儿童支气管哮喘诊断与防治指南PPT课件.pptx

2016版儿童支气管哮喘诊断与防治指南 儿童支气管哮喘诊断和防治指南 发表于2008年后 对哮喘定义的表述进行了适当修订重点对儿童哮喘的临床表现特点进行了描述明确了儿童哮喘的年龄划分 6岁和 6岁 根据我国儿科学定义的儿童年龄分期与GINA等级保持一致 5yearsandyounger 重视 6岁哮喘高危患儿的早期识别和早期干预新增了难治性哮喘的章节新制定了儿童哮喘管理流程图对特殊检查手段在诊断中的价值进行了简要阐述更新了变应原特异性免疫治疗 AIT 相关内容强调了儿童哮喘个体化治疗的重要性增加了参考文献 60篇 2016版儿童哮喘指南更新要点 中华儿科杂志 54 3 167 181 儿童支气管哮喘哮喘的定义诊断和评估 新指南哮喘定义 支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息 咳嗽 气促 胸闷为主要临床表现 常在夜间和 或 凌晨发作或加剧 呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点 并常伴有可变的呼气气流受限 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 54 3 167 181 支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病以反复发作的喘息 咳嗽 气促 胸闷为主要临床表现 常在夜间和 或 凌晨发作或加剧 呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点 并常伴有可变的呼气气流受限 2016版儿童哮喘指南哮喘定义 VS Aheterogeneousdisease Usuallycharacterizedbychronicairwayinflammation Definedbythehistoryofrespiratorysymptomssuchaswheezing shortnessofbreath chesttightness andcoughthatvaryovertimeandinintensity togetherwithvariableexpiratoryairflowlimitation 2014GINA哮喘定义 中华儿科杂志 54 3 167 181 www ginasthma org 临床特点 呼吸道症状 诱因多样性 上呼吸道感染 变应原暴露 剧烈运动 大笑 哭闹 气候变化等反复发作性 突然发作或发作性加重时间节律性 夜间及凌晨季节性 秋冬季节或换季时可逆性 平喘药可缓解 可有明显缓解期病史 家族史 湿疹 变应性鼻炎等病史 或哮喘等过敏性疾病家族史 呼气相哮鸣音 重症哮喘急性发作时 沉默肺 中华儿科杂志 54 3 167 181 6岁以下儿童喘息分型 按症状表现形式 发作性喘息 常与上呼吸道感染相关 发作控制后症状可完全缓解 发作间歇期无症状 多诱因性喘息 可由多种触发因素诱发 喘息发作的间歇期也有症状 如夜间睡眠过程中 运动 大笑或哭闹时 6岁儿童喘息临床表型 中华儿科杂志 54 3 167 181 6岁儿童喘息特点 按病程演变趋势 早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者 环境因素导致的肺发育延迟所致 随着肺逐渐发育成熟 大多数在3岁之内喘息逐渐消失 早期起病的持续性喘息 指3岁前起病 与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 无特应征表现和家族过敏性疾病史 喘息症状一般持续至学龄期 部分患儿在12岁时仍然有症状 2岁以内 呼吸道合胞病毒 RSV 等感染相关 2岁以上 鼻病毒 RV 等感染相关迟发性喘息 哮喘 有典型的特应征背景 往往伴有湿疹和变应性鼻炎 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征 早产 环境因素 病毒诱发反复喘息 典型变应性哮喘 NOTE 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 54 3 167 181 DarveauxJI etal JAllergyClinImmunolPract2014 2 658 63 幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能 COAST哮喘高危患儿出生队列研究 婴幼儿喘息及肺功能变化 MorganWJ etal AmJRespirCritCareMed 2005Nov15 172 10 1253 8 与无哮喘者相比 6岁前有哮喘症状者至青少年和成人期 平均FEV1和FEV1 FVC分别比预计值下降10 和5 哮喘的诊断 呼吸道症状 体征及肺功能检查 证实存在可变的呼气气流受限排除可引起相关症状的其他疾病1 症状 反复喘息 咳嗽 气促 胸闷 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 呼吸道感染 运动以及过度通气 如大笑和哭闹 等有关 常在夜间和 或 凌晨发作或加剧 2 体征 发作时双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 