浅谈20例成人重症结核性脑膜炎患者的护理体会.doc

浅谈结核性脑膜炎患者的护理体会六盘水市人民医院神经内科 申黔林【摘要】目的探讨结核性脑膜炎(简称结脑)病人的护理方法和技术,提高治愈率。方法选取我科自2012年1月2013年1月收治的24例结脑患者进行病情观察和体位、皮肤、饮食、心理及用药的指导和护理。结果24例结脑病人治愈好转15例,自动出院6例,死亡3例。结论是早期诊断积极治疗是关键,合理有效地护理是减少并发症、提高结核性脑膜炎治愈率的重要保障。 【关键词】 结脑；方法；护理；体会 结核性脑膜炎是结核病中的常见病,是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。该病起病急缓不一，是结核菌经血型播散至脑组织，形成的微小的粟粒样结节样肉芽肿，广泛地分布在脑膜和蛛网膜下腔、大脑皮层及脑实质内。在前驱期，以情感症状为主，如情绪不稳、易激惹或缺乏主动性，随后可有发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和颅神经损害等症状。但由于起病隐匿，于是发热较轻微及颈部强直不明显，较易误诊。此外，患者可出现记忆障碍，但大多可在治疗后恢复。 如诊治不及时，极易形成脑血管痉挛、颅内高压、脑积水、脑水肿、蛛网膜粘连及椎管梗阻。晚期危重患者可形成脑软化、脑坏死或脑疝，导致死亡。临床资料证明，早期的诊治和周密的护理是治愈结核性脑膜炎的重要前提“1”。 1临床资料 1.1 一般资料 我科共收治男性患者16例，女性患者8例，年龄在1835岁之间，住院时间在795天，职业为农民18例（70%），其他6例（30%）。 1.2 主要临床症状、体征及化验结果（脑脊液） 24例患者均有不同程度的发热和头痛，脑脊液检查压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，常为50-50010/L；蛋白增高，通常为1-2g/L；糖及氯化物下降。典型的脑脊液改变可高度提示诊断。脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊，但需大量脑脊液和数周时间。其中出现昏迷的患者有13例（65%），颈项强直患者为6例（30%），脑膜刺激征患者为17例（85%）“2” 。 1.3 治疗和转归 住院后根据患者的不同情况给予其抗结核药物，一般采用从异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等药物治疗，WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗1824个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者每日剂量可加至9001200mg，但应注意保肝治疗，防止肝损害可服用维生素B6以预防该药导致的周围神经病，同时应予脱水剂、激素等对症支持及营养等治疗。治愈好转的患者有15例（60%），自动出院的患者为6例（25%），死亡患者为3例（15%）。 2护理方法 2.1 一般护理 由于结脑患者的病情较重，预后不良，因此，早期的治疗和精心护理，对其康复起着极其重要的作用。 2.1.1 结脑患者应绝对卧床休息，保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，注意通风，护理操作尽量集中进行，避免多次搬动患者颈部或突然变换体位。 保持大便通畅，便秘者给予缓泻剂以防腹压增高造成颅内压的波动出现脑疝。 2.1.2 心理护理 结脑患者病情长、精神压力大，常有恐惧心理，甚至悲观失望，有濒死感，精神紧张对治疗失去信心。因此，护士应向患者详细介绍该病的病因、发病机制、诊疗过程及预后，在使用药物前向其介绍药物的作用、不良反应及预防措施，使其对该病有充分的认识和准备，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态积极配合治疗。 