老年病科.doc

医务科医务科 医院安全医院安全 目目 录录 患者身份识别制度患者身份识别制度 1 患者身份识别流程患者身份识别流程 2 患者病情评估制度患者病情评估制度 3 病历书写质量管理病历书写质量管理 4 急救口头医嘱管理制度急救口头医嘱管理制度 22 急救口头医嘱执行流程急救口头医嘱执行流程 23 医嘱审核制度医嘱审核制度 24 医嘱审核流程医嘱审核流程 26 医嘱执行制度医嘱执行制度 27 执行医嘱流程执行医嘱流程 28 临床危急值报告制度临床危急值报告制度 29 危急值报告程序危急值报告程序 31 附 危急值报告表附 危急值报告表 32 没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程 35 缩短患者诊疗等候时间和平均住院日的措施缩短患者诊疗等候时间和平均住院日的措施 37 住院时间超过住院时间超过 30 天的患者管理与评价制度天的患者管理与评价制度 39 住院病人出院指导与随访工作管理制度住院病人出院指导与随访工作管理制度 40 医疗服务安全 分析 评价 改进措施医疗服务安全 分析 评价 改进措施 42 医疗安全 不良 事件主动报告制度及流程医疗安全 不良 事件主动报告制度及流程 44 医疗不良事件主动报告程序医疗不良事件主动报告程序 46 医疗纠纷界定标准医疗纠纷界定标准 47 重大医疗过失行为 医疗事故防范预案和处理程序重大医疗过失行为 医疗事故防范预案和处理程序 48 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 51 医疗争议 纠纷 事故处理程序医疗争议 纠纷 事故处理程序 54 对发生医疗纠纷 事故科室及个人处理规定对发生医疗纠纷 事故科室及个人处理规定 57 重大医疗过失行为 医疗事故通报机制重大医疗过失行为 医疗事故通报机制 59 老年病科住院患者医疗质量与安全指标老年病科住院患者医疗质量与安全指标 60 医务科医务科 医院安全医院安全 1 患者身份识别制度患者身份识别制度 一 在采血 给药或输血等操作前 必须严格执行患者身份识别查对 制度 应至少使用两种身份识别方法 床头卡 手腕带 双向核对 二 对能有效沟通的患者 实行双向核对法 即除了核对床头卡以外 还必须要求患者自行说出本人姓名 确认无误后方可执行 三 对无法有效沟通的患者 如 手术 昏迷 神志不清 无自主能 力的重症患者 必须使用腕带 在各诊疗操作前除了核对床头卡以外 必 须核对腕带 识别患者身份 四 对新生儿 意识不清 语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 自己姓名的患者 由患者陪同人员陈述患者姓名 五 在实施任何介入或有创诊疗活动前 实施者亲自与患者 或家属 沟通 作为最后确认的手段 以确保对正确的患者实施正确的操作 六 建立使用腕带作为识别标示的制度 一 对实施手术 昏迷 神志不清 无自主能力的重症患者在诊疗 活动中使用腕带作为操作前 用药前 输血前等诊疗活动时辨别病人的一 种必备的手段 二 在重症监护病房 手术室 急诊抢救室 新生儿等科室使用腕 带 作为操作前 用药前 输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手 段 三 对无法进行患者身份确认的无名患者使用腕带 作为操作前 用药前 输血前等诊疗活动时辨别病人的一种有效的手段 医务科医务科 医院安全医院安全 2 患者身份识别流程患者身份识别流程 采血 给药 输血前 核对床头卡 询问患者姓名 患者神志不清患者神志清 核对床头卡 核对腕带 操作者与患者做最后身份确认 医务科医务科 医院安全医院安全 3 患者病情评估制度患者病情评估制度 为了保证医疗质量 保障患者生命安全 使患者从进院开始就能够得 到客观科学的评估 医生能够做出详细科学的治疗计划 当病情变化的时 候能够及时调整修改治疗方法 使患者得到科学有效的治疗 特制定本制 度 1 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求 为 制定适宜于患者的诊疗 手术 方案 计划 提供依据和支持 2 患者病情评估的重点范围包括 住院患者评估 手术前评估 麻 醉评估 危重病人评估 住院患者再评估 手术后评估 出院前评估等 3 患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成 4 普通患者病情综合评估应在 48 小时内完成 ICU 患者应在 30 分钟 内完成 特殊情况除外 5 术前评估应在术前 48 小时内完成 评估内容包括 评估的重点范 围 手术风险情况 术前准备情况 临床诊断 拟施行的手术方式 明确 是否需要分次完成手术等 6 评估结果应在病程记录中明确记录 7 医务科将定期检查督导 并作为一项重要的科室医疗质量评价内 容 医务科医务科 医院安全医院安全 4 病历书写质量管理病历书写质量管理 一 病历书写基本规范一 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图 表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗 活动记录的行为 第三条 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求 第五条 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 第六条 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述 准确 语句通顺 标点正确 第七条 病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留 原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂 等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第八条 病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注 册的医务人员审阅 修改并签名 医务科医务科 医院安全医院安全 5 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写 病历 