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中医体质学说 论中医体质学说在临床医学中的重要意义 一一附102例临床体质分型调查报告 中医研究院中医研究班教研室 王琦 内容提要：中医对疾病的认识，是从整体的人出发。而且水为疾病的发生，转归、诊断、治疗，一点也不能离开人的具体体质。“因人制宜”正是中医临床医学的重要特色。本文将就这些问题加以系统的论述，文中还提出了作者对临床七种体质的分型，众计，附有102例体质分型调查报告，以供体质分型研究及临床参考。 自作者与盏氏对中医有关体质理论进行专文论述开作为中掇理论体系中一门新的学说中医体质学说提出以来，受到中医学术界的普遍重视，事实证明： 中医体质学说；不仅实践性很强，而且蕴藏着人类生命科学的重大原理，是一个具有广阔前景的开创性的研究课题，为了使这一理论系统化，近期已就中医的体质学说的概念，理论渊源，倡建及研究目的意义、体质生理内经对体质的分奥及其理论基础，形成不同体质的因素，体质与发病、体质与辨证治疗，对深入探讨体质学说的意见等，写出中医体质学说一书，本文是其中关于临床的医学的部分； 绪 言 医学是研究探讨人类发病的根源病理机制，预防及治疗方法等内容的专业科学。它的对象是人，因此，研究人的体质是医学工作者十分重要的课题。过去在一个很长的历史时期里，一般多偏重于“病”，“证”与方，药等方面的研究，而关于人的体质在临床医学中的重大意义，却缺乏专门系统的论述，研究体质与发病，诊断，治疗及其有关内容的关系，其意义在于： 一，它指出人体类型的差异性，从而利于研究了解各种人体类型的生理、病理特点，有助于深化对人体自身的认识，促进生命科学的发展。随着人类文明的不断发展，科学研究的领域日益广泛，人类对人体本身进行深入研究的向题，已被提到一个重要的位置上来。因此，生命科学已成为当前世界上普遍受到重视的一门学科。我国著名科学家钱学森最近在哲学耕究 (1980年4期)的文章中谈了思维科学和人的潜力， (包括中医理论，气功，入的持异功能及其它)等问题，强调人类很有必要对人体本身进行深入一步的研究，建立起人体科学体系，将诸如中医理论，气功、体持异功能等列入这个体系之中，以便使这一研究工作逐步向更严密，更系统的方向发展。我们认为中医体质学说无疑是这一科学体系中的重要内容。 二。就临床医学而言，中医对疾病的认识是从整体的人出发的，而且认为疾病的发生、诊断、治疗一点也不能离开具体体质，“因人制宜”正是中医临床医学的重大特色，因此，体质学说是辨证论治的重要理论之一，加强体质学说的研究，必将使辨证论治水平获得新的提高。 三，有助于促进整个医学科学的发展。大量事实证明，同一致病因子在不同个体上所起作用，并非完全一致，不同个体对相同治疗的适应性及反应状态亦有差异，如不掌握患病机体在患病当时或病变过程中所处的反应状态，仅依靠某种特异疗法的病因疗法，对一些疾病往往难以解决；发扬中医体质学说的特长，洽疗注意个体化，似可弥补上述不足，使医学面貌得以更新。 另一方面对“同病异治”，“异病同治”目前还没有得到满意的解释。中医体质学说认为，疾病的性质和病变过程，往往取决于患者的机体特征当然与病邪的质和量亦密切相关)，若以体质为研究依据，使“病”与“证”在人体上的交叉关系得到较好的阐明必将填补理论上的“缺口”。 那么，什么叫中中医体质学说呢?在回答这个问题之前，我们先提出一个值得思考的问题。即在医学实践中，我们可以看到：在同样致病条件下，有的人染面为病，有的人安然无恙，既病之后，同一感冒，有的人则表现为“风寒”，有的人则表现为“风热”；伤寒初起，虽多始于大阳，有的人却“直中三阴”；伤寒邪入少阴，有从寒化表现为四逆汤证，有从热化表现为黄连阿胶汤证； “瘦人多火，肥人多痰”，临床之际，瘦人之病恒虑竭其阴，肥人之病恒虑虚其阳，”为什么会有这些差别呢?这往往决定于人体的内在因素和外部条件的不同，而其中带关性的是人的内在因素的差异性即体质的差异。 何谓体质：有人指出：体质是人群中的个体，在其生长发育过程中，形成的代谢、机能与结构上的特殊性。这种特殊性律往决定其对某种致病甲素的易感性及其产生病变类型的倾向性。近代儿科学十分注意小儿的“素质”(dlathcsis)如渗出性，淋巴性神经关节性素质等，实际上是捐异常体质(Constitution)，具有这些素质小儿，对某些刺激比较敏感，易于罹患某些疾病，并使疾病演变有它特殊的表现。唯物辨证法认为，一切事物都具有本身所固有的特性，并与其他事物区别开来，从而形成事物内部的千差万别的矛盾运动。同样，人类对自身的认识，也必须坚持这一观点。人群中的个体是各不相同的，有机体在组织结构和生命活动上。有共性的一面，也有个性的一面。所谓个性即机体内部存在着本身所固有的，特殊的矛盾运动形式，从而形成了个体的差异性。