20100412 固定剂量复合制剂使用手册.doc

抗结核固定剂量复合制剂（FDC）使用手册（修订稿）2010年3月目 录前言1术语2第一章 绪论0一、我国抗结核药品供应和使用现状0二、固定剂量复合制剂概述1三、推广使用抗结核FDC的计划2第二章 药品选择与需求测算6一、FDC的选择6二、药品需求测算7第三章 采购13一、采购药品的方法13二、采购的流程14三、招标文件中技术部分内容的撰写16第四章 库存控制和库房管理20一、库存控制20二、药品库房的要求22三、药品储存与发放的要求23四、账目管理与盘库23第五章 药品使用24一、FDC治疗对象24二、用量和用法24三、常见不良反应观察与处理25四、治疗方案的调整27五、使用FDC的注意事项28六、药品发放29七、药品使用的核查30第六章 监控与评价32一、监测指标32二、督导清单3537前言抗结核固定剂量复合制剂（fixed-dose combination，以下简称FDC）是将两种以上抗结核药物按一定的剂量配方制成的一种复合制剂。从1999年开始，世界卫生组织和国际防痨肺部疾病委员会推荐使用FDC作为治疗结核病的药品。我国从二十世纪九十年代初开始使用FDC，近年来，部分省市根据本地的实际情况，也逐步用FDC替代抗结核板式组合药，用于国家结核病防治规划发现的肺结核患者的免费治疗。大量实践证明，使用FDC治疗结核病患者，可以促使患者联合、足量、规范服药，可以提高患者治疗的依从性，从而减少耐药结核病的产生。FDC在管理和使用方面，与目前广泛使用的板式抗结核药品管理有许多差别。为了配合FDC在全国推广，确保持续不间断的高质量抗结核药品供应和规范使用，为医务人员，尤其是药品管理人员提供一本规范使用抗结核FDC的指导手册，我们组织卫生部结核病专家咨询委员会、中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心等单位的专家，编写了抗结核固定剂量复合制剂（FDC）使用手册。本手册供各级结核病防治机构、各类医疗机构（包括结核病专科医院）在管理和使用抗结核FDC的工作中使用。由于时间仓促，经验有限，编写过程中难免存在一些遗漏和不足，希望广大同道予以指正。抗结核固定剂量复合制剂使用手册编写组术语遏制结核病策略(Stop TB Strategy),世界卫生组织（WHO）于2006年，将现代结核病控制策略发展为遏制结核病策略，该策略包括六个方面的内容：加强DOTS扩展，提高DOTS质量；应对TB/HIV, MDR-TB和其他挑战；致力于医疗卫生体系的改革；吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制；发挥社区和患者作用；促进科学研究。固定剂量复合制剂（fixed-dose combination，FDC）, 为多种抗结核药物，按照一定的剂量配方制成的一种复合制剂，其剂型包括片剂、胶囊剂。板式组合药（Blister Drug）,为患者每次顿服的多种抗结核药品的片剂或胶囊，按规定方案和一定剂量压制在同一泡眼状聚乙烯(或其他材料)薄膜板上。散装药（Loose Drug），为各生产厂家生产的抗结核药品，每种药品单独包装。耐多药结核病（Multidrug resistance TB，MDR-TB）,指肺结核患者的痰标本中的结核分枝杆菌至少对异烟肼（INH）和利福平（RFP）两种主要抗结核药物耐药。广泛耐药结核病（Extensively drug-resistant TB，XDR-TB），指肺结核患者的痰标本中的结核分枝杆菌至少对异烟肼、利福平耐药，同时对任何氟喹诺酮类药物耐药，以及至少对三种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）中的一种耐药。患者依从性（Compliance），为结核病患者遵照规则服药的情况。药品不良反应（Adverse Drug Reaction，ADR）, 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。药品包装，药品包装是指原用适当的材料或容器、利用包装技术对药物制剂的半成品或成品进行分（灌）、封、装、贴签等操作，为药品提供品质保证、鉴定商标与说明的一种加工过程的总称。药品标签，是指药品包装上印有或者贴有的内容，分为内标签和外标签。药品内标签指直接接触药品的包装的标签，外标签指内标签以外的其他包装的标签。标准操作程序（Standard Operation Procedure，SOP），即标准操作程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。本文中SOP特指药品管理标准操作手册。第一章 绪论一、我国抗结核药品供应和使用现状1992年以前，全国没有统一提供免费的抗结核药品。