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用 24 小 时制记录 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本 人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理 人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知 患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属 的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签 署同意书 第二章 门 急 诊病历书写内容及要求 第十一条 门 急 诊病历内容包括门 急 诊病历首页 门 急 诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 第十二条 门 急 诊病历首页内容应当包括患者姓名 性别 出生 年月日 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 门诊手册封面内容应当包括患者姓名 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目 第十三条 门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既 往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医 师签名等 医务科医务科 医院安全医院安全 6 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要 的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 第十四条 门 急 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完 成 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 记录简明扼要 并注明患者去向 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 门 急 诊抢救记录书写内容及要 求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查 特殊治疗 同意书 病危 重 通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影 像检查资料 病理资料等 第十七条 入院记录是指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 可分为 入院记录 再次或多次入院记录 24 小时内入出院记录 24 小时内入院 死亡记录 入院记录 再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成 24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成 24 小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成 第十八条 入院记录的要求及内容 一 患者一般情况包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生 地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 二 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 医务科医务科 医院安全医院安全 7 三 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情 况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变 化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变 化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 1 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的 原因或诱因 2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状 的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 3 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关 系 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外 接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称 需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史 后另起一段予以记录 四 既往史是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健 康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或 药物过敏史等 五 个人史 婚育史 月经史 家族史 1 个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物 等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有 无冶游史 医务科医务科 医院安全医院安全 8 2 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女 等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 3 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无 