可变性 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效 或自行缓解 4 除外 其他疾病所引起的喘息 咳嗽 气促和胸闷 符合第1 4条 可诊断为哮喘 NOTE 典型表现者 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 54 3 167 181 哮喘的诊断 呼吸道症状 体征及肺功能检查 证实存在可变的呼气气流受限排除可引起相关症状的其他疾病4 除外 其他疾病所引起的喘息 咳嗽 气促和胸闷 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或哮鸣音 应至少具备以下1项 1 证实存在可逆性气流受限 支气管舒张试验阳性 吸入速效 2受体激动剂 如沙丁胺醇压力定量气雾剂200 400 g 后15min第一秒用力呼气量 FEV1 增加 12 抗炎治疗后肺通气功能改善 给予吸入糖皮质激素和 或 抗白三烯药物治疗4 8周 FEV1增加 12 2 支气管激发试验阳性 3 最大呼气峰流量 PEF 日间变异率 连续监测2周 13 临床表现不典型 符合第4 5条者 可诊断为哮喘 NOTE 不典型表现者 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 54 3 167 181 岁儿童哮喘的诊断评估 儿童哮喘多起始于3岁前具有肺功能损害的持续性哮喘患儿 其肺功能损害往往开始于学龄前期早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的根据症状 发作的频度 严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素 评估患儿发展为持续性哮喘的可能性 从而判断是否需要启动长期控制治疗 并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 54 3 167 181 岁儿童哮喘的诊断评估 以下特点高度提示哮喘诊断 反复喘息学龄前儿童 怀疑哮喘诊断 可尽早试验性治疗4 8周 并进行再评估 如治疗无明显疗效 建议停药并作进一步诊断 高危儿建议抗哮喘规范治疗 可选择长期控制治疗方案 并定期 3 6个月 重新评估以判断是否继续 和 等可用于持续哮喘危险度评估 多于每月1次的频繁发作性喘息 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 喘息症状持续至3岁以后 抗哮喘治疗有效 但停药后又复发 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 54 3 167 181 哮喘预测指数Modifiedasthmapredictiveindex mAPI 4次喘息发作且 1次经医生诊断并满足 1条主要指标or 2条次要指标 JAllergyClinImmunol2012 130 287 96 1 2 阳性 6 13岁哮喘危险度升高4 10倍阴性 95 长大后未发展为哮喘 哮喘预测工具AsthmaPredictionToolwww leicestercohorts org JAllergyClinImmunol 2014Jan 133 1 111 8 e1 13 哮喘预测工具Asthmapredictiontoolwww leicestercohorts org JAllergyClinImmunol 2014Jan 133 1 111 8 e1 13 评分越高 患儿5年后伴发哮喘的可能性越大 目前评估预测工具对于排除哮喘可能的意义更大些 NOTE 咳嗽变异性哮喘 CVA 的诊断 儿童慢性咳嗽最常见原因之一 以咳嗽为唯一或主要表现 1 咳嗽持续 4周 常在运动 夜间和 或 凌晨发作或加重 以干咳为主 不伴有喘息 2 临床上无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效 3 抗哮喘药物诊断性治疗有效 4 排除其他原因引起的慢性咳嗽 5 支气管激发试验阳性和 或 PEF日间变异率 连续监测2周 13 6 个人或一 二级亲属过敏性疾病史 或变应原检测阳性 以上第1 4项为诊断基本条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 54 3 167 181 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 肺通气功能检测诊断评估的重要手段和依据 哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍 且为可逆性 如肺通气功能降低 可考虑行支气管舒张试验 评估气流受限的可逆性 如肺通气功能未见异常 可考虑行支气管激发试验 评估气道反应性 或建议使用峰流速仪连续2周每日两次监测峰流速支气管舒张试验阳性 支气管激发试验阳性 或PEF日间变异率 13 均有助于确诊 中华儿科杂志 54 3 167 181 PEF为个人最佳值80 100 日间变异率 20 此为安全区PEF为个人最佳值的60 80 日间变异率为20 30 警告可能有哮喘发作PEF为个人最佳值为60 以下 病人在安静时咳喘明显 