家庭医生责任制是改变医生坐诊模式.doc

家庭医生责任制是改变医生坐诊模式,和谐医患关系,提高社区居民健康素养和健康水平，实现人人享有卫生保健目标的重要途径。但家庭医生责任制绝非社区卫生服务的翻版以及简单的合同式约束，它应该具备充分的接受方适应、提供方准备以及卫生服务的战略调整。深圳市的实践与思考可供借鉴。 2006年5月12日，深圳市政府正式颁布深圳市劳务工医疗保险暂行办法，率先在全国建立劳务工合作医疗制度，基本实现了劳务工的医疗保险全覆盖，该办法对参保劳务工实施“绑定社区”就医，形成了全国第一个社区首诊制的雏型1。社区首诊制的顺利实施使构建家庭医生责任制成为可能，同时深圳独特的城市人文环境及人口构成也是家庭医生责任制的合适土壤。为了丰富社区卫生服务内涵建设，提高社区医务人员服务水平，实现公共卫生服务均等化以及社区卫生服务向契约式、主动式服务模式转变的目标，深圳市按照国家卫生部“健康中国2020”人人享有基本医疗卫生服务的战略部署，正充分论证试行家庭医生责任制方案的路径和策略。 1 健康代理人概念是家庭医生责任制的核心 1.1 委托代理理论在家庭医生责任制中的应用 国内在宣传家庭医生责任制理念时，经常用到“片儿警”来形容所谓家庭医生责任制下的“片儿医”，并且经常混淆家庭医生责任制服务内容与社区卫生服务的内容。家庭医生责任制被赋予了公共卫生服务的内涵，但实际上家庭医生应该是私人医生；家庭医生责任制又在行政强制理念下披上了履行片区责任的警服，实际上家庭医生是通过契约与服务对象联结在一起的。这就是国内目前推广家庭医生责任制存在的最主要问题，丝毫未考虑服务对象或社区居民的感受和体验，要么不签约或草率签约，对责任人和签约人均无明确的合同约束和义务，反而演变成“片警”与居民的关系。笔者认为家庭医生责任制下最重要的关系是健康权的委托代理关系。 委托代理理论是过去30多年里契约理论最重要的发展之一。委托代理理论的中心任务是研究在利益相冲突和信息不对称的环境下，委托人如何设计最优契约激励代理人。在委托代理的关系当中，由于委托人与代理人的效用函数不一样，委托人追求的是自己的财富更大，而代理人追求自己的工资津贴收入、奢侈消费和闲暇时间最大化，这必然导致两者的利益冲突。在没有有效的制度安排下代理人的行为很可能最终损害委托人的利益。而不管是经济领域还是社会领域，都普遍存在委托代理关系，股东与经理、经理与员工、选民与人民代表、公民与政府官员、原（被）告与律师，甚至债权人与债务人的关系都可以归结为委托人与代理人的关系。家庭医生与病人或保健人的关系也是委托人与代理人的关系，只有明确了委托代理关系，才真正建立了责任契约关系，才可能建立真正意义上的家庭医生责任制。 1.2 签订契约是家庭医生责任制的最重要形式 家庭医生责任制目标是构建以全科医生为核心的主动式服务团队、与社区居民建立健康服务的合同关系，为居民提供全人口、全过程、全方位的家庭健康维护服务。其中最重要的形式是签订契约，只有签订了契约，才明确了责任，建立了关系。但是国内的文化传统对签约或合同总有一种戒备心理，因此要克服这种心理要做到如下三点：一要坚持做好社区全科医生或家庭医生的注册准入制，提高技能，保护隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步建立家庭医生的责任感和信任感；二要坚持推广社区居民就诊保健的预约登记制，循序渐进，确立合同，实现居民与家庭医生的责任契约关系，逐步形成家庭健康管理的良性互动；三要坚持“政府主导、部门协作、社会参与”的工作原则，以点带面，多方协调，不断加大宣传力度，形成社区家庭医生契约服务的良好社会氛围。只有让委托人逐步适应服务模式转变和建立对健康代理人的信任，才有可能顺利签约和实施家庭医生责任制服务模式。 2 严密的制度安排是家庭医生责任制的关键 2.1多渠道方便居民选择注册或签约医生 在社区卫生服务中心设置家庭医生签约服务台，医务人员帮助居民进行家庭医生的选择和注册登记、自主选择需要的服务项目并签订服务契约。也可以利用网络或电话来注册和登记并签约，签约的居民可以在预约的时间里直接到社区卫生服务中心接受家庭医生的服务，也可以预约上门服务。 2.2富有吸引力的家庭医生契约服务项目 2.2.1责任医生的家庭健康服务：责任医生对所负责的家庭中的成员提供常见病、多发病的就诊服务以及合同内家庭成员重点保健人群（老人、儿童和孕妇）的预防保健服务。根据合同条款提供常规体检服务及其它契约人合同内规定的服务：药品咨询和健康咨询以及家庭功能咨询，家访服务（产前、产后、老人、慢病、残疾），家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等。 2.2.2就医预约登记服务（电话及网络）：契约家庭通过网络或电话进行健康咨询、预约、登记等服务。 