家族遗传倾向的疾病 六 体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 七 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 八 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应 当写明该机构名称及检查号 九 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出 的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性 较大的诊断 十 书写入院记录的医师签名 第十九条 再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次 住入同一医疗机构时书写的记录 要求及内容基本同入院记录 主诉是记 录患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间 现病史中要求首先对 本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 然后再书写本次入院的现病 史 第二十条 患者入院不足 24 小时出院的 可以书写 24 小时内入出院 记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主 医务科医务科 医院安全医院安全 9 诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等 第二十一条 患者入院不足 24 小时死亡的 可以书写 24 小时内入院 死亡记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊 断 医师签名等 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程 所进行的连续性记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结 果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采 取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事 项等 病程记录的要求及内容 一 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录 应当在患者入院 8 小时内完成 首次病程记录的内容包括 病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归 纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症 状和体征等 2 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和 诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施 进行分析 3 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 二 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性 记录 由经治医师书写 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 但应有经治医师签名 书写日常病程记录时 首先标明记录时间 另起一 医务科医务科 医院安全医院安全 10 行记录具体内容 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天 至少 1 次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少 2 天记录一次病 程记录 对病情稳定的患者 至少 3 天记录一次病程记录 三 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴 别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成 内容包括查 房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗计划等 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定 内容包括查 房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 四 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技 术任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例 讨论的记录 内容包括讨论日期 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见等 五 交 接 班记录是指患者经治医师发生变更之际 交班医师和 接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 交班记录应当 在交班前由交班医师书写完成 接班记录应当由接班医师于接班后 24 小 时内完成 交 接 班记录的内容包括入院日期 交班或接班日期 患者 姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项或接班诊疗计划 医师签名等 六 转科记录是指患者住院期间需要转科时 经转入科室医师会诊 并同意接收后 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录 包括转出记 录和转入记录 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 紧 医务科医务科 医院安全医院安全 11 急情况除外 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成 转 科记录内容包括入院日期 转出或转入日期 转出 