惠州市城镇职工基本医疗保险办事须知.doc

惠州市城镇职工基本医疗保险办事须知一、参保对象及缴费标准（一）参保对象1、本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位）的全体职工。2、自谋职业者等灵活就业人员和社会申办退休人员；3、在本市办理就业登记的港、澳、台人员。（二）缴费标准1、综合医保：用人单位按参加综合医保职工工资总额的6.5%，职工个人按本人月平均工资的2%缴费。灵活就业人员按全市上年度社平工资的8.5%按月缴费。2、住院医保：用人单位按全市上年度社平工资的2%缴费，职工个人不缴费。灵活就业人员按全市上年度社平工资的2%按月缴费。3、补充医保：所有参加职工医保的参保人均按全市上年度社平工资的1%按月缴费。二、医疗待遇参保人自参保缴费的的次月起，享受医疗保险有关待遇。门诊待遇自2009年10月1日零时起计算。（一）门诊待遇1、待遇标准及报销比例项目报销比例单次限额年限额一级医院二级医院三级医院转诊（急诊）城镇职工75%50%40%降10%120元800元2、办理流程门诊选点登记办理：2009年7月10日至9月30日，参保人可自主选择一家定点医院作为本人的门诊定点医疗机构。机关、企事业单位统一以电子文档方式报社保经办机构；灵活就业参保人员可由本人自行到定点医疗机构或社保经办机构申报。门诊费用报销：参保人应在选定的门诊定点机构就诊，结算时只需支付应由个人支付的费用即可。因病情需要到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，所选门诊定点机构应按规定办理转诊手续，办理了转诊手续的参保人应在就诊之日起60日内凭有效医疗费用票据、处方或医疗费用明细清单、门诊转诊证明和本人身份证复印件等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。门诊急诊费用报销：参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单、本人身份证复印件等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。（二）住院待遇1、待遇标准项目基本医疗保险报销比例统筹基金年最高支付限额补充医疗保险报销比例备注一级医院二级医院三级医院按规定转诊市外定点医院自行转诊市外定点医院自行转诊市外非定点医院在职职工90%90%75%60%12万元90%缴费不满6个月的按60%比例报销退休职工95%95%2、市内住院办理流程参保人员因病需在市内定点医院住院治疗时，须向主诊医生出示本人身份证、医保IC卡，经医生确认身份并填写惠州市社会基本医疗保险住院通知书后，直接到医院住院登记处的社保窗口办理住院手续，出院时只须结清应由个人支付的费用并在社会医疗保险医疗费报销计算表上签名确认，即完成出院结算手续。3、异地转诊、转院以及费用报销流程办理流程：凡申请转院治疗的参保患者，须在市内指定医院由主诊医生填写惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表一式两份，经科主任签署意见，并由医务科审批盖章后可直接转往我市医保部门在省内指定的上级定点医院就医，其费用先由参保人自行垫付，出院后60天内凭相关资料到市社保基金局二楼医疗费用报销办理窗口办理费用报销手续。报销所需资料：个人身份证、IC卡复印件；惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表；出院诊断证明；原始有效医疗费用发票；住院费用明细清单。4、长期异地居住人员就医备案及报销流程申办条件：退休后在境内异地居住一年以上的参保职工；本市参保单位常驻异地工作的参保职工。办理流程：凡符合以上条件的参保人可由单位经办人员或本人到市社保基金局二楼医疗费用报销办理窗口领取惠州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表（简称异地就医登记表）一式两份，由申办人按规定在居住地选定两家当地医保定点医疗机构（当地未实行基本医疗保险的，需选择公立医疗机构），并经选定的医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构等级），交单位盖章确认后送市社保基金局二楼医疗费用报销办理窗口办理备案手续。5、异地就医费用报销流程办理流程：已办理了异地就医备案手续的参保人员因病需住院治疗时，可在本人选定的医疗机构住院，所发生的医疗费用先由个人垫付，出院后60天内凭相关资料到市社保基金局二楼医疗费用报销办理窗口办理费用报销手续。所需资料：异地就医登记表复印件；身份证、IC卡复印件；出院诊断证明书；原始有效医疗费用发票；住院费用清单。6、异地探亲、出差期间因急诊抢救住院发生的医疗费用报销流程办理流程：参保人员在异地探亲、出差期间因急诊抢救住院的，须在住院后7个工作日内通过电话告知等形式到市社保基金局医保部门备案，其所发生的医疗费用先由个人垫付，出院后60天内凭相关资料到市社保基金局二楼医疗费用报销办理窗口办理报销手续。所需资料：个人身份证、IC卡复印件；单位证明；出院诊断证明书及出院小结原件；原始有效医疗费用发票；住院费用明细清单。7、住院费用计算公式出院结算需个人负担的相关比例及起付标准：基本医疗保险个人自付比例为：在职人员为10%，退休人员为5%；补充医疗保险个人自付比例为：在职、退休人员均为10%；乙类药品个人自付比例为5%；特殊检查及治疗项目个人自付比例为40%；住院起付标准：一级医院为100元，二级医院为300元，三级医院为500元。计算公式：基金报销医疗费用金额（医疗费用总额起付标准自付费用总额）基金支付比例。8、市直和城区具有办理转诊转院资格的定点医院和省内的上级定点医院名单市直和城区具有办理转诊转院资格的定点医院：市中心医院、市第三人民医院、市中医院、解放军第173医院、协和医院。市直和城区的上级定点医院：广东省人民医院、广东省中医院、中山大学第一附属医院、中山大学第三附属医院、中山大学附属肿瘤医院、南方医院、暨南大学附属华侨医院、广州市肿瘤医院、广州军区广州总医院。（三）特定门诊待遇1、特定门诊病种范围和年限额序号病种名称基本医疗费限额标准（一年计）4000元1类风湿性关节炎 2慢性活动性肝炎 3重症糖尿病（空腹血糖7.8mmol/L或餐后2小时血糖11mmol/L） 4冠心病（反复发作的心胶痛或心肌梗塞） 5肝硬化（失代偿期） 6高血压病二期以上（含二期） 7慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 8脑血管疾病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症期 9恶性肿瘤（非放、化疗治疗） 10慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 11帕金森病 12精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上） 13再生障碍性贫血14系统性红斑狼疮15地中海贫血16肺结核活动期间17恶性肿瘤（放疗、化疗） 30000元 18内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗） 50000元 19慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） 50000元 2、特定门诊申办程序及结算方式申办程序：参保人患有特定门诊19种病种范围内符合诊断标准的疾病时，须在市中心人民医院、市第三人民医院、市中医院、协和医院其中一家医院提出申请（精神分裂症在市第二人民医院、肺结核病在市结防所办理），经专科医生填写惠州市城镇职工基本医疗保险特定门诊申请审批表、科主任签署意见并由医务科审核盖章后，带齐有关疾病诊断资料到市社保基金局二楼特定门诊申办窗口进行申办。结算方式：已审批特定门诊的第1到16项及18项病种的参保人可持特定门诊批复函（卡）及本人身份证、IC卡到本市定点医疗机构就诊取药，也可凭定点医疗机构开出的处方到市内定点零售药店购药。但第16、17、19项病种的只能在本市行政区域内指定的医疗机构进行诊疗，直接在定点医疗机构进行结算。符合规定的特定门诊医疗费用，基金支付90%，个人自付10%。（四）医保救助1、申请条件参保人年度内因病住院，个人自付费用（不含自费费