随着世界银行贷款中国结核病控制项目（卫生项目）的实施和DOTS策略的扩展，在世界银行贷款结核病控制项目地区，全国实行了统一供应的抗结核药品。随后的十年中，在项目地区药品计划按照前一年肺结核患者免费治疗数并增加适量的缓冲库存。2001年起国家开始实施“2001-2010年结核病控制规划”，自2003年起，全国抗结核药品供应主要来源于中央财政转移支付经费、地方财政专项经费，部分省为国际项目经费等。由于全国抗结核药品需求量大，其经费来源、供药渠道以及药品的种类不一，在计划、供应、质量控制、管理以及患者服药等方面均存在一定程度的困难，特别是在现有的标准化疗方案下，患者服药中存在如下问题：（一）患者每次服药片数多。初治涂阳肺结核患者强化期每次服药片数为13片，继续期为4片，复治涂阳肺结核患者强化期每次服药片数为13片，继续期为9片。服药片数多，导致患者吞咽困难，出现恶心、呕吐等消化道反应，使患者不能完全将药物吞下，影响患者服药依从性。 （二）全国不同地区、不同年龄、性别患者体重不一，标准化疗方案采用统一剂量的化疗方案，低体重患者由于药物的超量出现不良反应和功能障碍，导致患者不规则用药或中断治疗；体重大的患者可由于药物剂量相对不足，影响治疗效果。（三）在部分地区，当患者体重轻或服药出现不良反应后，医生或患者将一次服用的板式组合药人为的分成两日服用或每日多次服用，或将其中的部分药物去掉使剂量减少，造成治疗方案不合理，甚至违背了联合用药的原则，导致耐药性肺结核产生的严重后果，特别是出现对异烟肼和利福平的耐药，最终导致患者治疗失败。二、固定剂量复合制剂概述（一）固定剂量复合制剂介绍抗结核固定剂量复合制剂是将两种以上抗结核药物按一定的剂量配方制成的一种复方制剂。世界卫生组织2009年基本药物目录中共收录了5类9种抗结核固定剂量复合制剂，其中每日服用的6种，包括1种四联药物组合、2种三联药物组合、3种两联药物组合；隔日服用的3种，包括1种三联药物组合和2种两联药物组合。见下表。药物组合剂型每日服用规格隔日服用规格HRZE片剂75 mg + 150 mg + 400 mg +275 mgHR片剂75 mg + 150 mg150 mg + 300 mg60 mg + 60 mg150 mg + 150 mgHRE片剂75 mg + 150 mg+275 mgHRZ片剂75 mg + 150 mg + 400 mg150 mg +150 mg + 500 mgHE片剂150 mg + 400 mg（二）使用FDC的优点和注意事项1、使用FDC的优点（1）使用FDC可以明显提高患者依从性患者依从性与治疗效果有很大关系，依从性差将直接导致治疗失败甚至产生耐药,有研究表明依从性与患者的性别、年龄、职业、婚姻状况、不良反应发生情况，以及医务人员有密切关系。固定剂量复合制剂治疗肺结核的一个明显的优势是减少了单次服药的数量，特别是在强化期治疗阶段使用FDC会更加明显的提高患者的依从性和可接受性。（2）使用FDC降低了严重不良反应的发生率服用抗结核药物会产生不同程度的不良反应,尤以胃肠道反应、肝损害和神经系统不良反应为主。使用FDC，患者服药量和片数按不同体重而定，可以按体重进行个体化治疗。有研究表明，FDC引起的各种不良反应持续时间短, 症状较轻，特别是因为药物不良反应导致停药的发生率大大降低。（3）使用FDC可以预防耐药的发生FDC由多种抗结核药物联合组成，同时考虑了不同体重患者的需要，保证了治疗方案的合理性，从而能够预防单一用药，和因严重不良反应导致的中断治疗,因此降低了治疗失败率和耐药的发生。2、使用FDC的注意事项（1）散装药的使用虽然使用FDC降低了严重不良反应的发生率，但仍有约5%的患者在治疗过程中需要使用散装抗结核药品进行替换，这种情况在TB/HIV患者当中可能更为多见（当同时使用氨硫脲时）。因此在结防机构储存一定数量的散装抗结核药品是必要的。对于患有肾衰竭、肝脏疾病等患者同样可以使用FDC，关于药物不良反应的观察和处理等内容详见第五章。（2）使用FDC不能替代直接面试下的督导化疗直接面视下的督导化疗（DOT）是DOTS策略的重要内容之一，要求患者在督导员直接面视下服药，保证患者按时服用正确的药品。由于上述的各种优点，使用FDC可以提高DOTS的实施质量，但决不能将FDC作为DOT的替代。（3）详细了解FDC的使用方法 在给病人使用FDC前，应仔细阅读FDC使用说明书，详细了解FDC的使用方法，避免错误用药。三、推广使用抗结核FDC的计划 一旦决定开始使用FDC，可能会遇到一系列的问题，因此需要制定一个详细的实施计划，可以先在省内开展试点，总结经验并逐步推广使用。（一）需要具备的条件1、药品的持续不间断供应建立持续不间断的药品供应体系，是遏制结核病策略中的重要部分，是结核病预防控制工作的基本条件。因此，使用FDC必须首先有高质量、充足的药品来源保证，了解FDC市场，这就要求在计划之初必须考虑到使用FDC所增加的经费（每例患者约增加50%的费用）。