转入科室 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊 断 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 医师签名等 七 阶段小结是指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及 诊疗情况总结 阶段小结的内容包括入院日期 小结日期 患者姓名 性 别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名等 交 接 班记录 转科记录可代替阶段小结 八 抢救记录是指患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 因抢 救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后 6 小 时内据实补记 并加以注明 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分 钟 九 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的记录 应当在操作完成后即刻书 写 内容包括操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记 录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作 医师签名 十 会诊记录 含会诊意见 是指患者在住院期间需要其他科室或 者其他医疗机构协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 会 诊记录应另页书写 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 申请会诊记 录应当简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊 医师签名等 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小 时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场 并 医务科医务科 医院安全医院安全 12 在会诊结束后即刻完成会诊记录 会诊记录内容包括会诊意见 会诊医师 所在的科别或者医疗机构名称 会诊时间及会诊医师签名等 申请会诊医 师应在病程记录中记录会诊意见执行情况 十一 术前小结是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所作的 总结 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况等 十二 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大 手术前 在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施 所作的讨论 讨论内容包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出 现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体讨论意见 及主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名等 十三 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前 由麻醉医师对患者拟 施麻醉进行风险评估的记录 麻醉术前访视可另立单页 也可在病程中记 录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 简要病 史 与麻醉相关的辅助检查结果 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉适 应证及麻醉中需注意的问题 术前麻醉医嘱 麻醉医师签字并填写日期 十四 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理 措施的记录 麻醉记录应当另页书写 内容包括患者一般情况 术前特殊 情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 手术方式及日期 麻醉方式 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 麻醉期间用药名称 方式及剂量 麻醉期间特殊或突发情况及处理 手术起止时间 麻醉医师签名等 十五 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况 手术经过 术中发现及处理等情况的特殊记录 应当在术后 24 小时内完成 特殊情 况下由第一助手书写时 应有手术者签名 手术记录应当另页书写 内容 包括一般项目 患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院病历号或病 医务科医务科 医院安全医院安全 13 案号 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等 十六 手术安全核查记录是指由手术医师 麻醉医师和巡回护士三 方 在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前 共同对病人身份 手术部 位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对的记 录 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 应有手术医师 麻醉医师 和巡回护士三方核对 确认并签字 十七 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液 器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 手术清点记录应当另页书写 内容包括患者姓名 住院病历号 或病案号 手术日期 手术名称 术 中所用各种器械和敷料数量的清点核对 