连续性血液净化(Continous blood purification.doc

连续性血液净化在ICU的应用监护张美琪 王黎梅 嘉兴笫一医院 ICU 浙江 嘉兴 邮编 314000关键词 连续性血液净化，ICU，应用监护连续性血液净化（Continuous blood purification. CBP）具有血液动力学稳定，连续清除体内多余的容量负荷及大量的中小分子、炎症介质，纠正水、电解质紊乱，纠正炎症性介质内稳态紊乱等特点1。目前已广泛用于重症监护病房（ICU）的急性肾功能衰竭（ARF）、全身炎症反应综合征、多脏器功能障碍综合征（MODS）和重症胰腺炎等治疗2。我院ICU自2004年7月至2005年4月应用CBP技术救治ARF及MODS患者共12例15例次，治愈5例，病情改善5例，死亡2例。在CBP治疗中，护士参与了整个操作和监护过程，确保CBP治疗的顺利进行，护理工作起了非常重要的作用，现总结如下：1 资料与方法1. 1 临床资料 本组12例，男5例，女7例，年龄5岁91岁，平均年龄61.6岁；病因：急性重症胰腺炎并发MODS 1例，急性过敏性间质性肾炎致ARF 1例，重症肺炎并发MODS 4例，严重感染致MODS 6例。1. 2 材料 采用 Gambro公司产的Prisma及配套的管路滤器； Gambro联机生产置换液；Gambro公司产的单针双腔导管留置针。1. 3治疗方法 建立血管通路，均采用股静脉留置导管；治疗模式选择：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）前置换方式。抗凝方法：根据患者凝血功能及出血情况个体化选择，一般采用肝素或低分子肝素抗凝。常规肝素首剂1525u/kg，后以515 u/kg/h 维持，低分子肝素首剂 515 u/kg，后以2.5 u/kg/h 维持3。12例病人均在ICU床旁进行，治疗时间从持续24小时到144小时不等。2 监护21 仪器操作的规范化 护士要熟悉仪器的工作原理，通过训练规范仪器操作：管路的安装和冲洗、各种参数的设置和意义、常见报警的识别和处理。22 仪器运行状态的监护 2. 2. 1 压力监护 运行过程中要监测动脉压力、静脉压力、跨膜压力。动脉压升高提示血流出不畅，静脉压升高提示血液回流受阻，可调整穿刺点位置，约束穿刺肢体，或用生理盐水冲洗留置针；跨膜压升高提示有滤器血凝或滤过膜阻塞，可用生理盐水冲洗管路，或调整抗凝用量，本组病人有2例因凝血功能障碍，降低肝素用量后跨膜压升高，提前更换滤器，其余均顺利完成。2. 2. 2 报警监护 报警分黄灯、红灯报警，黄灯报警提示：仪器干扰、自检、换袋等，血泵仍在转动，根据原因酌情处理；红灯报警提示：血泵停止转动，管道内的血流可停止而凝血，需迅速排除原因，以免治疗停止。2. 3 抗凝使用的监护 常规应用肝素抗凝，密切观察病人有无出血征象，如穿刺点、粘膜、分泌物出血情况，以及滤器凝血情况。根据活化凝血时间（ACT）或部分活化凝血活酶时间（APTT）调整肝素用量，ACT一般维持在180220s4，APTT延长达到正常值的2倍3。治疗初12小时监测一次，稳定后每4小时一次，肝素过量时用鱼精蛋白中和。本组病人中有2例因有出血倾向，减少抗凝剂量后滤器凝血中途更换，其余患者均顺利完成治疗。2. 4 管路的维护 2. 4. 1 导管固定 体内导管用配套敷贴和宽胶布合适固定，穿刺侧下肢适当制动，清醒患者适当使用镇静剂，防止管路滑脱和折叠。2. 4. 2 防止凝血 CBP治疗前用肝素盐水（生理盐水500ml+6250u肝素）冲洗滤器及管道，并保留30分后再连接血液循环通路，可减少血凝块形成，治疗过程中每2到3小时用生理盐水冲洗管路一次，根据病情充分抗凝。CBP结束先用生理盐水冲净导管中的血液再用肝素液（肝素2ml+生理盐水1ml）封管（血液流出端1.4ml,血液流入端1.6 ml），下次治疗时抽出管腔内肝素及血凝块，维持管路通畅，防止堵管。2.5 病情的监护 除了常规的T、P、R、BP、SpO2外，尤其要监测肾功能、C反应蛋白、尿量、尿色的变化，并做好记录，发现变化，及时调整。体温监测也尤为重要，因大量的置换液进入体内可能会影响患者的体温，对于体温低的患者注意保暖或使用电热毯，或者提高置换液的温度。准确记录每小时出入液量及脱水量，根据病情需要维持液体平衡，专人管理，床边重点交接班。2.6 感染的预防 操作中环境清洁，严格无菌。穿刺点及双腔管道接口：每天消毒并更换敷料，保持敷料清洁干燥，并用无菌治疗巾覆盖，以免污染。2. 6 心理护理 对清醒患者应尊重关心，态度和蔼，语言友善，理解患者因卧床制动所带来的不适，适时予以解释病情、仪器工作原理、CBP连续进行的意义、对治疗的帮助，取得患者的配合。3 小结CBP 由于具有血液动力学稳定，能连续清除体内多余的容量、容质、大量的中小分子、炎症介质，纠正水、电解质紊乱，纠正炎症性介质内稳态紊乱等特点，已成为危重病人救治的有效方法。CBP治疗一般连续72h或以上，又是侵入性治疗，监护技术直接影响CBP的进行，护士承担整个操作、监测和特殊护理过程，可预防潜在的危险和并发症。本组病人由于加强了监测和护理， 均顺利完成CBP治疗，因此，监护技术是确保CBP的顺利完成的关键。参考文献1 季大玺，龚德华，徐斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用.中华医学杂志，2002，9（82）：1292.2 周彩萍，范恒梅.连续性血液净化血管