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【关键词】 老年；慢性肾衰竭；血液透析；治疗老年慢性肾衰竭患者长期接受维持性血液透析治疗的人数及其在同期血透患者中所占的比例均逐年升高1-3，由于老年患者在病因、病理生理、临床特点及治疗等方面具有与普通慢性肾衰竭患者不同的特点，如何提高这一特殊患者群体的治疗效果和生活质量，延长存活期，已经成为一个重要课题。本研究对86例老年慢性肾衰竭血透患者的发病原因、病情转归、血透治疗的并发症、死亡原因及存活率进行回顾性分析，旨在进一步提高老年慢性肾衰竭维持性血透的治疗水平。1 资料与方法1.1 一般资料 老年慢性肾衰竭患者86例，男66例，女20例，年龄65-85岁，平均(71.63.7)岁，平均血透期限(3.71.1)年。其中高血压及动脉硬化所致肾衰竭28例，慢性肾小球肾炎所致肾衰竭25例，糖尿病肾病15例，尿酸性肾5例，药物性肾损害5例，梗阻性肾病4例，多囊肾2例，慢性肾盂肾炎1例，不明原因1例。另选择80例同期作维持性血透治疗的非老年慢性肾衰竭患者作为对照组，男56例，女24例，年龄26-63岁，平均(57.72.8)岁。两组病例均接受碳酸氢盐透析，每周2-3次，每次4-5 h，血流量为150-200 ml/min，使用普通肝素作为抗凝剂，有出血或出血倾向者使用低分子肝素或无肝素透析，血管通路采用动静脉内瘘。1.2 观察指标 血透前观察两组病人的白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、血糖、血电解质、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血脂和血白蛋白浓度等，以及血透前后的体重变化和血透前后的血压变化。对老年慢性肾衰竭血透患者的病因、病情转归和死亡原因作回顾性分析。1.3 统计学处理 计量资料以xs表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用2检验。2 结果2.1 临床指标 老年慢性肾衰竭血透患者与非老年血透患者相比白蛋白明显偏低（P0.01）；血常规，血BUN、Cr、血糖，血电解质、血脂以及血透前后体重变化及血压变化情况无明显差异。见表1。表1 两组临床检验指标比较（略）与非老年血透组比较：1）P0.01，下表同2.2 并发症 老年慢性肾衰竭患者并发症主要为透析期间低血压、急性左心衰竭、频繁室性早搏、感染、脑血管意外（脑梗死和脑出血）等发生率均高于非老年慢性肾衰竭患者（P0.01）。见表2。表2 两组患者主要并发症（略）2.3 转归及死亡率 老年慢性肾衰竭患者5年间持续接受维持性血透治疗41例，肾移植4例，因反复消化道出血转作腹透治疗6例，死亡35例。非老年慢性肾衰竭患者持续接受维持性血透治疗的共59例。2.4 死亡原因 本组老年慢性肾衰竭死亡原因心血管疾病占第一位（13例，37.14），其次为感染性疾病（10例，28.57）、脑血管疾病（6例，17.14）、严重营养不良（4例，11.43）、其他原因（2例，5.71），5年生存率为59.30。非老年慢性肾衰竭病人组5年生存率为73.75。老年慢性肾衰竭病人生存率明显低于非老年慢性肾衰竭病人组（P0.01）。3 讨论 本组资料显示，老年慢性肾衰竭病人死亡原因中占第一位的是心血管疾病。这是由于老年慢性肾衰竭患者存在多种传统的心血管危险因子，如高血压、2型糖尿病、高血脂等，这些患者的肾脏疾病在进入尿毒症阶段并作维持性血透治疗之后，又增加了尿毒症所特有的危险因子，如血流动力学异常(容量负荷的增加、动静脉内瘘引起的血流短路加重心脏前负荷)、肾性贫血、钙磷代谢异常、电解质紊乱、慢性炎症状态等。同时患者存在透析期间及透析间期的危险因子，如心脏充盈变化、血压波动、血电解质水平变化、透析膜的生物相容性等4。研究发现，老年血透患者冠心病的发病率随着年龄的增长和血透持续期限的延长而增加，同时，如果患者伴有糖尿病或高血压、吸烟、血透治疗不当等因素，则老年血透患者冠心病的发病率会进一步上升5。对于老年慢性肾衰竭患者心血管系统疾病的防治应努力控制血压，力争将血压控制在130/90 mmHg以内。必要时可采取多种类型降压药联合使用，积极改善病人肾性贫血，降低血脂以及纠正钙磷代谢紊乱，伴有糖尿病则要控制血糖，同时应戒烟，这些措施可以减少老年慢性肾衰竭血透病人心血管疾病的发生率，从而降低其死亡率。 本组资料显示，感染性疾病占老年慢性肾衰竭病人死亡原因的第二位，老年人随着年龄的增大，机体免疫功能出现减退，由于体内尿毒症毒性物质的蓄积、营养不良、热量不足及维生素缺乏等因素，以及血透治疗对免疫功能的影响和慢性肾衰竭血透患者的持续性慢性炎症状态等因素，老年慢性肾衰竭患者的免疫功能下降更为明显。研究表明慢性肾衰竭血透患者的持续性慢性炎症状态是引起患者透析综合症的重要原因，透析综合症可以导致血透患者死亡率升高6。