巡回护士和手术器械护士签名等 十八 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成 的病程记录 内容包括手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术 简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项等 十九 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后 由麻醉医师对术后患者 麻醉恢复情况进行访视的记录 麻醉术后访视可另立单页 也可在病程中 记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 麻醉 恢复情况 清醒时间 术后医嘱 是否拔除气管插管等 如有特殊情况应 详细记录 麻醉医师签字并填写日期 二十 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 应当在患者出院后 24 小时内完成 内容主要包括入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师 签名等 医务科医务科 医院安全医院安全 14 二十一 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经 过的记录 应当在患者死亡后 24 小时内完成 内容包括入院日期 死亡 时间 入院情况 入院诊断 诊疗经过 重点记录病情演变 抢救经过 死亡原因 死亡诊断等 记录死亡时间应当具体到分钟 二十二 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内 由科主任或具 有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 对死亡病例进行讨 论 分析的记录 内容包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术 职务 具体讨论意见及主持人小结意见 记录者的签名等 二十三 病重 病危 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病 重 病危 患者住院期间护理过程的客观记录 病重 病危 患者护理记 录应当根据相应专科的护理特点书写 内容包括患者姓名 科别 住院病 历号 或病案号 床位号 页码 记录日期和时间 出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 记录时间 应当具体到分钟 第二十三条 手术同意书是指手术前 经治医师向患者告知拟施手术 的相关情况 并由患者签署是否同意手术的医学文书 内容包括术前诊断 手术名称 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 患者签署意见并签 名 经治医师和术者签名等 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前 麻醉医师向患者告知拟施麻醉 的相关情况 并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书 内容包括患者 姓名 性别 年龄 病案号 科别 术前诊断 拟行手术方式 拟行麻醉 方式 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况 麻醉中拟行的有 创操作和监测 麻醉风险 可能发生的并发症及意外情况 患者签署意见 并签名 麻醉医师签名并填写日期 医务科医务科 医院安全医院安全 15 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前 经治医师向患者告知 输血的相关情况 并由患者签署是否同意输血的医学文书 输血治疗知情 同意书内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 诊断 输血指征 拟输血成份 输血前有关检查结果 输血风险及可能产生的不良后果 患 者签署意见并签名 医师签名并填写日期 第二十六条 特殊检查 特殊治疗同意书是指在实施特殊检查 特殊 治疗前 经治医师向患者告知特殊检查 特殊治疗的相关情况 并由患者 签署是否同意检查 治疗的医学文书 内容包括特殊检查 特殊治疗项目 名称 目的 可能出现的并发症及风险 患者签名 医师签名等 第二十七条 病危 重 通知书是指因患者病情危 重时 由经治医 师或值班医师向患者家属告知病情 并由患方签名的医疗文书 内容包括 患者姓名 性别 年龄 科别 目前诊断及病情危重情况 患方签名 医 师签名并填写日期 一式两份 一份交患方保存 另一份归病历中保存 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱单分 为长期医嘱单和临时医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 页 码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行 时间 执行护士签名 临时医嘱单内容包括医嘱时间 临时医嘱内容 医 师签名 执行时间 执行护士签名等 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清 楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头 医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 医务科医务科 医院安全医院安全 16 第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验 检查 结果的记录 内容包括患者姓名 性别 年龄 住院病历号 或病案号 检查项目 检查结果 报告日期 报告人员签名或者印章等 第三十条 体温单为表格式 以护士填写为主 内容包括患者姓名 科室 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 手术后天数 体温 脉博 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重 