中医学对人类体质差异性的认识，早在二千多年前的黄帝内经中即有论述，如灵枢、论痛篇说： “筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密各不同”肠胃之厚薄坚脆亦不等。程郊清说； “入之脏腑，不但有寒热虚实之不等，而虚实寒热之中，更有刚柔坚脆之不等。”医宗金鉴也明确指出： “盖人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热”。这些均论述了不同个体的特殊性。 中医学研究体质的差异是与医疗实践紧密结合的，清代医家华岫云曾就湿病辨证问题明确指出： “治法总直辨体质阴阳；斯可以知寒境虚实之治。若其人色苍赤而瘦，肌肉坚结者，其体属阳，此外感湿邪必易于化热，若内生湿热，多因高高梁酒醴，必患湿热湿火之证；若其人色白而肥，肌肉柔软者，其体属用，若外感湿邪不易化热：若内生之湿多因茶汤生冷太近，必患寒湿之症。”体质与辨论治关系竟密切如此，无怪清代大医学家叶天士说： “平素体质不可不论。” (临证指南医案咳嗽门范案)基于上述，我们认为：以中医理论为主导，研究各种体质类型的生理、病理特点并以此分析疾病的原因、反应状态，以及病变的性质和发展趋向，从而指导预防和治疗的学说，即为中医体质学说。以下本文就体质与发病，体质与辨证治疗等问题进行论述 体 质 与 发 病。 中医学认为，人的体质强壮与否是发病的重要依据，并认为，由于体质不同，对病邪作用于人体的反应状态和转化规律也不同，这些都是有其自身矛盾运动的特殊性所决定的。因为，“事物发展的根本原因，不是在事物的外部，而是在于事物的内部，在于事物内部的矛盾性。” (矛盾论)疾病的发生和变化是复杂的，要掌握发病规律，首先要对机体内部的矛盾运动和机体对各种致病因素的反应规律有所认识，才能正确认识发病，也就是说，探求发病原因必须从病人的机体内部找依据。祖国医学早就认识到寒病的发生和发展，是以人体内部阴阳矛盾的倾向性，亦即体质的特殊性为主要依据的，体质强弱决定着外邪的感受与否，具体的体质条件又决定着发病类型。因此，掌握各种体质特征，在临床辨证上，对于探求病因，分析病机，判断病变的性质和发展趋向具有十分重要的意义。 一、体质与病因 中医学的病因学说，十分强调内因在发病学上的主导地位，认为外界致病因子不断侵袭着人体，但能否发病，在很大程度上却处决于体质。如灵枢论勇篇说： “有人于此，并行并立，其年之少长等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病，或皆病，或皆不病。其故何也？”回答是薄皮弱肉，不胜四时之虚风，皮厚肉坚，不伤四时之虚风。又如灵枢五变篇说： “人之有常病也，亦因骨节皮肤腠理之不坚固者；邪之所舍也，故常为病也。” 灵枢百病始生篇还说： “风雨寒热，不得虚邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨，而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”进一步指出了单纯的风雨寒暑六淫之邪， 不是引起病，必因虚邪之风，参以人身正气之虚，才构成疾病，亦即“邪之所凑，其气必虚”之谓。综观上述，外界各种致病因子只有通过机体内部因素(体质状态等) 的联合作用，才能产生其贼害人体的作用。这不仅体现在外感病的发上，而且内伤疾病的发病也不例外，以情志内伤为例， 内经有怒则气病上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结等九气为病之说， 医宗金鉴解释说： “凡此九气丛生之病，壮者得之，气行而愈；弱者之，发为病也。”明确指出人体体质与情志内伤的发病亦有密切关系。当然，我们强调内因在发病学上的重要作用，但并不否定外因的作用，在特定的条件下，当某种致病因素超越人体防御力量时，外因就能起到重要的致病作用，如强烈的传染病，严重的空气污染以及不可抗拒的外伤等，亦会导致机体的危害。素问遗篇刺法论在谈到预防传染性疾病时，就提出不仅要保持机体正气旺盛，更要“避其毒气”的问题，反应了对外来致病因素的重视。 个体体质的特殊性，往往导致对某种致病因子或疾病的易感性。如灵枢名变篇说： “肉不坚，腠理疏，则善病风，”五脏皆柔弱者，善病消瘅，粗理而肉不坚者，善病痹”。，又说： “皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”灵枢本藏也说： “心下则藏外，易伤于寒，易恐以言，心坚则藏安守固，心脆则善病消瘅热中；心端正则和利难伤，心偏倾则探持不一，无守司也，肺小则少饮不病端渴，肺大则多饮，善病胸痹，喉痹逆气，肝脆则善病消瘅，易伤，脾偏倾则善满善胀也；肾大则善病腰痛，不可俯仰，易伤以邪。”