即便只是先在一两个地区试点使用，也必须考虑到FDC使用的持续性，因为一旦开始使用FDC，如果没有相关科学研究结果的支持就应该持续使用下去。2、药品的需求测算方法药品需求测算有患者数量测算方法和消耗量测算方法两种，对于FDC来说，年度需求测算应以患者数量测算方法为主，季度药品需求以消耗量测算方法为主。FDC的使用考虑到了不同体重患者的需要，因此药品的需求测算也应考虑到不同体重患者所占比例。另外，还要对使用的散装抗结核药品进行需求测算。具体的需求测算方法详见第二章。3、药品使用的过渡期如何从使用板式组合药过渡到使用FDC，同时尽量避免板式组合药的浪费。其中包括了相关培训、药品数量测算、库房条件改善等内容，可以通过小范围的试点获得经验。4、库房条件的改善 使用FDC后，所需要的库存空间将增加约25%，同时FDC对温度的要求较板式组合药更严格，如不按照规定的温度储存，将可能生成新的物质，增加患者用药风险，因此改善库房的硬件设施是推广使用FDC的重要条件。（二）实施步骤1、计划阶段一旦决定使用FDC，一个带有经费预算的推广使用计划是至关重要的。需要考虑的问题包括：各种类型患者总数、体重分布情况、了解各FDC品种市场供应情况和价格、质量保证等基本信息；经费缺口、经费来源；如何解决如不良反应的处理等可能出现的挑战；制定当地实施方案；保证FDC的长期使用计划等。建议组织相关负责部门召开研讨会，讨论通过该计划，提交计划并获得政府的支持，只有实施计划获得了充分的政策支持才可以启动实施，保证FDC的使用能够顺利推广。2、试点阶段（1）试点地区的选择建议选择工作基础较好的地区开始试点，包括当地相关负责人的支持、充足的人力资源、完善的药品供应管理系统等。一旦选择了试点地区，应及时召集相关人员召开研讨会，使相关参与人员从计划开始即参与到工作当中。（2）人员培训 对所有参与工作的人员进行培训，内容包括FDC的背景介绍、治疗方案、疗效观察和不良反应处理、库房管理和库存控制、药品申请和发放等，另外还要使所有人员明确试点的目的和预期产出。（3）药品的需求测算根据目前正在治疗患者的数量，测算板式组合药需求的数量，可由省级单位将剩余的药品统一调剂到其他地区。测算FDC和散装抗结核药品的需求量，确定可以接收新药品的时间。（4）需要收集的数据试点的主要目的是为推广而收集基线资料，积累使用FDC的经验。因此要特别注意收集以下信息：患者依从性、严重不良反应发生率和换药率、患者二月末痰菌未转阴率、治愈率、不同体重人群所占比例。3、推广阶段 成功实施试点以后，应尽快准备推广工作，将试点的成果及时应用到更广泛的地区当中，间隔时间过长可能会降低其他地区使用FDC的信心。（1）后勤保障在计划阶段已经获得了充分的政府支持，在此阶段应该根据市场供应情况、药品管理要求、推广相关活动等制定详细的经费需求计划，使推广工作得到有力的经费保障。应根据FDC库房管理的相关要求建立合格的库房，并印制相关账本和表格等材料，相关要求详见第四章。（2）完善相关技术手册根据国家级下发的技术手册，并结合试点结果，完善本省FDC使用实施的方案。逐级开展培训，必要时可以在试点地区建立教学示范区。（3）测算药品需求根据试点的结果，完善药品测算公式，测算本省FDC和散装抗结核药品的需求数量，对板式组合药的库存量进行预测，制定开始接收和使用FDC的时间。同时应准备药品招标采购所需要的相关文件，采购方法详见第三章。（4）监督和评价系统的建立使用FDC后药品监测和督导的方法较板式组合药有一定的区别，具体方法详见第六章。第二章 药品选择与需求测算药品选择是指根据国家基本药物目录，确定适当的抗结核药物用于结核病患者的临床治疗，从而保证患者用药安全、有效、经济、合理、方便的过程，是抗结核药品管理循环的重要环节。一、FDC的选择（一）国内上市的FDC截至2009年10月底，国内上市的抗结核FDC共有4类7种规格，包括1种HRZE组合、3种HR组合、2种HRZ组合和1种HRE组合，详见表 。表 国内上市FDC品种药物组合剂型规格HRZE片剂R150mg、H75mg、Z400mg、E275mgHR片剂R150mg、H75mgR300mg、H150mg胶囊剂R150mg、H75mgR150mg、H100mgR300mg、H150mgHRZ片剂R120mg、H80mg、Z250mg胶囊剂R120mg、H80mg、Z250mgR75mg、H50mg、Z250mgHRE片剂R120mg、H120mg、E120mg（二）推荐使用的FDC根据全国结核病防治规划实施工作指南的要求，参照世界卫生组织（WHO）抗结核FDC相关技术规范，结合我国目前已上市的品种，选择适宜的抗结核FDC剂型和剂量。强化期*使用4联固定剂量复合制剂（H75mg、R150mg、Z400mg、E275mg）；继续期使用2联固定剂量复合制剂（H100mg、R150mg / H150mg 、R300mg / H75mg、R150mg）。