老年股骨转子间骨折的治疗与康复1.doc

老年股骨转子间骨折的治疗与康复 股骨转子间骨折多发生于老年人，女性发病率高于男性，骨折类型多为粉碎性。治疗上若仅考虑骨折愈合，则保守治疗（牵引）即可，但由于保守治疗并发症较多，甚至危及生命。因此，除非患者有绝对手术禁忌证，否者应首选手术内固定治疗。我科从90年代至今对老年股骨转子间换者采用髓外固定（动力髋螺钉/dynamic hip screw DHS）髓内固定（Gamma顶，股骨近端髓内钉/proximal femoral nailPFN 股骨近端防防旋髓内钉/proximal femoral anti-rotation PFNA）及人工双极股骨头置换治疗，现对患者手术情况及术后康复锻炼总结如下。一术前准备 术前全面检查心脑肺肝肾功能，并根据病史，既往史及阳性检查结果清想关科室会诊，给予有效控制；评估患者受伤前的活动能力及全身情况，对符合手术指症者采用手术治疗。术前对患者行骨牵引。二手术方法1 DHS Gamma钉 PFN PFNA 固定均按AO操作手册上的步骤，在C型臂X线机辅助下完成。2 人工双极股骨头植换：我科一般采用保留髋关节动力的人工双极股骨头置换，取髋关节后外侧入路，逐层切开，显露转子间嵴。内旋髋关节，沿转子间嵴后缘紧贴骨面自近向远依次切断外旋肌，切开髋关节囊，此时可见大。小转子间的骨折线和股骨头颈，先于头下截断股骨颈，取出股骨头，内旋下肢，探查大小转子的骨折块情况，修正股骨近端髓腔，临时复位小转子和大转子，用钢丝固定，若骨折粉碎严重，可切除小块游离骨块。用相应髓挫,股骨颈及小球头试模试行安装，以股骨转子间线为基准，检查调整股骨颈前倾角为15_20度，股骨头中心与大转子顶点平齐。用骨水泥技术固定假体，对于小转子或部分股骨缺损者可用剩余骨水泥制成骨水泥托，保持假体的高度讨论 股骨转子间骨折多发生于老年人，非手术治疗因长期卧床更容易发生一系列并发症，这些对高龄患者往往是致命的，治疗的主要目的是让患者尽量早恢复活动，使其尽快回复到伤前的功能状态，最大限度减少并发症。因此，早期手术内内固定治疗已是当前主流。一 适应证的选择 DHS作为髓外内固定板系统，具有滑动加压，骨折端可严密加压有利于骨折愈合的特性。但骨折端骨质容易吸收而导致股骨颈缩短；其钢板位于股骨外侧，力臂较长；若股骨距粉碎性骨折，内侧缺乏支撑，股骨头切割和髋内翻畸形发生率较高 髓内固定（Gamma钉 PFN PFNA ）操作简单时间短，创伤小，出血少，并发症较少，负重活动早等特点，有利于老年人的术后康复。Gamma钉单个股骨颈螺钉防旋能力差，易导致股骨头切割，因此对于严重骨质疏松患者，髓内钉近端难以紧密接触骨质。股骨颈螺钉易发生切割，远端股骨干也容易发生骨折，对于粉碎性骨折及严重骨质疏松患者不宜过早负重。PFN也存在螺钉切割股骨头及加压螺钉滑出的并发症，对于骨折有严重分离，复位困难的患者其应用有一定局限。PFNA是AO/ASIF在PFN基础上最新改良的股骨近端髓内钉。但其有自身缺陷：1骨质疏松十分严重，即使是螺旋刀片对骨质的加压作用也不能产生足够的锚合力；2粉碎严重的骨折如大转子本身粉碎骨折，大转子或转之间纵形劈裂骨折（冠状面和矢状面）；3患者髓腔很细，股骨上端有弯曲畸形，股骨本身短；4分离较大，难以复位的骨折。这些患者骨折复位困难骨折端部能产生满意的加压力，置钉困难导致手术时间和出血量方面优势消失。 人工髋关节置换术手术时间段，出血量少，能早期恢复行走功能，减少骨萎缩，改善全身情况，并能有效预防股骨头坏死，内固定失效等并发症及因长期卧床而导致的肺部感染。以下情况适合换头：1 70岁以上伤前能独立行走，患肢肌力3级；患肢同侧的膝踝关节无严重疾患，下肢力线畸形小于等于15度。2 Singh指数级或级以下的严重骨质疏松，内固定易失效者3各种原因所致不能耐受长期卧床者。4 转子间陈旧性骨折不愈合。