清吴德汉在医理辑要锦囊觉盾编中说； “要知易风为病者，表气素虚，易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰，易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损。”凡此，都说明由于脏腑组织有坚脆刚柔的不同，故不同体质的人对病邪的反应性亦不一样，生病情况就有差别，此即体质因素对致病因子的易感性。证之临床，如肥人多痰湿，善病中风；瘦人多火，易得劳嗽；老年人肾气虚衰，故多病痰坎咳喘；而癫狂、哮喘等病，可有家族史，以上均说明发病与体质因素有关。 例1顾，男，36岁，江苏高邮中医院，干部 素体阳虚，有“胃寒”病史(诊断为胃下垂)平素喜进热食，四肢欠温。近年感冒屡犯，伴自汗形瘦畏寒，舌苔薄白质淡，脉浮缓，此表虚腠理不密所致，拟玉屏风散：生黄芪120克，白术180克，防风60克共为粗末，每服15克、煎两次，早晚服。 服完一料，自汗止，感冒少发，又服一料，感冒年余未犯。 按：素体阳虚，卫外不固，故易感风寒，正所谓“肉不坚则腠理疏，善病风”是也。立方重用芪术补益肺脾之气，固表实卫，更入防风祛风，以杜风邪乘虚扰其卫阳，此乃“伏其所主，先其所因”之法，故合机宜。 例2蔡妪，凡论病先论体质、形，色，脉象，以病外加于身也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大法，盖阳虚之体，为多湿多痰，肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由于脾胃之阳防触，邪得潜踞于中，留着不解，正衰邪炽，试以脉之短濇无神论之，阳衰邪伏显然。况寒凉本能，攻热清邪便是伤及胃阳之药，今杳不纳谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵，所谓肥入之病，虑其阳虚，参拟一方，候明眼采择。 人参、生于术，枳实，茯苓，生姜(临证指南医案呕吐门) 按，外体丰溢而肥，肌柔腠理疏松，此阳虚之质可知，脾阳不运，痰湿当易为患。叶氏“沦病先论体质，形色，脉象以病外加于身也”数语，实为体质发病的神蕴，非临床家久经实践者，断难悟出此理。精华所在，理当精研。 例3沈 色苍形瘦，木火体质，身心过度，皆主火化。夫吐痰冲气，乃肝胆相火犯胃过膈纳食自少，阳明已虚，解郁和中，两调肝胃，节劳戒怒，使内风勿动为上。 枸杞子，酸枣仁，炒柏子仁，金石斛，半夏曲，橘红，茯苓，黄菊花膏丸。 例4梁 木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾，头晕目眩心悸，养肝熄风，一定至理。近日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也，先当泄木安胃为主。 桑叶一钱，钩藤三钱，远志三分，石菖蒲三分，半夏曲一钱广皮白一钱半、金石斛一钱半，茯苓三钱。 又 左脉弦，气撑至咽，心中慢慢不知何由，乃阴耗阳亢之象，议养肝之体，清肝之用。九孔石决明一具 钩藤一两 橘红一钱 抱木茯神三钱 黄甘菊一钱 鲜生地三钱 羚羊角八分 桑叶一钱半(以上二例录自临证指南医安肝风) 按：木火体质，必为阴气素虚，阴气既虚，则肝火易动?肝风易升。沈案点出形瘦色苍，(瘦人多火)因操持思虑过度，遂致柑火勃发，犯胃过膈，而见吐痰冲气，纳食减少；以两调肝胃为治。方中杞子、枣仁、柏子仁，金斛、黄菊花皆养肝柔木之品，与木火体质正合；粱案因复郁怒，遂令肝阴愈耗，风阳上冲犯胃，而见眩晕心悸，纳少欲呕等症，故从泄木安胃立法；药取桑叶，钩藤、金斛，羚羊，生地之类以养肝主体，清肝之用，亦是兼顾体质而治。 二，体质与疾病的性质和转归 祖国医学的发病学，不但阐述了体质因素在疾病发生上起着重要作用，而且也深刻认识到疾病的性质和病理过程同样与患者的体质有密切的关系，即使是同一致病因子或同一种疾病，由于患者体质各殊，发病情况和病机趋向也就随之而异。这就是说，疾病的演变往往取决于机体内部阴阳矛盾运动的倾向性，其中包括机体平素阴阳盛衰，阴阳动静等情况和趋势，由此而规定病势发展和阴阳表里寒热虚实的八纲类型。 吴又可在温疫论中曾以酒醉比喻说： “邪之着人，如饮酒然。凡人醉酒，脉必洪而数，气高身热，面目皆赤乃其常也。及言其变，各有不同；有醉后妄言妄动，醒后全然不知者；有虽沉醉而神思终不乱者；醉后应面赤而反刮白者；应瘘弱而反刚强者；应壮热而反恶寒而战栗者；有易醉有醒者；有难醉而难醒者；有发呼欠及喷嚏者；有头眩眼花及头痛者。因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼过饮少饮之别。”形象地论述了体质发病类型的关系。日人丹波氏认为伤寒论关于病有发热恶寒者发于阳也；无热恶寒者发于阴也两句所含奥义；是“全经之大旨”，其有热与无热是机体病寒病热的明征。