2.2.3、转介转诊服务：责任家庭医生为契约家庭成员提供全市范围内医学专科的各级专家的转介、转诊服务，让契约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。 2.2.4家庭健康信息或档案服务：以社保号作为居民身份唯一合法准入，提供电子病历、保健体检信息的存储和查询。健康教育资料信息的的索阅和网络阅读。 2.2.5家庭健康自助管理服务（基于网络）：建立健康自助管理平台，契约家庭中的患病或重点照顾人群，根据家庭医生制订的健康计划进行自助管理，在自助平台内对干预效果进行评价，家庭医生通过平台对高血压，糖尿病患者病情进行实时监控等。 2.3大力宣传家庭医生责任制模式 2.3.1广泛宣传：在街道办、社区工作站（居委会）、小区管理处、社区卫生服务中心公布家庭医生信息以及网络、电话及柜台注册登记方法；在媒体宣传家庭医生职业形象及签约居民的服务体验； 2.3.2树立形象：统一印制并发放可供居民选择的专业家庭医生的信息；印制家庭医生服务合同统一文本，规范家庭医生服务内容及形式，帮助家庭医生树立专业形象； 2.3.3方便居民：在综合医院、图书馆、汽车站、机场和火车站等放置专业的家庭医生责任制宣传折页，方便就医居民获得信息和选择社区家庭医生的相应服务。 2.4加强相关人员的培训 2.4.1沟通技巧培训 家庭医生责任制的顺利实施关键在于家庭医生的专业性及其沟通技巧，家庭医生的专业性可以通过持续的医学继续教育以及专业形象的宣传加以解决，需要一个较长的时间，但沟通技巧方面可以通过短期课程加以提高。比如家庭医生责任制的理论依据及国际进展、家庭医生与保健对象的沟通交流技巧、保健服务对象的心理识别及关系管理、家庭医生网络的使用及居民信息的管理等内容应成为人员培训的主要课程。 2.4.2家庭医生的资质认定 长远来看，应成立家庭医生专家委员会，构建家庭医生专家库，实行家庭医生资格准入、认定、评审等机制，确保家庭医生服务质量和道德审查。同时，要加强全科医生的培训，强化全科医生的客观的标准化临床测试（OSCE），进一步提高临床医疗服务技术水准。 3 卫生服务战略调整是家庭医生责任制顺利实施的重要保障 3.1全民医保下的社区首诊制是家庭医生责任制的重要前提和基础 深圳作为改革开放的先锋城市，在医疗体制改革方面亦有诸多创新。1996年，深圳作为全国第一批社区卫生服务工作试点城市，启动了社区卫生服务网络的建设工作，为社区首诊制的建设作了充分的准备。2006年3月3 日，深圳市宝安区公明街道成为了卫生部社区首诊制和双向转诊制的首家试点基地，这是全国首个社区卫生服务体系建设的综合研究基地，全面启动了社区首诊制的试点工作2。与此同时，医疗保险的配套政策也在不断推出，2005年3月1日，深圳市劳务工合作医疗试点工作正式启动，在全国率先提出了“绑定社区”的就医理念，即所谓的社区首诊制。经过一年多的试点，2006年5月12日，市政府常务会议讨论通过并正式颁布深圳市劳务工医疗保险暂行办法，从而为深圳市劳务工的医疗保险及其核心内容之一的“社区首诊制”步入了制度化的轨道。但是就目前而言，社区首诊制覆盖的人群有待扩大，仅有600余万人实施社区首诊制是不够的，并且是不公平的。 作为医疗服务购买者的角色，政府需要建立和完善第三方付费制度，即医疗保险作为医生和患者的第三方为卫生保健服务买单，将医疗风险从个人身上转嫁给市场。第三方付费的关键是医疗保险的覆盖率。政府必须制定政策，扩大医疗保险的受益面，或者强制雇主为员工提供医疗保险。深圳市政府制定的劳务工医疗保险制度，正是这一思路的体现，并且同时赋予了医疗保险制度一个核心特征-社区首诊制，这一“守门人”的安排成为控制费用增长的重要手段3。深圳的社会医疗保险已经进入全民医保阶段，但实施社区首诊制的人群仅限于劳务工医疗保险人群也是不够的。社区首诊制应该作为医保部门与卫生部门或购买方与提供方的共识，作为卫生服务战略调整的重要举措，全面铺开。社区首诊制是实施家庭医生责任制的重要前提和基础。 3.2家庭医生责任制是卫生服务流程重组的重要策略 无论是建立社区首诊制，还是完善双向转诊，亦或是构建“医院社区良性互动机制”，都是目前卫生部门对新医改方案的体认，都希望找到一个突破口，去更好服务于社区居民。但是都从各自的利益点出发进行的卫生服务流程重组的过程。家庭医生责任制不是新的一个项目，也不是一个新的要求，而是整合双向转诊，良性互动或社区首诊制的一个重要桥梁。家庭医生责任制体现的的是责任，是契约，而双向转诊、良性互动运作的是一个服务流程，社区首诊制明确的是一个归属，即病人的归属。因此家庭医生责任制，才能弥合服务流程中的缝隙，才能建立归属关系，它是服务流程重组中的重要策略。 3.3多方合作、技术支持、经费保障、加强监督是保障家庭医生责任制实施的具体举措 家庭医生责任制的实施全过程需要卫生部门领导、社区卫生服务中心