*注：鉴于目前4联固定剂量复合制剂来源单一，在过渡期也可考虑使用3联固定剂量复合制剂（H80 mg、R120 mg、Z250 mg）和乙胺丁醇组成强化期治疗方案。二、药品需求测算为保证抗结核FDC持续不间断供应，降低出现过期失效的风险，每年度各省级结防机构应在国家级的技术指导下，组织所辖市、县级，实施下年度药品需求测算工作，以尽早确定需求数量，及时开展下年度药品招标采购工作。市、县级结核病防治机构做好抗结核药品合理的季度需求测算，是保证持续不间断药品供应体系的前提，是药品申请与发放的基础。通过科学的测算，市、县级结防机构可以得到一个相对精确的季度申请数量，从而避免药品出现短缺或过期失效的情况。（一）年度需求测算抗结核FDC年度药品需求测算包括FDC和散装药品两部分内容。抗结核FDC年度药品需求测算方法主要有两种：消耗量测算法和患者数量测算法。1、消耗量测算法消耗量测算法是根据以往药品消耗情况预测下一年度药品需求的方法。该方法需要有既往准确的药品消耗信息，同时当地患者发现数量平稳，否则测算的数量将与实际需求有较大出入。测算公式：需求数量平均月消耗量12平均月消耗量1225现有库存量注：12为全年12个月， 25为增加的缓冲库存的比例例如，2009年，某县级结防机构药品库存控制卡显示：抗结核FDC-HRZE全年消耗量为6000（片或粒），散药利福平（R）全年消耗量为1200（片或粒），截至2010年药品需求测算时，该单位尚有抗结核FDC-HRZE600（片或粒），散药利福平（R）200（片或粒），则2010年该单位药品需求为：HRZE（FDC）=（600012）12（600012）1225-600 = 6900（片或粒）R（散药）=（120012）12（120012）1225-200 = 1300（片或粒）2、患者数量测算法（1）FDC1）平均体重测算法即根据每年国家级下达的肺结核患者发现任务数量和当地患者平均体重，测算药品需求数量。按照当地患者平均体重计算每例患者所需FDC，同时根据各省不同情况增加1个月的缓冲库存量。测算公式（如当地对结核性胸膜炎免费治疗，参照下面的公式计算，强化期服药60次，继续期服药300次）：HRZE需求数量(N1N2N3)60每日服药片数+ N1130每日服药片数+ N2230每日服药片数+（N1N2N3）30每日服药片数现有库存量式中：N1为初治涂阳患者数；N2为复治涂阳患者数； N3为初治涂阴患者数；1为初治涂阳患者2月末痰菌未阴转的比例；2为复治涂阳患者2月末痰菌未阴转的比例。“60”为强化期服药次数，“30”为涂阳患者2月末痰菌未阴转患者增加一月强化期服药次数。最后“30”为增加缓冲库存1个月时的服药次数。HR需求数量(N1N3)120每日服药片数N2180每日服药片数+（N1N2N3）30每日服药片数现有库存量式中：N1为初治涂阳患者数；N2为复治涂阳患者数； N3为初治涂阴患者数。“120”为初治患者继续期服药次数，“180” 为复治患者继续期服药次数。“30”为增加缓冲库存1个月时的服药次数。例如，2010年，某县级结防机构患者发现任务数分别为：初治涂阳100例，复治涂阳10例，初治涂阴20例。以往监测结果显示，该地患者平均体重显示每日服用4粒抗结核FDC为宜，初治涂阳患者2月末痰菌未阴转率为10%，复治涂阳患者2月末痰菌未阴转率为20%，截至2010年药品需求测算时，该单位尚有抗结核FDC-HRZE600（片或粒），抗结核FDC-HR200（片或粒）则2010年该单位各种药品需求为：HRZE需求数量(100+10+20)604+10010%304+ 1020%304+ (100+10+20)304-600 31200+1200+240 +15600-60047640（片或粒）HR需求数量(10020)1204101804+(100+10+20)304-200 57600+7200+15600-200 80200（片或粒）2）体重分级测算法按照患者任务数量和当地不同体重患者所占比例可以更为准确的计算药品需求，但关于患者体重的数据较难获得。2008年，国家结核病预防控制中心在黑、豫、渝、浙四省市试点时，获得如下体重分级数据，可供地域临近省份参考。