2.1.3 饮食护理 结脑患者由于颅压高导致频繁呕吐，食欲因抗结核药物对胃肠道刺激而降低，持续发热及大量脱水剂应用导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。因此，患者清醒后应鼓励其多饮水，少量多餐，给予高热量、高蛋白、高维生素及高钙饮食，昏迷患者采用鼻饲流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。一旦能自行吞咽应尽早停用鼻饲“3” 。 2.1.4 保持呼吸道通畅 昏迷患者的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，导致其并发吸入性肺炎，因此，必须清除其口鼻的分泌物，勤为患者翻身吸痰，必要时可行气管切开。 2.1.5 体位及防压疮 患者宜安静卧床，要避免多次翻动患者颈部及突然改变其体位，可将患者的床头抬高1530，以减轻其头部充血的症状，降低其颅内压。昏迷患者应取平卧位，头偏向一侧，以免痰或呕吐物吸入气管，同时应勤为患者翻身，及时更换其被汗或冰敷物浸湿的衣裤、床单、被套，保持其皮肤清洁。大便失禁者应及时清洗，注意肛周皮肤的完整。留置导尿者应进行会阴护理，避免出现泌尿系统感染。一般情况下，在脑膜刺激症状消失，脑脊液明显好转后，患者方可逐渐起床活动。2.2 专科护理 对确诊患有结脑的患者，要注意观察以下几点：意识状态。部分患者在治疗过程中，有不同程度的意识障碍，如嗜睡、意识障碍、昏迷和惊厥，有时伴有抽搐，角弓反张和反射消失及大小便失禁，为能及时发现，给予其早期治疗并及时控制病情，护士应多巡视病房，宜每1530分钟巡视一次，随时注意患者瞳孔、神志、生命体征的变化，以防颅内高压脑水肿患者发生脑疝。如患者一旦出现脑疝先兆，及早通知医生抢救。体温。低热是结脑的重要症状，在治疗过程中要特别注意，如体温逐渐并持续升高，可能有并发症发生，应及时通知医生调整治疗方案，并及时为患者采取物理手段降温。呼吸。要特别注意患者呼吸道的通畅，对于分泌物较多的患者，应随时用吸痰器吸出，并将头偏向一侧。做好口腔护理，并按医嘱给予患者吸氧，必要时可行气管插管或气管切开。其他。随时观察患者脉搏的快慢、节律、强弱及血压的变化，注意观察其排泄物和呕吐物，必要时按医嘱计24小时出入量。 2.3 用药观察 抗结核药物均有不同程度的不良反应，在治疗过程中要密切观察患者出现的不良反应。另外，结脑患者要长期应用激素，须认真查对执行医嘱，严格掌握剂量，禁止漏用、少用或多用。应定期检查有关项目，预防感染和骨折，观察出血和精神状况。用脱水剂时，要预防药液外渗导致局部组织坏死。出现不良反应及时报告，及时处理。 2.4 恢复期护理和保健指导 患者在经过积极的抢救治疗后，病情趋于稳定，即进入了恢复期。此时，护士应向患者讲清病情，使患者能了解结脑的一般知识以及注意事项。患者应按医嘱服药，坚持用药疗程，注意休息，增加营养，进行适当的活动，按期复查，配合医院的治疗。有后遗症的患者，护士还应指导其家属做好相应的家庭护理工作。 2.5疾病预后 该病的预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征；临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。病死率与高龄、延迟诊断和治疗、用药不合理有关，与病人意识障碍、神经系统体征和脑脊液蛋白增高（3g/L）呈正相关。老年TBM患者临床表现不典型，全身情况差，合并症较多，病死率较高；HIV感染并发TBM的病死率更高。TBM死因常规多器官功能衰竭、脑疝等，幸存者可能遗留后遗症，如儿童精神发育迟滞、癫痫发作、视觉障碍和眼外肌麻痹等 3护理体会 结脑患者病情严重，变化复杂，常呈慢性过程急性加重，且病程长，恢复慢，因此，在积极治疗的同时，护士要严密观察病情，一旦出现异常，应及早采取有效的护理措施，因为避免对患者的不良刺激是抢救成功、减少并发症的关键所在。此外，昏迷期的特殊护理是护理工作的关键，处于这一时期的患者没有意识，因而要求护理更加的细致深入。护士要预防坠积