226.)循证药学在1例恙虫病合并肺炎患者治疗中的应用.doc

循证药学在1例恙虫病合并肺炎患者治疗中的应用唐云峡，梁秀群 广西中医学院附属瑞康医院摘要：循证药学是指临床药师通过系统地收集文献，评价药物研究的证据(文献)，获得药物疗效、安全性、经济学等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践的方法与过程。本文主要谈谈循证药学在1例恙虫病合并肺炎患者治疗中的应用。关键词：循证药学 恙虫病 双肺炎 升压药 恙虫病（tsutsugamushi disease）又名丛林斑疹伤寒（scrub typhus），是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性传染病，临床上以发热、焦痂（或溃疡）、淋巴结肿大、皮疹及肝脾肿大为特征。常见并发症有支气管肺炎、心肌炎、心力衰竭、脑炎等1。早在距今1600年前，我国晋代医学家葛洪已经发现本病，称之为沙虱热。本病多为散发，流行多发生于夏秋季，见于511月，以67月为高峰。1 循证药学循证药学是20世纪90年代医药学领域的重大进展。作为循证医学在药学领域的延伸，循证药学意为以证据为基础的药学，即“遵循证据的药学”，是指临床药师搜集、评价科研证据（文献），评估其在制订治疗方案中的作用，并以此作出临床药物治疗决策的临床实践方法。循证药学是贯穿药学研究和实践的决策方法之一，已在药学领域的诸多方面发挥着指导作用。循证药学要求临床药师广泛地搜集大量文献，运用正确的评价手段，筛选最有效的应用文献来指导临床实践2。在临床实践中，临床药师面对大量医疗资讯，正确地搜集和利用有效的文献，判断文献中可能存在的偏倚，掌握和使用正确的文献评价方法就是循证药学最关键的内容。循证药学的本质在于遵循证据，其核心内容和基本思想是寻找证据、分析证据并运用证据，从而作出科学合理的用药决策。目前，我国循证药学的发展还处于起步阶段，因而将循证药学的思想和方法引入临床药学实践是一项非常有意义的工作。下面，就循证药学观点，谈谈循证药学在恙虫病治疗药学监护中的应用。2 临床资料患者于1周前因不慎受凉后出现发热，最高体温达39，无恶寒、寒战，时有咳嗽、咳痰，痰色白质粘。曾到当地医院诊断治疗，具体诊治不详，治疗后无明显好转而转到我院急诊科就诊，入院查体：体温 36.6，心率 90 次/分，呼吸 22 次/分，血压60/40mmHg，满面通红，神清，反应稍迟钝，咽不红，扁桃体无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音；ALT 129 U/L，AST 133 U/L，LDH 588 U/L,BUN 16.45 mmol/L,Cr 264 umol/L；WBC 18.26109/L，N% 75.9%，行胸片示两肺炎。入院诊断为双肺炎。感染性休克？于2009年8月20日开始给予注射用亚胺培南西司他汀钠1.0g，ivd，q6h，抗感染治疗。治疗4天，患者仍满脸通红，高热，头痛，且偶尔说胡话。8月20日查房发现患者外阴可见一溃疡，绿豆大小，无明显出血及渗液，考虑到患者家住农村，不排除恙虫病，可行裴达氏协诊。患者血压低，血压在升压药维持下波动在64-140/40-80mmHg。3 临床问题就上述情况临床医生向临床药师提出以下问题：亚胺培南西司他汀钠已给药四天患者仍高热，症状改善不明显，而患者给予亚胺培南西司他丁钠后偶尔说胡话，是否是亚胺培南西司他丁钠不良反应引起。患者肝肾功能轻微损害，现需调整抗生素用药应如何调整？现还未明确诊断为恙虫病，是否应调整抗生素？患者血压低，不稳定，需升压药维持，应如何更好的选择升压药？应用循证医学及循证药学时，一个能有效利用现有文献资料有助临床决策的问题应包含四部分内容：患者或问题（population)、干预措施（intervention)、对照干预措施（comparison）及结局指标（outcome），即PICO原则3。为此，我们按照PICO原则将最初的临床问题转化为如下形式：P：患者患有双肺炎，疑有恙虫病，血压低。I：给予注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染，使用升压药维持血压。C：注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染效果欠佳，需调整抗生素，选择升压药给药方案是血压平稳。O：有效控制感染，患者血压平稳。4 文献检索及药物合理应用4.1 双肺炎抗生素调整经文献检索，亚胺培南是新型内酰胺碳青霉稀类抗生素，为硫霉素的脒基衍生物，与等量肾去氢酞酶抑制剂西司他丁合用可阻断本品肾脏的代谢和增加泌尿道中原形药物浓度，并可消除单用时可能产生的肾毒性，能为人体很好耐受。静滴用药与其它内酰胺类一样可致中枢神经系统的副作用。