慢性肾衰竭病人的T淋巴细胞功能有缺陷，B淋巴细胞功能基本正常7。进一步研究表明，慢性肾衰竭血透患者外周血T淋巴细胞总数、CD4+亚群明显低于正常，其病理机制是由于尿毒症毒素使成熟T细胞产生减少，高甲状旁腺素血症使IL2和IL3生成减少，故无法促进T细胞分化增殖8。国外研究显示，尿毒症患者Th1淋巴细胞凋亡的增加是导致其Th1/Th2失衡的重要原因，尿毒症病人Th1/Th2失衡主要表现为与Th1淋巴细胞相比，Th2细胞占优势9。Th1/Th2失衡，Th2细胞占优势可以导致患者机体容易发生感染。而且，尿毒症病人的淋巴细胞数量减少是由于淋巴细胞增殖下降和淋巴细胞凋亡增强所致10。另有研究表明，尿毒症血透患者的T淋巴细胞计数明显减少，随着透析病程的延长，患者的细胞免疫功能也逐渐下降11。因此，老年慢性肾衰竭患者就更容易出现感染性并发症，并且在发生感染以后不易控制，从而加重尿毒症病情，最终导致病人死亡。 本文资料还显示，脑血管意外为老年慢性肾衰竭患者的死亡的第三位原因。这是由于中国老年人普遍存在不同程度的脑血管硬化，尿毒症加重了脑血管硬化的程度，同时这些病人血压控制不良，这些原因都可能造成病人发生脑血管意外。研究表明，高血压和左心室肥厚是导致尿毒症患者由于心血管疾病死亡的独立危险因素之一12。 综上，老年慢性肾衰竭患者的血透治疗应该严格控患者血压，经常检查患者心脏情况，定期作心电图检查，透析血流量应控制在150-200 ml/min，每次开始血透时血流量应逐步增高，血透过程中不宜对血流量作大幅度调整，必要时可使用床边心电监护。同时注意预防感染，注意患者营养状况，减少营养不良的发生率；注意纠正肾性贫血和钙磷代谢紊乱；注意透析的充分性，严格控制透析间期体重的增加，每次血透应限制脱水量，必要时可适当提高透析液钠浓度和采用序贯透析法。【参考文献】 1 Collins AJ，Foley R，Herzog C，et al.Excerpts from the United States Renal Data System 2007 annual data reportJ.Am J Kidney Dis，2008；51(1Suppl 1)：S1320.2 黎磊石.中国的终末期肾病J.肾脏病与透析肾移植杂志，1995；4：7687.3 林向东，高玉华.老年尿毒症维持性血透患者58例临床分析J.浙江临床医学，2007；9(1)：39.4 Locatelli F，Marcelli D，Conte F，et al.Cardiovascular disease in chronic renal failureJ.Nephrol Dial Transplant，2000；15(5)：6980.5 Soubassi LP，Chiras TC，Papadakis ED，et al.Incidence and risk factors of coronary heart disease in elderly patients on chronic hemodialysisJ.Int Urol Nephrol，2006；38：795800.6 Tsakiris D，Jones EHP，Briggs D，et al.Death within 90 days from starting renal replacement therapy in the ERAEDTA Registry between 1990 and 1992J.Nephrol Dial Transplant，1999；14：234350.7 Girndt M，Sester M，Sester U，et al.Molecular aspects of T and Bcells in uremiaJ.Kidney Int，2000；59（Suppl 78）：S20611.8 Angelin D.Parathyroid hormone and Tcellular immunity in uremic patients in replacement dialytic therapyJ.Artif Organ，1993；17：73.9 Maria Antinic，Alvarezlara，Julia Carracedo，et al.The imbalance in the ratio of Th1 and Th2 helper lymphocytes in uremia is mediated by an increased apoptosis of Th1 subsetJ.Nephrol Dial Transplant，2004；19：308490.10 Kanl H，Giradt M，Sester U，et al.Initiation of hemodialysis treatment leads to improvement o