省份37Kg38kg54Kg55kg70Kg71kg黑龙江3.86%35.74%55.03%5.37%河南0.94%40.89%52.84%5.33%重庆2.22%73.59%22.98%1.21%浙江3.25%52.85%40.65%3.25%省份50Kg50Kg黑龙江78.02%21.98%河南78.19%21.81%重庆65.12%34.88%浙江69.51%30.49%测算公式：（患者的体重分级可参考药品使用说明书）HRZE 需求数量N1（A30-37602+ A30-371302）+（A38-54603+ A38-541303）+（A55-70604+ A55-701304）+（A71605+ A711305）+ N2（A30-37602+ A30-372302）+（A38-54603+ A38-542303）+（A55-70604+ A55-702304）+（A71605+ A712305）+N3（A30-37602+A38-54603+A55-70604+ A71605）（100%+25%）-现有库存式中：N1为初治涂阳患者数；N2为复治涂阳患者数；N3为涂阴患者数；1为初治涂阳患者2月末痰菌未阴转的比例；2为复治涂阳患者2月末痰菌不阴转的比例；A30-37：30-37Kg患者比例；A38-54：38-54Kg患者比例；A55-70：55-70Kg患者比例；A71：大于等于71Kg患者比例；“60”为强化期服药次数，“30”为涂阳患者2月末痰菌未阴转患者增加一月强化期服药次数；“2、3、4、5”为不同体重患者的服药片数。HR体重50Kg患者HR需求数量（N1+N3）A50每日服药片数120+N2A50每日服药片数180（100%+25%）-现有库存体重50Kg患者HR需求数量（N1+N3）+A50每日服药片数120）+N2A50每日服药片数180）（100%+25%）-现有库存式中：N1为初治涂阳患者数；N2为复治涂阳患者数；N3为涂阴患者数；A50为体重小于50Kg患者比例；A50为体重大于等于50Kg患者比例。例如，2010年，黑龙江省某县级结防机构患者发现任务数分别为：初治涂阳100例，复治涂阳10例，初治涂阴20例。以往监测结果显示，初治涂阳患者2月末痰菌未阴转率为10%，复治涂阳患者2月末痰菌未阴转率为20%，截至2010年药品需求测算时，该单位尚有抗结核FDC-HRZE600（片或粒），抗结核FDC-HR（H100mg、R150mg）100（片或粒），抗结核FDC-HR（H150mg、R300mg）100（片或粒），若患者体重分级数据参考正文中“2008年，国家结核病预防控制中心在黑、豫、渝、浙四省市试点时，获得如下体重分级数据”，则2010年该单位各种抗结核FDC需求为：HRZE需求数量100（3.86%602+ 3.86%10%302）+（35.74%603+35.74%10%303）+（55.03%604+ 55.03%10%304）+（5.37%605+ 5.37%10%305）+ 10（3.86%602+ 3.86%20%302）+（35.74%603+35.74%20%303）+（55.03%604+ 55.03%20%304）+（5.37%605+ 5.37%20%305）+20（3.86%602+35.74%603+55.03%604+ 5.37%605）（100%+25%）-600 = （100228.00+10238.86+20217.15）（100%+25%）-600 = 36314.5（片或粒） 36315（片或粒）HR（H100mg、R150mg）需求数量（100+20）21.98%3120+1021.98%3180（100%+25%）-100 =（9495.36+1186.62）（100%+25%）-100 = 13252.85（片或粒） 13253（片或粒）HR（H150mg、R300mg）需求数量（100+20）78.02%2120）+1078.02%2180）（100%+25%）-100 =（22469.76+2808.72）（100%+25%）-100 = 31498.1（片或粒） 31499（片或粒）（2）散装药品链霉素需求数量= N260N2302现有库存量式中：N2为复治涂阳患者数；2为复治涂阳患者2月末痰检未阴转的比例。乙胺丁醇乙胺丁醇需求数量= N2180每日服药片数预计使用FDC治疗的患者数量5%每日服药片数30天7现有库存量注：式中，N2为复治涂阳患者数；本公式适用于既往未使用FDC的地区。乙胺丁醇需求数量=（N1N2N3）替换FDC使用散药治疗的患者比例乙胺丁醇使用率730每日服用片数N2180每日服药片数现有库存量注：式中， N1为初治涂阳患者数，N2为复治涂阳患者数，N3为初治涂阴患者数；本公式适用于既往已使用过FDC的地区。其他散装药其他散装药（除乙胺丁醇外）的需求数量=预计使用FDC治疗的患者数量5%每日服药片数30天7-现有库存注：本公式适用于既往未使用FDC的地区。其他散装药（除乙胺丁醇外）的需求数量=预计发现病人数替换FDC使用散药治疗的患者比例某种药品使用率730每日服用片数现有库存量注：本公式适用于既往已使用过FDC的地区。（二）季度申请测算1、常规药品申请常规药品申请只在每季度初进行一次，其申请数量测算主要是依据于库存控制卡，可使用下面的公式：季度申请数量 = 最大库存现有库存公式说明：现有库存应综合考虑结防机构目前仓库内药品数量（见药品出入库登记本、门诊药房明细账），以及即将入库的药品数量（见库存控制卡），同时如果结防机构有两个库房（门诊库房和药品库房），要将两个库房的库存数量相加。