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文档简介
护理不良事件管理查房 管道滑脱后处理不当分析及整改 1 运用PDCA循环 2 针对问题原因分析 改进措施具体安排 措施落实监管督导 效果评价前后对比 PDCA 3 小组成员 小组名称 胸心外科小组成员 4 事件经过 某医院的某科室质控检查时发现一起不良事件 临床护理记录单上记载了患者静脉输注化疗药物时 静脉输液通道附近出现液体渗漏 局部组织出现损伤 当班护士给予硫酸镁外敷 局部利多卡因注射等处理 护理记录中有记录 但是未见医嘱 也未见医疗病程记录当中对该事件的记录 5 鱼骨图分析 6 解析 真因验证 讨论分析要因确定主因 P 注 全体参会人员就每一评价项目 依可行性 经济性 效益性等项目进行对策选定 评价方式 优3分 可2分 差1分 参会人员共 15人 总分45分 以80 20定律36分以上为实行对策 共选出6个对策 7 8 9 10 11 12 13 效果确认 14 效果确认 改善 前 中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及制度掌握情况 15 16 收获 培训前 不会使用PDCA工具对鱼骨图的使用不熟悉在培训上形式单一科室管理不具体 方法单一 培训后 了解了PDCA工具的使用能熟练掌握鱼骨图的使用方法培训方式要多样化 让护理人员共同参与才能真正掌握并使用要以具体的标准 可操作
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