不能活动 不能平卧 需立即加强治疗或就诊 危险 警告 正常 呼气峰流速 PEF 变异率测定评价方法 平均日内PEF日变异率日内最高最低之差 日均值 1 2周的平均值 PEF日变异率 日内最高PEF 日内最低PEF 1 2 日内最高PEF 日内最低PEF 100 www ginasthma org 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 胸部影像学检查鉴别诊断 没有指征情况下 不建议常规进行胸部影像学检查 怀疑其他疾病 如气道异物 结构性异常 慢性感染以及其他有影像学检查指征的疾病时 依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 54 3 167 181 19分或以下 说明哮喘控制情况不佳 AsthmaControlTest ACT ChildhoodAsthmaControlTest C ACTforchildren4to11years 1 Howisyourasthmatoday 2 Howmuchofaproblemisyourasthmawhenyourun exerciseorplaysports 3 Doyoucoughbecauseofyourasthma 4 Doyouwakeupduringthenightbecauseofyourasthma Pleasecompletethefollowingquestionsonyourown Parent 5 Duringthelast4weeks howmanydaysdidyourchildhaveanydaytimeasthmasymptoms 6 Duringthelast4weeks howmanydaysdidyourchildwheezeduringthedaybecauseofasthma 7 Duringthelast4weeks howmanydaysdidyourchildwakeupduringthenightbecauseofasthma 19分或以下 说明哮喘控制情况不佳 1 Duringthepast4weeks howoftenwasyourchildbotheredbybreathingproblems suchaswheezing coughing orshortnessofbreath Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek2 Duringthepast4weeks towhatextentdidyourchild sbreathingproblems suchaswheezing cough orshortnessofbreath interferewithhisorherabilitytoplay gotoschool orengageinusualactivitiesthatachildshouldbedoingathisorherage Notatallslightlymoderatelyquitealotextremely3 Duringthepast4weeks howoftendidyourchild sbreathingproblems wheezing coughing shortnessofbreath wakehimorherupatnight Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek4 Duringthepast3months howoftendidyouneedtotreatyourchild sbreathingproblemswithrescueorquick reliefmedications Notatallonceortwiceonceeveryweek2or3timesaweek4ormoretimesaweek5 Duringthepast12months howoftendidyourchildneedtotakeoralcorticosteroidsforbreathingproblemsnotcontrolledbyothermedications Neveroncetwice3times4ormoretime TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids TRACKFORpreschool agedchildren JAllergyClinImmunol2009 123 833 39 哮喘分期与分级 分期急性发作期 acuteexacerbation 慢性持续期 chronicpersistent 临床缓解期 clinicalremission 分级哮喘控制水平分级 评估疗效病情严重程度分级 达到哮喘控制所需的治疗进行回顾性评估急性发作严重度分级 评估病情给与有效的治疗 中华儿科杂志 54 3 167 181 哮喘的分期 突然发生喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 或原有症状急剧加重 近3个月内不同频度和 或 不同程度地出现过喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 