 成分 水 碳酸氢盐 多种消化酶 胰液作用 中和进入十二指肠的胃酸 使肠粘膜免受强酸侵蚀