在一项多中心国际研究中，3470例患者静注亚胺培南西司他汀14g/d后，出现神经系统紊乱包括眩晕（0.2%），头痛（0.3%）和精神错乱（0.2）4。亚胺培南西司他汀引起神经系统反应确切机制不十分明确，目前认为碳青霉稀类的神经毒性与其部分结构包括C2侧链有关，另外氨基团的碱性强度、羧基碱基的距离以及氨基团周围的空间也具重要作用。有报告亚胺培南西司他丁钠对中枢神经系统中的抑制性递质氨基丁酸（GABA）的亲和力大于其他内酰胺类，所以亚胺培南引起的癫痫相对多见。肾功能不全的患者血药浓度及脑膜渗透量增加，加之其从脑组织中清除也减慢，因此更易出现神经系统的不良反应5。患者已用药4天仍高热，且已出现中枢神经系统不良反应，可考虑调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。有研究对比头孢哌酮钠舒巴坦钠与亚胺培南西司他丁钠在治疗下呼吸道感染的疗效比较，其总体临床有效率分别为93.5%及93.3%，两药均有很强的杀菌效果6。头孢哌酮钠舒巴坦钠在肺部、胆囊、泌尿系统的组织浓度均很高，又经肝肾双通道代谢排泄，患者肝肾功能轻微受损，可调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠。4.2 恙虫病治疗的给药方案患者裴达氏试验虽为阴性，但不排除恙虫病可能。因此可诊断性应用注射用多西环素0.2g，ivd，Qd，连用7天，根据患者症状，体征，辅检基本确诊未恙虫病。考虑到患者经济承受能力，可予序贯疗法，改为口服多西环素片，0.1g，Po，Bid。而头孢类药物对恙虫病无大作用，喹诺酮类或大环内酯类亦可用于恙虫病的抗感染治疗，因此调整头孢哌酮钠舒巴坦钠为乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3/100ml，ivd，Bid与多西环素二联抗感染治疗7,8。4.3 升压药的给药剂量患者血压突然降低，监护仪上显示为76/40 mmHg，予以生理盐水50ml+多巴胺注射液20mg*5支微泵泵入进行抢救，视血压情况调节泵入速度，半小时后患者血压上升至110/70 mmHg。经查阅相关文献及多巴胺注射液说明书，多巴胺可激动交感神经系统肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体，其效应为剂量依赖性。小剂量时（每分钟按体重25ug/），主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加，对升高血压没有任何作用；中等剂量（每分钟按体重 610ug/），能直接激动1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善；大剂量时（每分钟按体重大于10ug/），激动 受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。对心脏1受体激动，增加心肌收缩力作用强的多；由于增加肾和肠系膜的血流量，可防止由这些器官缺血所致的休克恶性发展。在相同的增加心肌收缩力情况下，致心律失常和增加心肌耗氧的作用较弱。本次抢救时多巴胺所用剂量为100mg，抢救半小时后血压才上升到正常血压水平，经过对多巴胺剂量的计算，当多巴胺用量至160mg（大剂量）升压效果较好，建议应用多巴胺20mg*8支升压。升压期间应注意监测血压、尿量及心电图。5 后效评价患者改用上述三种治疗方案治疗后，肺炎及恙虫病感染治疗已足疗程且已有效控制感染，患者血压趋平稳，于9月12日出院。参考文献1 彭文伟.传染病学M.4版.北京:人民卫生出版社,1995:89-902 Chen J, Jiang X H. Evidence-based pharmacy in clinical pharmaceutical practiceJ. J China Pharm, 2001, 12(2):75-773 赵荣生,翟所迪.医院药学和循证药学J.中国药学杂志，2007,42(24):1922-19244 Calandra GB, Wang C, Aziz M, et al. The asfety profile of imipenem/cilastatin: wordwide clinical experience. J Antimicrobial Chemother. 1986,18(12):1935 Stanley LP, David CC, Scott RE, et al. Prospective surveillance of imipenem-cilastatin use and associated seizure using a hospital information system. Ann Pharmcother, 1993, 27(8):4976 李家泰,朱元珏,胡文芝等.舒普深与泰能临床疗效观察J.中华