其既乘入也，随其人阳气之盛衰化而为病，于是有寒热之分焉。阳盛之人。邪从阳化，以为表热，此为发于阳之义也；阳衰之人，邪从阴化以为表寒，比为发于阴之义也。发于阳者，其阳甚盛与邪相搏，则传为里热，如胃气素弱为邪所夺或内有久冷变为里寒，发于阴者，其正衰，不与邪抗，则传为里寒，如本有伏阳，更能撑持则变为里热；此阴阳之要，受病之略也。盖人体本身有阳盛阴衰，或阳衰阴盛，而引起种种发病类型；在外感热病中，病邪传变次第也常受体质所左右。试从伤寒论六经分证和传变来看，同是风寒之邪客于太阳经，但有的出现恶寒，头项强痛，无汗、脉浮紧的“太阳伤寒证”；有的则出现恶寒(或恶风)，头项强头，有汗，脉浮缓的“太阳中风证”，这在很大程度上取决于患者的体质因素。前者病前大多为表气不虚，腠理致密，后者则反之。六经的传变规律，一般先三阳后三阴，即由表入里，由浅及深，由实转汤虚，但这种传变规律，常因体质的原因，而发生多种异乎寻常的变化，如麻黄附子细辛证，就是因为病人肾阳偏虚，感寒之后，不仅太阳经受病，而少阴经亦同时受累，即所谓“太阳少阴两感证”。更有的感受寒邪之后，初期并不出现恶寒发热，头痛，脉浮等太阳表证。旋即呈现不发热但恶寒，四肢逆冷，下利清谷，精神萎靡，脉沉细的“三阴证，即所谓“直中三阴”疗此种病理机转，常因其人阳气虚，抗病力弱，以致病邪长驱直入，顾陷三阴。再就是温病的传变而言，叶天士说： “卫之后方富气、营之后方言血”这是一般传变次第，但有些人感受温邪之后，邪热极易化燥伤阴，内传营血，很快出现高热、神昏，抽箱、发班，舌绛等症候，叶氏所说的“逆传心包”，就是指病不经与分阶段，而直入营血的一种临床类型，这与患者平常阳旺体质常有很大关系。吴又可温疫论说：“凡受癀邪，始则昼夜发热，日晡益甚，头痛身痛，舌上白苔，渐加烦渴，乃众人主常也。及言其变，各自不同；或呕，或吐，或咽喉干燥；或痰涎涌甚，或纯纯发热，或发热而兼凛凛，或先凛凛而后发热”。”同是感受温疫，出现种种不同的“变”证，原因何在?吴氏明确指出“因其气血虚实之不侗，脏腑察赋之各异，更兼感重感轻之别。”他还进一步阐发说： “传变不常，皆因人而施”，即是由患病机体的体质特殊性所引起的。再则，在外感病演变过程中，还有一个很值得注意的问题即体质与病邪从化的关系。庞安时说； “凡人禀气各有盛衰，因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者，假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也；素有热者，多变阳盛阴虚之候，或变阳毒也。”医宗金鉴也说：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”章虚谷更明确指出： “六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身阴阳强弱变化而病。”这种“病之阴阳，因人而变”，邪气因人而化”的观点，是中医发病学和病理学极为重视的。例如同是感受温邪，阳热之体得之，则湿从阳化热，而为“湿热”；阴寒之体得之，则从阴化寒，而为“寒湿”。同样感受燥邪，阳热之体得之，则燥从热化而为“温燥”；阴寒之体得之，则燥从寒化而为“凉燥”等等。说明人体感邪虽同，而发病却因人而殊，其原因在于禀性有阴阳，脏腑有强弱，机体对病邪的反应性各不相同，故对病邪有化风，化寒，化热，化湿、化燥等不同转化。特别当邪气的属性与病人的体质有着寒与热，燥与湿等根本对立的情况下“从化”现象尤为明显。阳热之体感受阴寒之邪，或阴寒之体感受了阳热之邪，两者均可向着与病邪性质相反的方向转化。但必须指出的是， “从化不是绝对而是相对的，此时“从阳化热”彼时可转变为“从阴化寒”，这是因为在疾病的发展过程中，患病机体的性质常因各种因素(如治疗恰当与否)的影响而不断变化着，既可由阳转阴，亦可由阴转阳，或由实转虚，或由虚转实”从而使病邪的“从化”也发生帼应的变化。 体质与疾病的性质和转归关系，在小儿和老人患者身上表现尤为突出。鉴于小儿“稚阴稚阳”之体，抗病力较成人为差，因此发病容易，转变迅速。如危亦林说： “以其脏腑脆嫩，皮骨软弱，气血未盛，经络如丝，脉息如毫。易虚易实，易冷易热。”万茁斋说：肠胃脆弱，饮食易饬，筋骨柔弱，风寒易袭。”吴鞠通也说： “脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩、神气怯，易于感触”证之临床，如小儿外感诸证，既容易从阳化热，化火生风，迅即出现高热，惊厥等症，但亦容易引起阴竭阳脱，出现虚脱的症侯。张氏指出，当新生儿被六淫所侵或饮食所伤而出现一些病理状态时，由于稚阳未充，阳气不足，患儿很容易出现虚寒证候。例如新生儿期特有的新生儿硬肿症(中，重度)，就是一个具有代表性的疾病。本病多数患儿在先天禀赋不足的基础上，夏感寒邪而发病。