中华儿科杂志 54 3 167 181 哮喘的分级基于 哮喘控制水平 分级 症状控制 中华儿科杂志 54 3 167 181 哮喘的分级基于 哮喘控制水平 分级 症状控制 未来风险 中华儿科杂志 54 3 167 181 哮喘的分级基于 疾病严重度 分级 中华儿科杂志 54 3 167 181 哮喘的分级基于 急性发作严重度 分级 中华儿科杂志 54 3 167 181 哮喘的分级基于 急性发作严重度 分级 6岁儿童 6岁儿童 中华儿科杂志 54 3 167 181 中华儿科杂志 54 3 167 181 难治性哮喘 指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效 2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3 6个月仍不能达到良好控制的哮喘 儿童难治性哮喘诊断评估应遵循 1 判断是否诊断有误 是否存在可逆性气流受限依据 与其他具有咳嗽 呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断 2 判断药物治疗是否充分 用药的依从性和吸入技术的掌握情况 3 判断是否存在哮喘加重的危险因素 4 判断是否存在未控制的并存疾病 如胃食管反流 肥胖伴 或 不伴阻塞性睡眠呼吸障碍 变应性鼻炎或鼻窦病变 心理焦虑等 5 除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的反应 儿童支气管哮喘的治疗 哮喘治疗 长期管理的目标 2014GINA将目标简化为2条达到症状良好控制并维持正常活动水平控制未来风险 将未来急性发作 恒定气流受限和药物副反应的危险降到最低 达到并维持症状控制维持正常的活动水平 包括运动能力维持肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡 但新指南依然沿用了2012GINA更细致的管理目标 中华儿科杂志 54 3 167 181 www ginasthma org 哮喘的防治原则 防治原则 控制治疗应尽早开始长期坚持 持续 规范 个体化治疗原则注重药物治疗与非药物治疗相结合进行哮喘的长期管理 治疗原则 急性发作期 快速缓解症状要点 平喘 抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期 防止症状加重和预防复发 并做好自我管理要点 避免触发因素 抗炎治疗 降低气道高反应性 防止气道重塑 中华儿科杂志 54 3 167 181 强调 基于症状控制的哮喘管理模式 儿童哮喘流程管理图 ICS 吸入性糖皮质激素 LTRA 白三烯受体拮抗剂 遵循 评估 调整治疗 监测 的管理循环 直至停药观察 中华儿科杂志 54 3 167 181 儿童哮喘的长期治疗方案 按需使用SABA是最有效的缓解药物 是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物中重度哮喘或吸入SABA单药效果不佳时 可选联合吸入抗胆碱能药物 6岁儿童可使用福莫特罗和布地奈德单一吸入剂作为控制药物和缓解药物应用 抗炎药物为主 需持续使用 并适时调整剂量低剂量ICS是各年龄段初始治疗 第二级 优选方案需考虑升级治疗时 6岁患儿优选增加ICS剂量 6岁儿童优选ICS LABA联合治疗 哮喘防治教育变应原回避患儿心理问题处理生命质量提高药物经济学等 中华儿科杂志 54 3 167 181 6岁儿童哮喘的长期治疗方案 中华儿科杂志 54 3 167 181 6岁儿童哮喘的长期治疗方案 中华儿科杂志 54 3 167 181 控制药物 吸入糖皮质激素 ICS ICS是哮喘长期控制的首选药物 可有效控制哮喘症状 改善生命质量 改善肺功能 减轻气道炎症和气道高反应性 减少哮喘发作 降低哮喘死亡率ICS通常需要长期 规范使用才能达到良好的控制作用 一般在用药1 2周后症状和肺功能有所改善 气道高反应性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗每日规律使用ICS治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于间歇性使用或按需使用ICS 长期规律使用ICS对间歇性 病毒诱发性喘息可能部分有效 ICS的局部不良反应包括声音嘶哑 咽部不适和口腔念珠菌感染 通过吸药后清水漱口 加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育 骨质代谢 下丘脑 垂体 肾上腺轴有明显的抑制作用 中华儿科杂志 54 3 167 181 注 此剂量非各药物间的等效剂量 但具有一定临床可比性 绝大多数患儿对低剂量ICS治疗有效 CFC 氟利昂 HFA 氢氟烷 DPI 干粉吸入剂 中华儿科杂志 54 3 167 181 6岁儿童吸入性糖皮质激素每日低剂量 g a 注 a此剂量为相对安全剂量 HFA 氢氟烷 pMDI 压力定量气雾剂 中华儿科杂志 54 3 167 181 儿童哮喘吸入装置的选择和使用要点 中华儿科杂志 54 3 167 181 患者对ICS治疗的认知 2000年AIRIAP第一次调查结果显示1 患者对ICS治疗的认知情况ICS总体使用率仅13 6 