住院周数等 第四章 打印病历内容及要求 第三十一条 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历 如 Word 文档 WPS 文档等 打印病历应当按照本规定的内容录入并及 时打印 由相应医务人员手写签名 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张 字体 字号及排版格 式 打印字迹应清楚易认 符合病历保存期限和复印的要求 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改 已完 成录入打印并签名的病历不得修改 第五章 其他 第三十四条 住院病案首页按照 卫生部关于修订下发住院病案首页 的通知 卫医发 2001 286 号 的规定书写 第三十五条 特殊检查 特殊治疗按照 医疗机构管理条例实施细则 1994 年卫生部令第 35 号 有关规定执行 第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定 第三十八条 本规范自 2010 年 3 月 1 日起施行 我部于 2002 年颁布 的 病历书写基本规范 试行 卫医发 2002 190 号 同时废止 二 二 处方书写规范处方书写规范 处方是由医生为预防和治疗疾病而给病人开写的取药凭证 是药师为 医务科医务科 医院安全医院安全 17 病人调配和发放药品的依据 也是病人进行药物治疗和药品流向的原始记 录 是重要的医疗文书之一 对药品的使用管理有重要意义 在医疗工作中 处方反映了医 药 护各方面在药物治疗活动中的法 律权利和义务 是处理医疗纠纷 医疗事故的重要举证材料 处方记录了 医生对病人药物治疗方案的设计和对疾病正确用药的指导 反映了医务人 员的诊疗水平与合理用药 合理治疗与否 同时处方的经济意义表现在它 是病人药费支出的详细清单 可以作出调剂部门和管理部门统计管理信息 和药品中消耗的重要依据 第一节 处方分类和处方内容 一 处方分类 根据国家药监管理的有关文件 我国目前医院处方分下列 4 类 普 通药品处方 精神药品处方 麻醉药品处方 其他处方 如基本医 疗保险用药处方等 二 处方内容 处方内容一般分为处方前记 处方正文 处方后记 3 部分 处方前记为医院全称 处方笺的标题 科室 姓名 性别 年龄 和处方日期 处方正文左上角为 R 取药或请取的意思 正文包括药品 名称 剂型 规格 数量 用药方法 处方后记为医师签字 盖章 调配 人 核对人 记账或收款人签字 盖章 及价目栏 麻醉处方用红色字体 印刷以示区别 中成药处方要求与西药处方相同 其他中药处方也可用西药处方式样 但处方所列各项内容均用中文 其他处方格式和用法等与西医处方要求相 同 医务科医务科 医院安全医院安全 18 第二节 处方权限 限量 凡具有执业医师资格或执业助理医师资格 在乡 民族乡 镇的医疗 预防 保健机构工作的执业助理医师 并在当地医疗主管部门注册 被所 在医疗单位聘用者具有处方权 进修医师经医务主管部门批准后有处方权 实习医师在上级医师指导下开处方 其处方必须经上级医师签名方可生效 有处方权的医师应将本人签名式样留在药房以作鉴别 有麻醉药品处方权 的医师不得为自己及其家属开方取药 院外会诊处方 须由经治医师签字 后方可取药 急救用药 须在处方右上角注明 急 字 要求药房优先调 配 对不符合规定 不合理的处方 药房有权拒绝调配 处方应有限量要求 普通用药一般为 3 日量 不得超过 7 日量 对慢 性病或特殊情况 可酌情延长 毒 麻 精神药品处方剂量按有关规定执行 晚期癌症病人使用麻醉 镇痛药须按规定办理手续 第三节 处方书写规定 1 处方原则上用中文 或英文 以蓝黑墨水或圆珠笔书写 要求字迹 清晰 项目书写完整 内容包括患者姓名 性别 年龄 年 月 日 药 名 剂型 规格 数量 用法和医师签名或印章 老幼年龄按实足 岁 或 月 填写 新生儿写到 天 2 药品剂量一律用阿拉伯数字填写 如因医疗需要 超剂量使用时 医师须在剂量旁加签字 方可调配 3 药品用法应写明口服 Po 皮下注射 H 肌肉注射 M 静脉 注射 IV 静脉滴注 Vigtt 等 并注明每次剂量和每日用药次数 外 医务科医务科 医院安全医院安全 19 用药品应写明用法及用药部位 剂型应加以说明 如粉剂 片剂 胶囊 气雾剂 注射剂或软膏等 4 西药处方每一药品必须分行书写 麻醉药品 精神药品 医疗用毒 性药品与普通药品不得同开一张处方 5 急诊处方应在处方右上角注明 急 字 药房应立即配发 处方当 日有效 6 药品的单位 固体或半固体药的以克 g 毫克 mg 为单位 液体药物以毫升 ml 为单位 注射剂以支 瓶为单位 注明规格含量 片 胶囊等以片 丸 粒为单位 注明规格含量 复方制剂写明规 格 单位即可 抗生素以克 g 或国际单位 IU 计算 血清和抗毒素类以规定 单位计算 中药以克 g 为单位 不允许使用 或 cc 等代替单位 7 凡需做皮试的药物 医师应在该药物下方注明 皮试 或 续用 操作护士需用红色笔注明皮试结果 批号并签名 8 药品调配完毕 配方 复核药师都应在处方上签字以示负责 第四节 合格处方的质量标准 1 处方项目必须填写齐全 书写正确 符合规范要求 2 无配伍禁忌 无超量给药 医务科医务科 医院安全医院安全 20 3 特殊用药方法应注明 4 文字书写清晰易认 书写及签名或印章无越格 越位及倒置 5 医师签全名和 或盖本人印章 6 凡调剂 复核均为应双人签名或盖章 三 三 医嘱书写规范医嘱书写规范 医嘱是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令 医嘱 由经治医师直接写在医嘱单上 1 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱只能包含一个内容 并注明下 达时间 具体到分钟 2 医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个 字后重叠书写 取消 字样 并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期 时间并签名 3 一般情况下 医生不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口 头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应即刻据实补记 