杨忠秀论文.doc

全身运动质量评估在高危儿随访中的临床应用价值杨忠秀 朱萍 王雨晴 王冀平 仇爱珍 祁伯祥 袁焕侠江苏省徐州市儿童医院 221000摘要：【目的】探讨全身运动质量评估技术对于高危新生儿随访中的临床应用价值。【方法】对253例在康复科随访的高危新生儿，分别在扭动运动阶段和不安运动阶段进行全身运动质量评估，在12月龄（纠正年龄）后根据临床诊断和Peabody运动发育量表确定其运动发育结局。分析其应用价值。【结果】扭动运动阶段的单调性运动的评估应用价值不高，只有痉挛-同步性运动有预测价值。不安运动阶段异常运动中不安运动缺乏的预测价值高。不安运动质量评估对于脑瘫的预测敏感度100%，特异度90%，阳性预测值86%，阴性预测值100%。【结论】不安运动阶段的评估对于高危儿运动发育结局，特别是脑瘫具有较好预测价值，临床应用在高危儿随访中作为评估工具。关键词：全身运动；扭动运动；不安运动；运动发育结局；脑性瘫痪；高危新生儿Abstract: Objective Investigate the clinical application value of qualitative assessment of general movements for high risk infants follow-up. Methods 253 high risk infants follow-up in rehabilitation department were accepted the qualitative assessment of general movements respectively in the twist movements period and fidgety movements period. Motor developmental outcome was defined by clinical diagnosis and Peabody Motor Develoment Scale assessment after 12-month-age(corrected age of premature infants). Analysis of its application value. Results the monotonicity of twist movements period assessment value is not high, only the spasm - synchronous movements prediction value synchronicity. Fidgety movements in the irregular movement phase lack the predictive value of fidgety movements high.The predictive validity of cerebral palsy was as follows:sensitivity 100%,specificity 90%,positive predictive value 86%,and negative predictive value100%. Conclusion Fidgety movements assessment for high risk infants motor developmental outcome, especially with cerebral palsy predictive value, clinical use in high risk infants follow-up as evaluation tool.Key words:general movement; twist movements; fidgety movements; motor developmental outcome; cerebral palsy; high risk infant近年来随着新生儿医学急救水平的提高，高危新生儿的存活率明显上升，特别是早产儿及重度窒息儿的存活，使各种神经残疾的发病率也明显增加，重者引起脑性瘫痪(简称脑瘫)、精神发育迟滞、癫痫、视力缺陷、听力缺陷等各种儿童残疾，轻者导致注意力缺陷与多动性障碍、行为和情绪异常、学习困难等，影响小儿入托、入学、社交以及学业成绩等。对这部分高危儿进行早期神经发育评价、早期干预，以防治伤残、提高其生存质量极其重要。目前我国对高危儿的神经发育的评估和监测愈来愈重视，在日益增加的高危儿随访门诊量中，能有一种有效的筛查工具对高危儿进行评估筛查，促使高危儿能获得早期干预的机会至关重要。最新研究显示，全身运动（general movements,GMs）质量评估技术作为全新的早期预测脑损伤的评估方法比传统的神经系统检查和影像学检查更为灵敏和可靠，特别是对脑瘫的预测具有特殊的价值1-3。从2009年初，我科在高危儿随访门诊引进该评估技术，对高危儿采用录像法评估，收集相关材料作进一步临床研究。现报告如下。1 对象与方法1.1 对象 选取2009年1月-2010年9月期间在徐州市儿童医院康复科门诊进行神经发育随访的高危新生儿。共收集研究对象276例。纳入标准：1）记录至少一次GMs 者；2）有明确的随访结局。排除标准：1）预产期不明确者；2）确诊遗传代谢病者；3）失访者。最后共纳入253例研究对象，男184例，女69例。其中早产儿148例，男113例，女35例。孕周28-36，平均（32.82.6）周，出生体重1100-3150g，平均(1960566)g。1.2 方法 1.2.1 GMs 评估方法 在生后4周和或3月龄（纠正年龄），采用录像法记录研究对象的标准化GMs 。首次GMs 评估异常者，3月龄（纠正年龄）时再次记录GMs 。每次记录10-15min。所有的录像资料由3名评估人员共同评估，评估者均有1年以上的评估经验，其中2名参加GMs Trust培训课程培训并取得资格证书。3名评估人员的评估结果一致性达到95%。评估不一致的由3人进一步讨论协商决定。3名评估人员对于研究对象的基本资料均不知情。1.2.2 评估结果的记录 1） 扭动运动阶段：GMs正常者，记录为N。GMs异常者，记录为PR（单调性）、CS（痉挛-同步性）、CH（混乱性）三个亚类。2）不安运动阶段： GMs 正常者，记录为F（不安运动存在）。GMs 异常者，记录为F（不安运动缺乏）或 AF(异常不安运动)。1.2.3 神经发育结局的评估 研究对象在12月龄时（纠正年龄）进行神经学检查和Peabody运动发育量表(Peabody Development Motor Scale,PDMS) 4评估。