半数以上患者依靠速效支气管剂治疗仅20 1 的入组患者对ICS有一定了解 其中1 3认为ICS的治疗风险可能高过获益 超过一半 56 7 因为担心不良反应而不遵从医嘱 JAllergyClinImmunol 2003Feb 111 2 263 8 AIRIAP第二次调查 Allergy 2013Apr 68 4 524 30 轻 重度持续哮喘患儿中仅有16 8 使用ICS治疗哮喘控制不佳患儿仅有18 8 选择ICS 患者对ICS治疗的认知 如何看待ICS对儿童身高的影响 哮喘控制不良带来的风险 急性加重 甚至死亡生活质量下降 运动受限 心理影响等疾病本身对生长发育的影响1 2 早发哮喘 3岁前 与身高影响相关 哮喘确诊时间延长及过敏 皮肤过敏试验阳性 是影响成年后身高的独立危险因素 1 Lancet 1976 2 197 8 2 NEnglJMed 2012 367 10 904 12 长期应用ICS吸入治疗的影响 权衡 监测 如何看待ICS对儿童身高的影响 哮喘控制不良带来的风险 疾病本身对生长发育的影响1 2 1 Lancet 1976 2 197 8 2 NEnglJMed 2012 367 10 904 123 EnglJMed 2000Oct12 343 15 1064 9 4 PharmacoepidemiologyandDrugSafety 2002 11 715 720 长期应用ICS吸入治疗的影响 剂量依赖 应使用达到哮喘良好控制的最低有效剂量一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高长期吸入布地奈德治疗可达到正常成年目标身高3 4影响集中在治疗的第一年 治疗后期各组间生长速率无统计学差异 对身高的影响非进展性 不累积2 权衡 监测 ICS对哮喘患儿成年身高的影响 KellyHW NEnglJMed 2012Sep6 367 10 904 12 西班牙裔人种 P 0 001 女性 P 0 001 性征发育评分高 Tannerstage P 0 001 基础身高低 P 0 001 BMI高 P 0 001 哮喘病史长 P 0 001 皮肤点刺实验阳性 P 0 001 维生素D摄入不足 30ngperml P 0 004 进一步分析治疗初期 第1 2年 数据显示除了ICS剂量外 成年身高降低还与入组时以下基线水平相关 其他哮喘控制药物 白三烯受体拮抗剂 单独应用的疗效不如ICS 可单独应用于轻度持续哮喘 尤其适用于无法应用或不愿使用ICS 或伴过敏性鼻炎的患儿 可部分预防运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘对 6岁儿童持续性喘息 反复病毒诱发性喘息及间歇性喘息部分有效 吸入型长效 2受体激动剂 LABA 包括沙美特罗和福莫特罗 6岁儿童经中等剂量ICS仍无法完全控制的升级治疗 不应单独使用而需与ICS联用 具有协同抗炎和平喘作用 尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗 福莫特罗起效迅速 与ICS联用也可以按需用于急性哮喘发作的缓解治疗 疗效不如低剂量ICS 且副作用较多 过量使用可致抽搐 昏迷 死亡 清除率个体差异很大 需要监测血药浓度 最好用缓释 或控释 一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗 中重度哮喘才可考虑与糖皮质激素联合 茶碱 中华儿科杂志 54 3 167 181 口服糖皮质激素 指超过2周 仅适用于重症未控制的哮喘患者 正在生长发育的儿童应选择最低有效剂量并尽量避免长期使用长效口服 2受体激动剂 一般不主张长期使用抗IgE抗体 对IgE介导的过敏性哮喘具有较好效果 但价格昂贵 仅适用于血清IgE明显升高 高剂量ICS和LABA无法控制的 6岁重度持续性过敏性哮喘患儿抗过敏药物 2016年版控制药物已经删除抗过敏药物 其他哮喘控制药物 中华儿科杂志 54 3 167 181 巩固疗效维持病情长期稳定提高生命质量 加强临床缓解期的处理 中华儿科杂志 54 3 167 181 选择合适时机避免在气候变化 呼吸道感染 旅行等情况下调整 降级 控制治疗方案FeNO 气道高反应性 AHR 监测等有一定帮助 控制治疗的剂量调整和疗程 降级治疗 中华儿科杂志 54 3 167 181 选择合适时机避免在气候变化 呼吸道感染 旅行等情况下调整 降级 控制治疗方案FeNO 气道高反应性 AHR 监测等有一定帮助 6岁哮喘患儿的控制治疗方案每年至少两次评估 经3 6个月控制治疗病情稳定者可考虑停药观察如果出现哮喘症状复发 偶尔出现轻微喘息症状 对症治疗后可继续观察 非频发的一般性喘息发作 恢复至停药前的治疗方案 严重和 或 频繁发作 在停药前方案的基础上升级或越级治疗 控制治疗的剂量调整和疗程 降级治疗 中华儿科杂志 54 3 167 181 变应原特异性免疫治疗 AIT 适用于症状持续 采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻 中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿需通过皮肤试验 特异性IgE测定并结合临床病史来确定与患儿临床症状有因果关联的变应原 符合适应证的患儿在AIT过程中