2、紧急药品申请紧急药品申请可在季度中进行，最小库存是决定是否进行紧急申请的主要指标，其申请数量测算同样依据于库存控制卡，公式与常规申请是一样的：紧急申请数量 = 最大库存现有库存说明：进行紧急申请首先应该确定距离下一次常规药品申请时间，如果时间间隔小于两周可以不进行紧急申请；紧急申请时，原则上只考虑现有库存低于最小库存的一种或几种药品，其余药品仍需在下季度初常规药品申请时一并进行。第三章 采购在我国，免费抗结核药品采购属于政府采购的范畴。政府采购是指国家各级政府为从事日常的政务活动或为了满足公共服务的目的，利用国家财政性资金或政府借款购买货物、工程和服务的行为，主要有公开招标、邀请招标、竞争性谈判、询价、单一来源以及国务院政府采购监督管理部门认定的其它方式等形式。一、采购药品的方法（一）药品招标遵循的法律1、中华人民共和国招标投标法（自2000年1月1日起施行） 2、中华人民共和国政府采购法（自2003年1月1日起施行）（二）采购方法1、公开招标是我国的政府采购主要采购方式 ，采购人不得将应当以公开招标方式采购的货物或者服务化整为零，或者以其他任何方式规避公开招标采购。 2、邀请招标也称选择性招标，由采购人根据供应商或承包商的资信和业绩，选择一定数目的法人或其他组织（不能少于三家），向其发出招标邀请书，邀请他们参加投标竞争，从中选定中标的供应商。邀请招标的条件：（1）具有特殊性，只能从有限范围的供应商处采购的；（2）采用公开招标方式的费用占政府采购项目总价值的比例过大的。3、竞争性谈判指采购人或代理机构通过与多家供应商（不少于三家）进行谈判，最后从中确定中标供应商。竞争性谈判的条件：（1）招标后没有供应商投标，或者没有合格标的，或者重新招标未能成立的；（2）技术复杂或者性质特殊，不能确定详细规格或者具体要求的；（3）采用招标所需时间不能满足用户紧急需要的；（4）不能事先计算出价格总额的。4、单一来源采购也称直接采购，是指达到了限额标准和公开招标数额标准，但所购商品的来源渠道单一，或属专利、首次制造、合同追加、原有采购项目的后续扩充和发生了不可预见紧急情况不能从其他供应商处采购等情况。该采购方式的最主要特点是没有竞争性。 单一来源采购的条件：（1）只能从唯一供应商处采购的；（2）发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的；（3）必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的。5、询价是指采购人向有关供应商发出询价单让其报价，在报价基础上进行比较并确定最优供应商的一种采购方式。询价的条件：当采购的货物规格、标准统一、现货货源充足且价格变化幅度小的政府采购项目，可以采用询价方式采购。二、采购的流程（一）确定药品的品种、规格和数量1、组织市场调研和专家论证了解市场的供应情况，包括FDC供应的品种、价格、生产能力、生产厂家既往的供应情况等信息。组织相关领域的专家，根据国家标准治疗方案制定当地需要采购的药品品种和规格，并计算药品的需求数量。2、立项审批根据市场调研和专家论证的结果，明确产品类型、总体技术要求、数量、采购预算、时间要求等内容，上报相关部门审批。（二）选择招标代理机构招标人（政府部门或业务部门）有权自行选择招标代理机构，委托其办理招标事宜，具有编制招标文件和组织评标能力的，可以自行办理招标事宜（应当向有关行政监督部门备案）。招标代理机构是依法设立、从事招标代理业务并提供相关服务的社会中介组织，应当具备相应条件，如：取得合法资格；有从事招标代理业务的营业场所和相应资金；有能够编制招标文件和组织评标的相应专业力量。 （三）编制招标文件 招标文件应符合相关法律以及商务通则和惯例，并根据招标人对所采购商品的特殊要求，由相关专业人员编制并经相应专家(组)审核后确定。招标文件主要包括两大内容：1、商务部分：由所委托的招标代理机构（如招标公司）编制。2、技术部分：招标代理机构根据采购人对商品的要求编制或由采购人协助、代理编制。（四）开标、评标和中标开标应当在招标文件确定的提交投标文件截止时间的同一时间公开进行。开标后应立即评标，评标标准和评审内容应根据招标文件于开标前拟定。评标由招标人依法组建的评标小组负责，评标小组由招标人的代表和有关技术、经济等方面的专家组成，成员人数为五人以上单数，其中技术、经济等方面的专家不得少于成员总数的三分之二。评标小组专家应当从事相关领域工作满八年并具有高级职称或者具有同等专业水平，评标小组成员的名单在中标结果确定前应当保密。招标人应当采取必要的措施，保证评标在严格保密的情况下进行。中标人确定后，招标人应当向中标人发出中标通知书，并同时将中标结果通知所有未中标的投标人。（五）签订和履行合同中标人确定后，招标人向中标人发出中标通知书，中标通知书对招标人和中标人具有法律效力。