症见身冷皮硬，体温不升，重者不吃、不哭、不动、肢跃僵硬等一派寒象。另一方面又由于新生儿稚阴未长，也容易因阴伤而阳亢，在临床上表现为发热的证候。新生儿脱水热就是一个典型例证。该病多见于小儿出生后24日，在生理性体重减轻 (阴液丢失)的同时，有些小儿突然发热，可高达3940患儿可有脱水伤阴的其他表现。这些例子，充分说明了小儿“阴阳稚弱”，表现在疾病过程中既易虚又易实，既易热又易寒。但是又由于小儿“脏气清灵”生机旺盛，只要药中肯綮常可迅速获愈。例如传染性肝炎，急性肾炎等疾病，在成人容易迁延难愈，演成慢性，小儿则易于康复，很少发展成慢性，这是其机体再生与修复能力远较成人为强的缘故。至于老年入，由于机能减退，体质衰弱，临床往往以虚证较为多见且不易恢复，如骨折的愈合，老年人远较少年或成年人为慢。为了进一步说明体质与疾病性质和转归的密切关系，兹举下列病种以资佐证： 1感冒：体质因素往往影响本病的性质，决定其病变类型。如同一地区同一时期流行感冒，虽然病原体是相同的，但不同的人感染后，除一般感冒所共有的发热、恶寒，头痛，鼻塞等症状内，可有其他不同的临床表现，若阳热素盛者，常兼口渴，尿黄，舌红，脉数等症；阴寒体质，则兼口和不渴，小便清长，四肢不温；舌淡脉迟缓等症；痰湿素盛者，可伴胸脘痞阿、咳嗽痰多、四肢困倦，或大便溏薄，苔腻，脉濡缓或。弦骨等症，所以同是一种感冒(指病原体相同)，按中医辨证，可有偏热、偏寒、挟痰、挟湿等不同类型，这与人群中的体质差异，有很大的关系。 2急性传染性肝炎：其中黄疸型肝炎，属中医“黄疸”的范畴，大多数患者，表现为邪从热化的“阳黄”证，但也有少数因素体阳虚(脾肾阳虚)，以致邪从而出现“阴黄”证候；无黄疸型肝炎，按中医辨证，可有肝郁气滞、肝胆湿热、肝脾不和，肝肾阴亏和肝络淤阻等不同类型，尽管部分因由于病程早晚不同，但很大程度上与病人的体质因：素有关。 3慢性气管炎：不同患者可有不同的临床类型，这固然与病邪的性质有关，而体质因素往往起重要作用。若平素阳虚者，常呈虚寒型；平素阴虚者，多表现为肺燥型；而年青体壮罹患本病，又多属痰热型。 4、冠心病：有人分析了本病的发病情况，有些患者的心绞痛发作次数频繁，发病时出现面红，耳热、咽燥口干，脉博加快等症(甚则一次吃数根冰棍获得缓解)中医称之为“热痛”，临床表现这种类型心绞痛的病人，具有偏于阴虚体质的特点，所以产生的症状有朝着“热”化方向演变的规律性；而另有些病人心绞痛发作时，与前者恰恰相反。表现为四肢冷，出冷汗，脸色发白，脉沉细等症，这类病人具有阳虚体质的特点，产生的症状必然向“寒”化方向演变。中医研究西苑医院周氏等在分析心绞痛的中医症候学时亦指出，呈烧灼样痛，舌苔黄，舌质暗红或红，且兼急躁，烦热症状多属“热”呈剧烈疼痛，遇冷则发，舌质暗多伴肢冷畏冷诸症状，多属“寒”，从而有人认为：心绞痛病人由于脏腑功能特点不同， “神经内分泌代谢”特点不同，个体之间存看着差异，因而反应出来的临床表现也不尽相同，所以根据辨证论治的原则，针对病人的个体症状进行必要的治疗，适当调整机体反应性，调节机体内部的矛盾性是很重要的。 5，高血压病：本病一般多见于阴虚肝旺的体质，但阳虚、气虚、血虚、痰湿等体质，间亦有之。如古人刘中风认识和治疗，见解不一。刘河间力主“心火暴甚”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”，张景岳强调“内伤积损”故治法各有偏重，诸家定论不同，我们认为这可能与所接触的病人体质差异性有一定关系，事实上对中风的辨证和治疗，临床当参合患者整体状态，有从滋阴潜阳者，有从补养元气者；有从化痰清热者等等。贵在因人制宜，末可一概而论。 例1季厶厶，男，49岁，西苑医院病历号16155。曾于一年前患广泛前壁心肌梗塞。该患者除有脂胁隐痛，腹胀等患气郁结证候内，又有舌质黯，心前区刺痛彻背等血淤症状，并长期有足心热、眩晕、耳鸣，夜寐不安，大便干等阴虚表现，以往用活血药治疗症状时有改善，但不稳定据此证情，属肝肾阴虚、气滞血淤，予以滋肝肾，疏气和血之法，方用加味一贯煎。北沙参，生地各18克、麦冬、川栋子、柴胡，郁金，姜黄各12克、夜交藤、丹参，鸡血藤各30克、薄荷3克水煎服、五剂后心绞痛得以缓解，疼痛间隔数日方发一次，程度亦明显减轻。 (周文泉大夫治验) 按；本例心绞痛乃阴虚内热，热结于里而成血淤，正如王清任说： “血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”(医林改错，膈下逐淤汤所治之症目)淤血阻于心脉，气血运行下畅，故发为心痛，治疗上原用活血化淤总属图标，故疗效不著，后据阴虚之质，滋补肝肾之阴，以清其源，故合机宜。 例2赵厶厶，男，51岁。西苑医院病历号17159，有冠心病史六年，胸骨后闷痛反复发作，曾用中药温痛活血之剂治疗，病情时有反复，一周来心痛加重，每日痛约2、3次，均需含硝酸甘油片方能缓解。