4 长期医嘱单内容包括患者姓名 科别 病区 床号 住院号 页码 起始日期和时间 医嘱内容 医师签名 停止日期和时间 医师签名 执 行时间 执行人签名 临时医嘱单内容包括患者姓名 科别 病区床号 住院号 页码 医嘱日期及时间 医嘱内容 医师签名 执行时间 执行 人签名 5 长期医嘱内容顺序为 护理常规 护理级别 病危或病重 隔离种 类 饮食 体位 陪护 各种检查和治疗 药物名称 剂量和用法等 6 医嘱单书写要求 医务科医务科 医院安全医院安全 21 每项医嘱顶格书写 一行未写完的内容 书写第二行时后移一格 若只余下剂量和用法 则与末尾排齐写于第二行 若有数条医嘱时间相同 只需第一行及最后一行写明日期 时间 签名 余项不用以 标记 凡转科 手术 分娩或整理医嘱时 在最后一项医嘱的下面画一红 横线 表示停止执行以上医嘱 转科 手术分娩以后医嘱应紧接红横线下 书写 不另起一页 重整医嘱时 应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写 整 理医嘱 并在日期 时间栏内写明当天日期 时间 长期医嘱单超过两张应及时整理 重整医嘱应抄录有效的长期医嘱 由整理医师签名 长期医嘱 有效时间 24 小时以上 医师注明停止时间后即失效 临时医嘱 有效时间 24 小时以内 指定执行时间的临时医嘱应严 格在指定时间内执行 医嘱执行后执行人注明执行时间并签名 长期备用医嘱 PRN 医嘱 应写长期医嘱栏内 执行前应查看上 一次医嘱执行时间 每执行一次后 均应临时医嘱栏内做记录 并注明执 行时间 PRN 医嘱有效时间在 24 小时以上 经治医师注明停止时间后方 失效 临时备用医嘱 SOS 医嘱 应写在临时医嘱栏内 执行后 由执行人签名并注明执行时间 SOS 医嘱仅在 12 小时内有效 过期尚未 执行则失效 医务科医务科 医院安全医院安全 22 急救口头医嘱管理制度急救口头医嘱管理制度 一 护士必须按照规范的核对程序准确 及时地执行医嘱 并记录执 行时间 签全名 对有疑问的医嘱 须向有关医师询问清楚后方可执行 二 一般情况下 护士不得执行医生的口头或电话通知的医嘱 三 在危重患者实施紧急抢救的特殊情况下 对医师下达的临时口头 医嘱 执行护士应清楚地向医师复述 并得到医师的确认 方可执行 所 有抢救用药的空药瓶及安瓿均应保留 以备核查 做好抢救措施初步记录 包括急诊科院前急救记录和住院患者抢救记录 四 建立双方查对制度 正确实施口头医嘱 及时完成医疗护理记录 确保其一致性 五 急救口头医嘱应在 2 小时内完成医嘱的开立 转录 并得到执行 护士确认后方可离开 六 特殊药物 如剧毒 麻醉等药物不能执行口头医嘱 医务科医务科 医院安全医院安全 23 急救口头医嘱急救口头医嘱执行流程执行流程 对危重患者实施紧急抢救 医师下达急救口头医嘱 执行护士应清楚地向医师复述 得到医师确认 方可执行 急救口头医嘱应在 2 小 时内完成医嘱的开立 转录 并得到执行护士 确认后方可离开 医务科医务科 医院安全医院安全 24 医嘱审核制度医嘱审核制度 一 医嘱要求层次分明 内容清楚 转抄和整理必须准确 如需要更 改撤销时 医生用红笔填 取消 并签名 临时医嘱必须及时向护理人 员交待清楚 医嘱要按时执行 二 核对医嘱者必须认真 仔细 尽量避免各种干扰 三 发现病历不在时 应在相应本子上作标记 确保每份病历核对 四 处理转床医嘱时 及时将各类执行卡 静脉输液甁签等更改为新 的床号 出院及长期终止的医嘱应及时注销 五 摆放药物时 如发现药物数量不符 及时查询核对 六 开写 执行医嘱必须有医 护人员用楷书签全名 要注明时间 七 医师开出医嘱后要仔细复查 无误后交护理人员执行 护理人员 对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行 八 在抢救和手术中 不得不下达口头医嘱时 由经治医师下达口头 医嘱 护士复诵一遍 医师核对无误后方可执行 事后医师要及时补记医 嘱 九 医师下达医嘱要认真负责 不允许不见患者就下医嘱 十 护士要每班查对医嘱 夜班查对白班医嘱 每周由护士长总查对 2 次 护理部对医嘱要随时抽查 转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方 可执行 查对人员要签字 十一 手术后和产后患者要停止术前医嘱 重开医嘱 并且分别转抄 于医嘱本和各项执行单上 医务科医务科 医院安全医院安全 25 十二 需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时 要说明并在护士值 班记录上标明 十三 整理医嘱后需经另一人查对 方可执行 十四 一般情况下 无医嘱 护士不得对患者做对症处理 如在抢救 危重患者的紧急情况下 医师不在场 护士可针对病情给予临时的必要处 理 但处理后做好记录 并及时向经治医师报告 医务科医务科 医院安全医院安全 26 医嘱审核流程医嘱审核流程 护士确认是否有疑问 模 糊不清 有疑问的医嘱 口头医嘱 护士复诵 医生确认 无有报告医生再次确认 护士立即执行 医生 6h 内补记医嘱 无误有误医生修正医嘱 通知病人各 类检查医嘱 通知治疗班 和护理班执 行治疗 护 理医嘱 建立或 撤消卡 片 微机录 入用药 医嘱 主班护士 转抄审核 医嘱签名 执行者 审核后 签名 夜班护 士审核 后签名 医生开立或停止医嘱 书面医嘱 向小夜班护士交班 交班前再次核对医嘱 医务科医务科 医院安全医院安全 27 医嘱执行制度医嘱执行制度 一 凡用于患者的各类药品和各类检查 操作项目均应下达医嘱 并 记入医嘱记录单 二 医嘱要求清晰 准确 处理 输录 整理医嘱必须准确 认真 不得修改 三 医生在计算机上下达用药医嘱后 护士要对医嘱进行认真复查 对临时医嘱通知并督促有关人员 5 分钟内执行 四 医嘱下达后医生必须签字后护士方可执行 签字 医嘱执行后主 班护士必须签全名及时间以示负责 五 临时医嘱需记录执行时间 执行者应签字 对模糊不清 有疑问 的医嘱 应问清后方可执行 整理后的医嘱单 必须经第二人核对 六 非急救情况 护士不执行口头医嘱 如危重抢救过程中 医师下 达口头医嘱时 护士应复述 1 遍 在得到医师确认后方可执行 事后应请 医师 6 小时内及时补记医嘱 七 新下达的长期医嘱中的每日 3 次治疗方案 如内服药等 当日 至少执行 2 次 每日 2 次治疗方案当日必须至少执行 1 次 如有必要应按 医嘱执行 2 次 每日 1 次方案当日必须执行 