神经学检查和脑瘫的诊断由神经科医师完成，PDMS 评估由治疗师完成。检查和评估过程中，医师和治疗师对于研究对象的GMs 评估结果均不知情。1）脑瘫的诊断标准：按照2006年国际脑瘫定义5作为诊断标准。2）运动发育迟缓：经PDMS 量表评估粗大运动发育商和或精细运动发育商小于80，且临床排除脑瘫者。3）运动发育正常：经PDMS 量表评估粗大运动发育商和或精细运动发育商大于等于80，且临床排除脑瘫者。1.2.4 预测效度的方法 预测效度指标包括：预测敏感度；预测特异度；阳性预测值；阴性预测值。预测效度的计算公式见第4版流行病学6。2 结果2.1 基本资料 本次研究共纳入253例研究对象，男184例，女69例。其中早产儿148例，男113例，女35例。孕周28-36，平均（32.82.6）周，出生体重1100-3150g，平均(1960566)g。主要高危因素：见表1表1 足月儿与早产儿的高危因素分布情况Table 1 Distribution of high risk factors between full-term infants and premature infants高危因素早产儿（例次）足月儿（例次）围生期窒息2140HIE(中重度)833呼吸暂停232颅内出血377极低出生体重儿190化脓性脑膜炎95高胆红素血症5725新生儿惊厥216多胎妊娠84宫内感染42脑积水52低血糖91小于胎龄儿062.2 运动发育结局 实际纳入研究对象253例，男184例，女69例。结果显示：运动发育正常146例（57.7%），运动发育迟缓17例（6.7%），脑瘫25例（9.8%）。见表2、表3表2 扭动运动质量评估与运动发育结局（例）Table 2 Results of twist movements assessment and motor development outcome（n）GMs评估 发育结局脑性瘫痪 发育迟缓 发育正常 合计PR 3 14 62 79CS 18 1 0 19CH 4 2 2 8表3 不安运动质量评估与运动发育结局（例）Table 3 Results of fidgety movements assessment and motor development outcome（n）GMs评估 发育结局脑性瘫痪 发育迟缓 发育正常 合计F 25 4 0 29AF 0 12 2 14F 0 1 62 63合计 25 17 64 1063 讨论脑瘫是导致儿童残障的主要疾病之一，近年来由于医学的不断进步和新生儿生命支持技术的提高，脑瘫的发病率呈逐年增加的趋势。如何在高危儿的早期即准确预测其发生脑瘫等疾病的可能性，从而使及早干预成为可能，同时尽早排除发生不良结局的可能性，减轻家长的心理负担，避免不必要的医疗干预，节约稀缺的医疗资源，已成为高危儿随访工作的重点之一。GMs是脑未成熟时期独特的运动形式。发育神经学研究结果表明：胎儿、早产儿、足月儿和生后数月内小婴儿的自发性运动具有重要的临床意义。全身运动是最常出现和最复杂的一种自发性运动模式，最早出现于妊娠9周的胎儿，持续至出生后5-6个月，能十分有效地评估年幼神经系统的功能。HFPrechtl等近10余年的研究显示，自发性全身运动检查能够早期预测脑瘫，并优于传统神经系统检查和影像学检查。全身运动形式的改变是预测神经系统预后的一个很好指标。Prechtl等指出产生不安运动的特异性中枢模式发生器（CPG）最可能位于脑干。由于不同脑部损伤导致的两种类型脑瘫都出现不安运动缺乏，提示完整的皮质脊髓束以及来自基底节和小脑的完整输出纤维对于正常不安运动的产生都非常必要。Prechtl等对130例高危新生儿追踪研究发现，70例不安运动正常的婴儿中，67例在2岁时发育正常，仅3例有精神发育和或运动发育异常，无1例脑瘫发生。44例不安运动缺乏的婴儿中，43例（98%）发展成脑瘫，另一例为重度精神运动发育迟缓。 侯方华等7对183例高危儿的研究表明，单次不安运动评估对于不良运动发育结局（脑瘫及运动发育迟缓）的预测特异度达到93.9%，对于脑瘫有很好的预测价值，其敏感度达到100%，特异度为93.8%。石琳等8对39例高危儿的研究表明，不安运动缺乏对于脑瘫的预测敏感度100%，特异度94%，阳性预测值为67%，阴性预测值为100%。杨红等9曾发现在矫正周龄11周和15周两次GMs评估均为F，而发育结局健康的个例，提醒我们应用GMs评估进行发育预测仍需特别谨慎。本研究发现，不安运动缺乏对脑瘫具有很高预测价值。扭动阶段GMs表现为痉挛-同步性的高危儿发展为脑瘫的可能性很大，表现为单调性的高危儿特异性不高，到不安运动阶段时大部分转归为正常GMs，故应随访至不安运动阶段。不安阶段表现为异常者很有可能发展为脑瘫和运动发育迟缓，在临床上应注意鉴别诊断并采取有针对性的早期康复干预措施。本研究结果显示，不安运动缺乏对于脑瘫的预测敏感度100%，特异度90%，阳性预测值为86%，阴性预测值为100%。与国内外研究结果近似。由于GMs评估是采用录像分析，设备投入少，操作较为简便又有利于保存和重复评估，且对小儿无任何干扰，所以易于推广应用 。我科自引进该技术作临床应用研究以来，成立GMs评估室，有专人负责管理采取预约形式，实行标准化录像采集和集中评估的方式，近3年来积累了一定的经验。目前已经作为常规开展项目在高危儿随访门诊应用，并取得较好的效果。但是必须强调GMs评估不能作为一种确诊手段，而仅能作为筛查工具引导我们进一步随访和治疗。由于它的简便性和相对准确性，我们认为在高危儿随访时应加上GMs评估，尤其是怀疑有脑损伤的新生儿，这对早期发现脑瘫，早期给予干预治疗有一定的实用价值。本研究的不足之处是随访时间相对较短，因为随访门诊的工作量太大，长时间随访有一定的难度，今后可以进一步延长随访时间，对有可能出现的其他问题如对语言、认知、行为等领域方面发育影响的作进一步深入研究，可能会有新的成果出现。参考文献1PrechtlHFR,EinspielerC,etal.An early marker for neurological deficits after perinatal brain lesions .Lancet,1997,349(5):1361-13632Prechtl HF. General movement assessment as a method of developmental neurology ：new paradigms and their consequences J.Dev Med Child Neurol,2001,43(8):836-8423EinspielerC, Prech