胸闷、多于活动后加重，畏冷、喜热饮、口淡、纳呆、便溏、乏力腿软、脉弦细尺弱，舌苔薄白，舌质黯，以往有五更泻病史，证属脾肯阳虚，气滞血淤，治以温通心肾，疏郁止痛。括蒌30克，薤白、半夏15克、川芎、良姜、毕拔12克、党参、茯苓、丹参30克、桂枝，附片(先煎)10克，乳没、延胡面3克、水煎服，每日一剂， 3剂后心绞痛停止发作，其他症状亦轻，唯感胸闷，腹胀予前方加四逆散舒里善后(李祥国大夫治验) 按：命火衰微，阳气虚损则致寒凝。寒客于脉可致脉缩卷“缩卷则脉绌急，绌急则小络，故卒然而痛” (素问举痛论)显然命火不充可损及心阳引起心痛，因之灵枢阴阳二十五人提出了血液“凝涩者，致气以温之”的治疗原则。本例属阳虚寒痛，故在宣痹通阳的基础上复加附子温补脾肾而收到较好疗效。 又按前述二例均为冠心病心绞痛，但一从热化，一从寒化，其临床表现则判然有别，充分说明素体“阴虚”，“阳虚”与证候类型有着内在联系，而治疗时由于抓住机体本质，则疗效显著提高。 例3袁厶厶，女，63岁。，977年10月20日由家属背来门诊。恶寒一周，初伴头昏腰痛，清涕喷嚏，咳嗽泡痰。服中药按感冒及杏苏合剂，精神锐减，恶寒更甚，入时恍惚，心悸怔忡，不思纳谷，两目喜闭，昼夜欲寐，卧喜厚被，形体倦缩，寐不安神。视其面谷萎顿，目睛少神，时方深秋，已着冬装，身不觉暖，肢厥如冰。发病至今，终无发热，亦无吐利，脉象细弱，舌淡苔白，阳虚感冒，所谓少阴仍寒是也。急当温阳解表，麻黄附子细辛汤主子。麻黄3克，制附子9克，细辛45克、嘱三药分包，先熬附子一小时，次入麻黄去上沫，再入细辛。服药二剂，身已觉暖，恶寒减轻，精神稍好，渐思饮食，卧能安神。清涕、喷嚏、腰痛已除，然四肢未温，脉仍退弱，致用四逆汤煦肾阳。二剂后身不恶寒，四肢转温，复因咳嗽，泡痰量多，乃于四逆汤中加入细辛、柯子(因五味子缺代之)法半夏等散寒敛肺蠲饮之品，终建全功。 (成都中医学院报，197S年2期) 按：平素阳虚，又值花甲已过，肾阳亏乏，御邪力薄，以致感寒之后易犯少阴，而成太阳少阴两感之证，由此观之，病之演变及性质每由体质而言，询不诬也。 例4陈席珍，位中堂董。素体液亏无苔，花甲之年倒帐折阅，郁气不舒，肝失调畅。丙午夏、温病、身热、有汗不解、舌红而绛。余一诊即疏清散，且顾胃津，如连翘、黑山枝、竹茹、花粉、郁金、桔梗、知山、石斛，竹叶、芦根之属，温邪郁火交蒸、病势不衰，陈素信乩方，云系花甲之外，元阳大亏，若再投凉剂必致生机骤绝。乩示附子理中汤，首味高丽参，炮姜、附子均重用。聿陈未服，至三候，遍发黑紫斑，始显温热明征。热恋阴伤，舌至绛紫而干。予六剂化斑清气营，继以甘凉频投，至四候热退净而愈。信乩方者从此打消，亦然险矣(周小农医案) 按：素体阴虚而病温热，最易伤津动液，邪陷营血，此案初诊用清解兼顾冒津。未能阻止病势发展。另医误疏高年元阳大亏，拟附子理中汤，幸病者未服。至三候，遍体体发紫黑斑，舌绛紫而干，温邪入营，热象暴露无遗，服大剂化斑汤后，热清毒解，始化险为夷。体质与病邪传变，病情转归和治疗的密切关系，于此可见，又此案当与前案比观，更能深化对体质差异的认识。 体 质 与 辨 证 体质与辨证的关系 关于体质与辨证的关系在内经中就予以高度重视。 素问经脉别论篇说； “诊病之道，观人勇怯，骨肉皮肤、能知其情，以为诊法也。”又如素问疏五过论篇说： “圣人之治病也，”从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异晶理，问年长少，勇怯之理，审于分部知病本始。”该篇还说： “必问饮食居处，暴乐暴苦。始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮”。”显然这些内容都是与体质因素有关的。反之如“诊不知阴阳逆从之理”， “不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明。” (素问征四失论篇)可见了解体质的情况与临床辨证的重要。不仅如此， 内经还十分注重体质辨证对疾病预后及生死寿天的判断，如素问三部九候论篇说： “决死生奈何?形盛脉细，少气不足以患者危，形瘦脉大。胸中多气者死，形气相得者生，尽伍不调者病。” 灵枢寿天刚柔篇，还论述了如何通过人体形态的缓急，气血的盛衰，性格的刚柔、体质的强弱。以及它们之间的关系是否平衡协调，从而进一步推断其寿命的寿天，指出形气与精神活动相适应者寿，不相适应者天；血气盛、充形体，皮固肉坚者寿，若血气不能充养形体，皮疏肉脆者天，此外指出颧骨矮小，耳廓薄小寿命较短等。主要提出“立形定气”的诊断方法，所谓“平人而气胜形者寿，病而形肉脱者气胜形者死，形胜气者危”、 “形与气相任则寿，不相任则天”，强调全面分析病人“必明乎此立形定气而后以临病人，决死生。”其他如内经对人体类型的划分，也主要本着这一精神。 