临时医嘱须由下一班护士执 行的 应向有关人员交待清楚 做好标本容器 特殊检查 如禁食 术前 用药等 各项准备 并在小交班报告中详细交班 八 病人手术 分娩后 应及时停止术前或产前医嘱 重新执行术后 或产后医嘱 护士长每周总查对医嘱 2 次 医务科医务科 医院安全医院安全 28 执行医嘱流程执行医嘱流程 医师书写医嘱 医师口述医嘱 仅限紧急情况 护士核查医嘱护士复述确认 配伍禁忌 超剂量用药 处方返回审查 无配伍禁忌 无超剂量用药 医师复述确认 护士执行医嘱 执行人签字 注明执行时 间 医务科医务科 医院安全医院安全 29 临床危急值报告制度临床危急值报告制度 一 危急值是表示危及生命的检验结果 当这种检验结果出现时 表 明患者可能正处于有生命危险的边缘状态 临床医生需要及时得到检验信 息 迅速给予患者有效干预措施或治疗 就可能挽救患者生命 否则有可 能出现严重后果 失去最佳抢救机会 二 危急值报告制度的目的是为临床及时提供危急值信息 使临床医 生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时有效的治疗 避免发生意外 出现严重后果 危急值报告制度的实施 能有效增强工作人员的主动性和责任心 提 高工作人员的理论水平 增强检验人员主动参与临床诊断的服务意识 促 进临床科室与检验科之间的有效沟通与协作 为患者提供安全 有效 及 时的诊疗服务 三 危急值项目和范围 见附表 四 危急值报告程序 在检验过程出危急值时 在确认仪器设备正常 质控在控 无怀疑的 对标本重新检验 严格执行了标准操作规程 标本采集 运输等情况 对 检验标本有怀疑的 与临床医生沟通 如果与临床症状不符者 重新采集 标本复查 两次结果吻合后按如下程序进行报告 1 门 急诊报告程序 当工作人员发现门 急诊患者出现 危急值 时 应及时通知门 急诊 医生 由门 急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊 一时无法 医务科医务科 医院安全医院安全 30 通知病人时 应及时向门诊部 医务科报告 值班期间应向总值班报告 必要时门诊部应帮助寻找病人 并负责跟踪落实 做好相关记录 医生须 将诊治措施记录在门诊病历中 检验人员在 检验危急值结果登记本 上 详细记录 记录标本接收时间 患者姓名 住院号 科室 检验项目 检 验结果 复查结果 检验者 复查者 检验日期 门 急诊记录人 回报时 间等 2 住院病人 危急值 报告程序 工作人员发现检验过程中住院病人出现危急值时 检验者首先确认检 验仪器 设备 质控 标本 操作 仪器传输等检验过程无误的情况下 复查标本 两次结果相符 立即电话通知病区医护人员 危急值 结果 并 按危急值登记要求详细记录 3 临床医生和护士接到 危急值 报告电话后要及时追踪与处置 应规 范 完整 准确地记录患者识别信息 检查 验 结果和报告者的信息 复述确认无误后及时向经治或值班医生报告 并做好记录 如果认为该结 果与患者的临床病情不相符或或标本的采集有问题时 应重新留取标本送 检进行复查 如结果与上次一致或误差在允许范围内 应在检验报告单备 注栏内注明 已复查 检验科室应重新向临床科室报告 危急值 临床科 室结合病人实际情况 在接到 危急值 报告后立即采取救治措施并做好相 应记录 医务科医务科 医院安全医院安全 31 危急值报告程序危急值报告程序 检验结果 危急值 操作程序正常操作程序异常 样本复检操作程序正常操作程序正常 重新取样复检报告送检科室 危急值 第一责任人 填写 危急值 记录本 立即通知值班医师 紧急医学处置 医务科医务科 医院安全医院安全 32 附表 兴安盟人民医院检验科危急值项目表 项目 英文中文 危急值 低限 危急值 高限 单位标本类型 WBC白细胞1 530109 L全血 WBC血液病 放化疗患者白细胞1 030109 L全血 Hb血红蛋白60200g L全血 HCT红细胞压积1560 全血 PLT血小板301000109 L全血 PLT血液病 放化疗患者血小板10109 L全血 NEUT 血液科 感染科中性粒细胞数绝对 值 0 75109 L全血 PT血凝时间30S血浆 INR口服华法令国际单位指数3 0血浆 APTT部分活化凝血酶时间55S血浆 Fib纤维蛋白原1 0g L血浆 GLU血糖 成人 2 222 2mmol L血清 GLU血糖 新生儿 1 7mmol L血清 K血清钾2 86 0mmol L血清 Na血清钠125160mmol L血清 Ca血清 Ca1 703 3mmol L血清 PH血液酸碱度7 257 6动脉血 PCO2二氧化碳分压1875mmHg动脉血 PO2氧分压40mmHg动脉血 SO2氧饱和度75 动脉血 HCO3碳酸氢根1040mmol L动脉血 TBL胆红素308umol L血清 AMY淀粉酶 血 300U L血清 AMY淀粉酶 尿 1500U L尿 Cr血肌酐700umol L血清 微生物组 血液 胸腹水 脑脊液 培养阳性或无菌组织 体液涂片中找到细菌或新型隐球菌 应立即按危急值报告方式报告 免疫组 HIV 抗体阳性时 在保护患者隐私情况下也按危急值报告方式报告 医务科医务科 医院安全医院安全 33 兴安盟人民医院心电图室危急值项目表 检验项目 1 心脏停搏 2 急性心肌损伤 3 急性心肌梗死 4 致命性心率失常 1 心室扑动 颤动 2 室性心动过速 3 多源性 ront 型室性早搏 4 频发室性早搏并 Q T 间期延长 5 预激伴快速心房颤动 6 心室率大于 180 次 分的心动过速 7 二度 II 型及高度 三度房室传导阻滞 8 心室率小于 45 次 分的心动过速 9 大于 2 秒的心室停搏 以下情况不宜平板 1 急性心肌缺血 2 近期无心绞痛频繁发作及不稳定心绞痛 3 无急性及新近期心肌梗塞 4 无心脏明显扩大及心力衰竭 5 高血压患者 血压不大于 160 180 100 120mmhg 6 非急性心瓣膜病及心肌病和其他器质性心脏病患者 7 贫血甲亢 肺气肿 体弱及其他严重疾病患者为禁忌 兴安盟人民医院 CT 室危急值项目表 检验项目 1 严重的脑内血肿 脑干损伤 脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血的急性期 2 硬膜下 外血肿急性期 3 脑疝 4 大面积脑梗死 范围达到一个脑叶或一个脑叶以上 脑干梗塞 脑出血 5 液气胸 尤其是张力性气胸 除外复查病人 6 肺栓塞 7 急性主动脉夹层 8 消化道穿孔 9 急