中标通知书发出后，招标人改变中标结果的，或者中标人放弃中标项目的，应当依法承担法律责任。招标人与中标人签订书面合同，按规定中标人向招标人提交履约保证金(一般为合同数额的10%)，提交履约保证金后招标人退还投标保证金(开标之前投标人必须向招标人交的，一般为项目概算的1%)。按标书和合同规定，进行药品的生产、检验、供货、验收和结算等运作，合同执行完毕退还履约保证金。确定药品的品种、规格和数量选择招标代理机构编制招标文件开标、评标和中标签订和履行合同各地可根据实际情况由不同的部门负责药品采购的各个环节，结核病防治机构应做好技术支持，保证高质量药品的不间断供应。三、招标文件中技术部分内容的撰写（一）技术部分中应包含的主要内容为了保证药品质量和数量，根据药物的特殊性和管理上的规定以及采购人的要求制订相应的“技术要求”条款。其主要内容如下:1、投标人的资质文件（1）企业营业执照（2）药品生产许可证（3）制药厂生产药品制剂的GMP证明文件（4）药品注册证书（批准文号）（5）药品销售证明书（6）制药厂获得国家食品药品监督管理局(SFDA)对包装的批件和药品说明书（7）制药厂连续近三年对本厂全部产品，抽检无不合格记录（由国家级或省级药检部门出示证明） （8）参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法纪录 2、药品剂型和规格 3、采购内容和数量4、包装要求免费药品是一种特殊的商品，同时又是我国政府关注人民群众身体健康的一种体现，在符合国家食品药品监督局有关规定的基础上，对包装、标签等提出一定的要求是有必要的。（1）供应商提供的货物应为原厂包装，能够防止货物在转运中损坏或变质。应采取防潮、防晒、防锈防腐蚀、防震动及防止其它损坏的必要保护措施，从而保护货物能够经受多次搬运、装卸及远洋和内陆的长途运输。供应商应承担由于其包装或其防护措施不妥而引起货物锈蚀、损坏和丢失的任何损失的责任或费用。（2）每件包装箱内应附一份详细装箱清单和质量合格证。（3）标签上应注明“政府提供免费药品”的文字，以明确区别于市场上直接流通的同种类FDC药品。（4）需详细列出FDC的具体组方与使用方法，并明确说明每种有效成分的剂量单位和含量。（5）对储存有特殊要求的药品，应当在标签的醒目位置注明。（6）注明包装数量、运输注意事项或者其他标记等必要内容。5、药品的质量要求和检验（1）所有检验均按中国药典（最新版）的有关规定实施（2）药厂的检验部门对每个生产批号的产品进行检验，并申请当地省级药检所对每个生产批号的产品进行抽检（3）采购人在质量保证期内有权要求药检部门对药品实施检验（4）若对药品质量出现争议，则中国药品生物制品检定所对争议药品的检验报告具有约束力（5）制药厂必须向买方提供所用各批原料药和空心胶囊的来源和药检部门的检验报告（6）利福平胶囊需要提供利福平的晶型（近一年以内由中检所检测）或利福平胶囊的生物利用度（近三年以内由国家临床药理基地进行实验）的报告6、配送方案和交货地点运到下属各单位每种药品的数量及交货地点7、运输运输所需费用 (含保险金等) 由供应商负担。发送货物之前，供应商要向采购人提供发货日程表。8、交货期分几批交货及交货时间的约定。（二）注意事项1、有关时间及期限的相关规定 自招标文件开始发出之日起至投标人提交投标文件截止之日止，最短不得少于二十日。招标人对已发出的招标文件进行必要的澄清或者修改的，应当在招标文件要求提交投标文件截止时间至少十五日前。开标应当在招标文件确定的提交投标文件截止时间的同一时间公开进行。招标人和中标人应当自中标通知书发出之日起三十日内，按照招标文件和中标人的投标文件订立书面合同（同时中标人要提交履约保证金）。招标人应当自确定中标人之日起十五日内，向有关行政监督部门提交招标投标情况的书面报告。采购合同自签订之日起七个工作日内，采购人应当将合同副本报同级政府采购监督管理部门和有关部门备案。 采购文件的保存期限为从采购结束之日起至少保存十五年。2、招标采购过程的合法性招标采购是市场经济条件下，政府为规范市场竞争秩序，约束各投标人在货物、工程服务领域的竞争行为，抑制腐败，提高采购效率而制定的一种运行机制，其最终目的是规范市场竞争行为，实现公平、公正、公开。特别要注意以下环节：合理的招标采购方式；技术指标不能特指，要有一定覆盖面；招标信息的公开发布；参加邀请招标与竞争性谈判的投标单位要通过资格审查；评标小组人员组成公正、权威；开标公开；评标办法在评标过程中不可更改；评标结果公示；中标通知书具有法律效力；采购合同的签订不允许二次谈判。因此，公开招标方式不能保证招标人采购的货物和服务是最好的，但一定是能用的，如何把握具体招标项目的合理低价幅度（水平），是招标评审时的难点和重点所在。3、采购人实现采购意愿的体现方式结合供货商既往的信誉度、产品的质量、售后服务等，在标书中增加一些合理的限制性条款。例如在市场调研阶段，有针对性的对产品和供应商考察，调研结果作为立项和预算编制的依据；制定一些限定性条款和资质要求；综合考虑打分因素与权重，制定评标办法等。