灵枢阴阳二十五人谓“愿闻二十五人形，血气之所生，别而以候，从外知内”，“言脉之上下，血气之候，以知形气”，从而为辨证提供参考。 为了进一步认识体质与辨证关系，我们还有必要讨论“证”的概念。我们认为，“证”是通过四诊(望、闻、问、切)把病人出现的各种症侯，在中医理论指导下，经过综合分析和归纳而得出的诊断结论，它概括了发病各方面的条件和因素，确立了疾病的部位，性质，揭示了发病机制，发展趋势，并提示了治疗方向等。可见证是多种内容的综合，具有高度的概括性，方药中氏在辨证论治研究七讲中指出中医辨证论治的内容是多方面的，是从整体观念出发的，诸如患者的性别、年龄、籍贯。体质等等，无一不包括在辨证论治的范围之中，故临床辨证，须十分重视体质的内容。他对喻嘉言在“与门人定议病式”中的一段话颇为注重喻氏说： “某年某月，某地某人年纪若干、形之长短肥瘦若何?”一一详明，务令纤毫不爽。”并指出“某年者，年上下干支，治病先明运气也；某月者，治病必本四时也；某地者，辨高卑燥湿五方异宜也；某龄某形某声某气者，用之合脉图万全也；形志苦乐者，验七情劳逸也。基于上述，方老强凋患者既往史的了解，主要是既往体质情况，即体质的强弱，如素体脾胃虚弱，饮食稍不节即腹泻便溏，或轻常感冒伤风等等。认为体质情况是中医辨证论治的一个重要依据，故在临床工作中对疾病的定位定性莫不与患者体质紧密联系。如在谈到从体型、年龄，性别方面的特点未定位时说：体型消瘦，儿童或青少年，女性患者，其发生疾病多半与肝脏有关；体型肥胖者，发病多半与脾胃有关，儿童易因饮食失节或食八不洁物纹病，体型消瘦，矮小患者与肾有关，小儿肾气未充，老年人肾气已衰，疾病定位应考虑肾的问题。他在刘疾病的定性上力；强调体质特点，如付阴证的定性，认为从发病程上的特点定性，患者以老人，虚人为多，因此凡属患者发病缓，病程长，症状系属逐渐加重，尤其是老年或素体功能衰退为特点的患者，在定性上应考虑阴证，而突然发病，尤其是小儿或青中年患者或平素体质尚壮实者，在定性上多应考虑阳证；此外如虚证的定性要考虑先天不足，后天失调等，这些对于临床辨证都是不可忽略的。 上述论识告诉我们，在观察和分析疾病发生和发展的过程中，必须要掌握患者体质特点，注意病人在致病因子的作用下，体内阴阳矛盾的转化和发展情况，辨清寒、热、虚，实等属性，下面再以小几的体质特点为例，借以进一步说明体质与辨证关系；前已述及小儿为稚阴稚阳之体，据此张宝林氏云为： “用八钢辨证时，考虑到新生儿阴阳均稚，病邪易于由表传里，故应多注意易见寒证，也易见热证，且以里证，虚证多见(按：陈士铎说， “小柔之病，虚者十之九，实者十之一”；以脏腑辨证时，由于脏(阴)腑(阳)娇嫩，特别是肺，脾、肾常显不足，故应多注意肺、脾、肾之证；以卫气营血辨证时，由于肌肤柔嫩，腠理疏松(稚阴)，卫外之力不固(稚阴)，易被病邪所侵，且随四季气候的变化而感病，辨证时应注意病邪易从卫分转气分或入营入血之证；以气血辨证时，由于气(阳)血(阴)未定，故气不足，血不足或气血两虚的病证较易出现。”于此叮见体质与辨证关系之一斑。叶天士对儿科痘疹的一般论述，亦值得借鉴，他说： “凡看痘，先论儿体强弱，辨肌色，如色白多气虚、色苍多血热形象危嬴有宿病，或渴乳肌柔白嫩者，痘必鲜明；苍黄皮粗者，色多暗晦；羸瘦病质，色燥形枯。” (幼科要略痘司见结合体质辨证，有助于迅速地判明疾病的性质。 例1秦 面长身瘦、禀乎木火之形，气阻脘中，食少碍痛，胃口为逆，乃气火独炽之象，忌用燥热劫津，治以平肝和胃。 降香，郁金，山枝、桔江，枇把叶、苏子、川贝母、姜皮临证指南医案木乘土) 按；观察人之形态，是古人划分体质类型的主要方法之一。面长形瘦，禀乎木火之形，所以肝木素旺，易犯中土，出现胁痛、纳少、呕逆等症、治以平肝和胃、降逆宣痹。不宜燥热劫津之品，因木火素旺故也。 例2张 脉小弱，是阳虚体质，由郁勃内动少阳木火。 木犯太阴脾土，遂至寝食不适，法当补土泄木。 人参一钱半 白术一钱半 半夏一钱 茯苓二钱 甘草五 分 广皮一钱 丹皮三钱 桑叶一钱 姜一钱 枣二钱 (引临证指南医案，木乘土) 按；阳虚气弱体质，虽因郁怒伤肝、木火内动而犯睥土，用药亦不宜苦寒直折。方用六君健脾以实土，复加桑叶、丹皮凉肝以泄木，标本兼顾，而犹于注重体质也。 例3孙 形体丰溢，脉来微小，乃阳气不足体质，理烦治剧，曲运神机、都是伤阳之助，温养有情，裁培生气，即古圣春夏养阳，不与逐邪攻病同例，用青囊斑龙丸(临证指南医案，虚劳) 按：形体丰溢、脉来微小，有余外，不足手内，乃阳虚体质、再加理烦治剧，曲运神机，阳气愈伤!与外感实证迥别，故治以温养培补体质，此治病求本是也。 又按， 例2， 例3均点出阳虚之体脉来微小、是以脉象合参体质诊断为依据，“外似有余，内实不足”是刘阳虚体质形态的概括，这些均为叶氏辨证手眼，不可不察。 例4钱 壮年肌柔色暗；脉小澹涩，每食过不肯运化，食冷物脐上即痛，色脉参合病象，是胃阳不旺、浊阴易聚，医治腑阳宜通，自有效验。 