5转之间骨折合并股骨头坏死或转之间病理性骨折者。6股骨近端有前后弯曲畸形或股骨过短无法置入髓内钉者。7患髋伤前有严重的关节炎，疼痛严重功能较差。8各类转之间骨折中不适合其他内固定方法，或其他内固定方法失败的患者。二术中情况分析 Sadowski等在研究中发现，髓内钉固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短32，失血量减少24，尤其对于不稳定型股骨转之间骨折髓内固定系统更具优势；除外对骨折端部进行过多剥离，在功能复位的基础上置入内固定从而减少手术带来的创伤失血。通过对比PFNA明显缩短患者住院时间，使患者早日进行功能锻炼，术后功能恢复优于DHS应该作为股骨转之间骨折的首选。 髓内固定，人工关节较髓外固定的手术时间明显减少，髓内固定较人工关节的手术时间减少，术中出血较少。缩短手术时间可以大大降低老年患者手术 麻醉本身带来的风险。，也有利于术后尽快恢复，且术中出血少术后引流少能也能减少手术风险术后感染率及因贫血造成的伤口不愈合率和术中各种意外发生率，也能降低由于输血所造成的并发症及额外的经济支出。所以对手术耐受力较差，年龄较大的患者应首先考虑使用换头PFN或PFNA 三 康复锻炼 （1）早期功能锻炼：人工股骨头置换术后的病人应以增加和维持活动耐受的早期功能锻炼为护理目标。1.术后第1 天从最简单的动作开始训练，指导其深呼吸，同时上肢外展、扩胸，增进体力维持上肢关节的活动范围增加心肺功能。由被动运动开始，逐步过渡到小关节的自主运动。2.术后第2 天，首先从疼痛感觉最小的股四头肌开始锻炼，将毛巾卷成圆筒状置于患者的月国窝处，下肢伸展，收缩股四头肌的肌肉，先做健侧练习，再移向患侧，锻炼股四头肌的肌肉是为了预防站立时的膝关节屈曲。此后不断充实运动疗法的内容，做下肢伸展运动、牵引运动、外展运动等，使病人逐步适应运动量的变化，并根据疲劳程度，增减运动量。运动疗法多在午前进行，运行时无疲劳感和喘息可进行下一组运动，每天要保证7h 的睡眠。为了减少疲劳，还要给患者安排舒适而安全的全位，并协助其进行翻身，帮助他们在床上活动，每日活动后要给予生活护理，帮助按摩、擦拭身体，足浴以促进血液循环，减少肌肉萎缩及血中乳酸堆积造成的疲劳感，为以后的康复锻炼打下良好基础。（2） 体位变化和移动：术后病人的体位变换和移动是护理工作的关键，是为了防止由于长期卧床所致褥疮、废用综合征和痴呆所致的脑血管疾病。在护理上，要保证安全和给予必要的协助，使患者的痛苦和不安减至最低程度。1卧床期间的位体变换。协助者徒手支撑患者的肘关节和膝关节两个点，在数秒钟内将患者从仰卧位改变为完全侧卧位或半侧卧位后，以一个枕头垫于身后支撑病人身体。术后第1天上身抬起45度，第2 天上身抬起90度，为了进行创面的清毒，避免切口部位受压和褥疮的形成，采取侧卧位时，可用外展枕固定双下肢，外展枕使用是为了预防人工股关节后术后的脱臼，另外在患者床单上，再铺上浴巾或治疗单，两名护士协助将浴巾与患者一起翻身，变换体位更为有利。为减少术后并发症，防止肌肉的使用性萎缩，患者进行除手术髋关节外的全身各关节的功能锻炼，是为以后的移动运动作做准备。2体位移动完全协助的轮椅移动：从术后第3 天起，开始练习乘轮椅，需要2个护理人员协助病人完成，首先让病人在床上坐起，协助者1人立于病人前面，与其互相搂抱，第2个人站其后，支撑病人的腰部减轻健肢的负担，第3人扶住下肢，避免膝关节弯曲，使患肢不受力，将病人移向轮椅；部分协助的移向轮椅：经过理疗，进行膝关节和髋关节的可动域的训练和下肢肌肉的恢复锻炼。当膝关节的疼痛减轻后，病人可用上肢支撑身体，用健肢保持立位姿势，护士帮助其移动，主要是为了防止摔倒和患肝负荷过重； 无协助移向轮椅：患侧的膝关节轻度屈曲，使其免除负荷后，护士应指导病人自行从床上移向轮椅。站立移动时指导患者注意使用上肢，免除患肢负重下站立，借助床栏和轮椅边转方向