4、保证药品质量和使用的其它约定（1）药品到达目的地时所剩有效期应不少于1.5年（2）出现质量问题后退换药的约定，如运输过程中的破损、按药品说明书要求存储过程中发生的变质等（3）如有需要，招标人可以到生产厂考察的规定第四章 库存控制和库房管理一、库存控制为了在保证药品持续不间断供应的基础上，最大程度地减少药品存储、申请、发放、运输等所需费用，FDC也应与板式药品相同，在各省、市、县级结防机构均建立并执行库存控制系统，做到药品库存量、预订量（含招标量及申请量）和发放量三者之间的平衡。各级结防机构在进行FDC药品管理时，可以参考抗结核药品管理标准操作手册（SOP）中的有关内容和指标，建立库存控制系统，其工作流程和库存控制卡亦应参考SOP的相关内容。FDC药品（含配套的散装药品）与板式药品在用量、服用方式、使用有效期等方面有所不同，因此部分库存控制指标也相应进行一定的调整。（一）缓冲库存FDC缓冲库存的设置应该根据每种药品近期的需求变化决定，同时还要考虑库房与供货单位的距离，及获得药品的方便程度、FDC和散装药品的有效期等。根据目前各省一般情况，建议将药品的缓冲库存可以使用的月份数定为1个月。（二）供应周期在市、县级推荐统一设置为3个月，即按照常规，每季度向上级申请一次药品。通常情况下，上级单位可在每季度初进行药品供应。供应周期可以根据各省实际情况和药品使用有效期进行适当调整，最多不超过6个月。（三）运输时间运输时间是指，从“需要药品”到“申请的药品入库”的时间，在我国的各市、县级，运输时间推荐设置为0.25个月（7天）,但也可以根据近几次实际的运输时间进行调整。（四）平均月消耗量平均月消耗量是指一段时间内，某结防机构的抗结核药品消耗平均到每个月的数量，这个“一段时间”通常应在6个月以上，推荐使用12个月的数据。在使用FDC的初期，没有FDC的消耗量数据，可以利用既往板式药品的数据，以患者人份数为中介进行换算，获得FDC的估算平均月消耗量，在FDC使用至少6个月后可根据实际使用情况计算。实例1 计算抗结核FDC的平均月消耗量数据：某结防机构，2009年1月12月，HRZE板式药品的平均月消耗量为1500板。步骤一：首先，将板式药品平均月消耗量换算为患者人份数，1500板30板=50人份数；步骤二：然后依据患者人份数估算为HRZE复合制剂的平均月消耗量，以每日服用HRZE复合制剂4片计，50人份数4片60天=1200片。同样，在使用散装药品的初期，也没有其消耗量的数据，只能利用既往板式组合药的数据进行估算。实例2 计算散装药的平均月消耗量数据：某结防机构，2009年1月12月，HRZE板式药品的平均月消耗量为3000板。步骤一：首先，将平均月消耗量换算为患者人份数，3000板30板=100人份数；步骤二：按照换药率5%计算使用散装药的患者，100人份数5%=5人份。以乙胺丁醇为例，按照每日服用3片计算，其月消耗量为5人份3粒60天=900片。（五）最大库存 最大库存是指现有库存量不应高于的一个数量。市、县级的各种药品，最大库存的计算可使用下面的公式：最大库存 = 平均月消耗量(缓冲库存可使用的月份数+供应周期+运输时间)（六）最小库存 最小库存是指现有库存量不应低于的一个数量。市、县级的各种药品，最小库存的计算可使用下面的公式：最小库存 = 平均月消耗量(缓冲库存+运输时间)（七）库存控制卡省、市、县级结防机构的药品管理员，应及时为FDC和四种散装药品建立库存控制卡，并填写其中的内容。药品管理员应确保库存控制卡的内容准确，同时在每一年或库存控制指标发生明显改变时，及时进行更新。 库存控制卡的建立与使用可参照SOP手册。二、药品库房的要求在抗结核药品管理工作中，首先要保证省级、市级和县级药品仓库都必须保证有足够的空间，以安全储存一定数量的药品。同时合理、严格的库房管理能够极大的减少因库存不当而造成的药品损耗。免费抗结核药品是一种有经济价值的特殊商品，属于政府出资、无偿提供给肺结核患者的国有财产。一个合格的药品库房是药品管理工作的首要基础，必须符合有关的要求。(一)保证专库/专柜抗结核药品是一种特殊的商品，与其它药品及物资在储存和管理上存在着较多的不同，因此需要储存在独立、专用的库房，不得与其它药品、物资混装。而这就要求在省、市、县级均必须建立一个抗结核药品专库。同时要求准备足够的空间以便于查找及搬运。应该注意的是，使用FDC后所需库房空间较隔日用板式组合药约增加25%。（二）保证库房环境药品储存的最终目的是让患者服用，满足治疗的需要，这就要求药品完整、安全并且可以使用，下面是保证药品质量的库房环境具体要求：1、保证屋顶不漏雨，同时所有药品应放置在木制或塑料制的垫板上（距地面至少10cm），以避免药品受潮；2、保证库房的清洁，防止昆虫进入，不允许储存食品； 3、每天测量库房的温湿度两次，使温度保持在0-20，相对湿