良姜 草果 江豆蔻 厚补 生香附 乌药 (临证指南医案，脾胃) 按：本例辨证为“胃阳不旺，浊阴易聚”而用温通府阳之法，亦是根据临床见证，参合“肌柔色黯”等体质特点推断病机，从而确立诊断和治疗法则的。 二，临床体质分型的依据和设计 (一)体质分型的依据 人是一个整体，对人的体质的判断也必须从整体观点出发，全面审察其神、色，态、脉、舌等体征及性格，饮食、二便等情况，结合中医临床辨证论治的实际经验进行综合分析，观从以下几点加以说明： 1、关于体态观察：人体是内外统一的，中医脏象学说认为内在五脏与形体有着配属关系，因而观察形体的强弱肥瘦，可以测知内脏的坚脆、气血盛衰等。 “有诸内必形诸外”，五脏强壮的，外形也一般强壮。如骨骼粗大，胸廓充厚，肌肉充实，皮肤润泽等，是强壮的征象；骨骆细小，胸廓狭窄，肌肉瘦弱，皮肤枯燥等，是衰弱的表现。此外还要注要观察目光是否有神，语言是否响亮，耳听是否清楚，举动是否灵活等。 总之，观察皮肤之滑涩，可知津液的盛衰；腠理的疏密，可知营卫之强弱；肉之坚软，可知胃气的虚实、筋之枯荣，可知肝血的盈亏；骨之大小，可知肾气的强弱。形壮能食，是睥胃强壮；形肥食少，为脾虚有痰；形瘦食多，为中焦有火，形瘦食少，是中气虚弱；瘦入肉消著骨，为气液干枯。 2、关于形神结合；神是机体生命活动的体现，形健则神旺、形衰则神惫，人的精神状态和面部气色常能显示出体质的强弱。 四诊决微说： “天气由脏发，色随气华。”神色是五脏气血盛衰的表现，体质健康的人，五脏无偏胜，气血调和、阴平阳秘必然精神健旺，气色明润可喜。反之非正常体质，必然反映不同气色。 3，关于舌脉合参：诊察舌脉在分辨体质的差异性上有重要的参考价值。如阳虚多舌胖、淤血多舌紫等，察舌宜与舌的部位、舌质、舌苔等全面观察。诊脉时应注意身驱向大的人，脉的显现部位较长，矮小的人，脉的显现部位较短；瘦小的人脉常微弱；肥盛的人脉常沉等。另外，还需注意人的不同地理坏境对脉象的影响、张石顾说： “江南人元气薄，所以脉多不实。西北人习惯风寒，内外坚固，所以脉多沉实。滇粤人表里疏，所以脉多微数，按之少实。” 4、性格类型及饮食习惯；一般说不同体质有着不同的性格类型或精神状态，故中医十分注意人的身心关系，它的特异性还有待临床不断观察。在饮食习惯上，癖嗜酒茶的多为痰湿之体、喜食辛辣多为阴虚之体等。 关于成因，一种体质的形成必有一定或多方面的原因，或由先天禀腻、家族遗传、或由于某病之后，或因饮食习惯等，已在前面谈过，此处从略。 5，体质的辨证是其他辨证紧密相连的。就八纲而言，阴虚质、阳虚质，气虚质都属于虚，湿热质、淤血质都属于实，阳虚质为寒、阴虚质为热等。 6、临床体质分型参照中医辨证论治实践经验必以形证脉色为依据，以临床机能变化为主的这些必定具有微观的代谢、机能上和结构上的特殊依据，有待今后中医，西医、西学中三支队伍的共同努力，从临床到实践不断积累资料进行论证。现作者根据中医基本理论结合对102例临床体质的调查，本着执简驭繁符合实用的精神，提出七种临床体质分型设计，以供临床参考。 (一)正常质 体形：肥瘦匀称、健壮。 头面部：发盛长色黑，面色红润。 肤 色：红黄隐隐，明润含蓄。有些人稍白、稍黑、为个体特征差异，亦属正常。 目 部：目光有神，精采内含。 鼻 部，鼻色明润，臭觉通利。 口咽部：口和，唇红润。 肢 体：转劲有力、耐受寒热。 脉 象：从客和缓、节律一致。 舌 苔：舌质淡红、润泽、披薄苔。 性 格：平和，开朗。 饮 食，胃纳佳。 二便：大小便正常。 成 因：先天禀赋良好，后天调摄得宜。 临床特点：少有疾病，病后乃愈。多见于经常锻练，劳动者及发育正常之健康男女。 病理转归：得病多属外感，暴病多见于腑实热证。 用药忌宜：宜视病情权衡寒热补泻，一般忌恣补。 (二)阴虚质 体形：多见瘦长。 头面部：面色多偏红或有颧红、面部烘热感。 肤 色；苍赤 目 部：巩膜红丝较多，或见暗浊，及眼有干涩感，视物花，目眦多等。 鼻 部：微干，或有鼻血。 口咽部：口燥咽干，多喜饮冷唇红微干。 肢 体：肢体多有怕热感，或手足心热。 脉 象：脉细弦或数。 舌 苔：舌红少苔，或无苔，或见色裂纹。 性 格；多急躁。易怒。 饮 食：一般多喜偏冷。 二 便：大便偏于或秘结，小便短赤。 成 因：禀赋本薄、或久病，失血，纵欲伤精，积劳，阴营暗耗。 临床特点，多见热性病，失血、咽痛声嘶，耳鸣，楚遗、盗汗等。 病理转归，易化热伤阴。动火生风。 用药宜忌：宜滋阴降火，忌辛香燥热。 (三)阳虚质 体 形：多见于肥胖体形。 头面部：毛发易落，面色少华，晄白。 肤 色：柔白。 目 部：清彻貌，或目胞色晦暗。 鼻 部：鼻头冷或色微青。 口咽部：口淡，唇部淡红。 肢 体：形寒，肢末欠温、倦怠。背部或脘部怕冷。 脉 象：沉细无力。 舌 苔：舌质淡，或浮胖娇嫩，边有齿印，苔自。 性 格多沉静，内向。 饮