脑血管病的影像检查.doc

脑血管病的影像检查解放军总医院第一附属医院 ( 原解放军 304 医院 ) 神经外科 闫润民，李安民，张志文，傅相平，郭晓明 面对迅速发展脑血管病影像学检查技术，您掌握了多少呢？脑血管病变的确诊依赖于血管显影系统，目前 DSA 仍是血管病变诊断的金标准，但 MRA、CTA 技术的迅速发展在某些方面有取代 DSA 之势，还有 B 超、彩色多普勒、TCD 等在血管病变的筛选、术中监测、术后跟踪检查上也有重要的作用。 DSA技术在图像质量、判断血流方向和优势供血等方面是其他检查手段所不能比拟的。脑血管造影（DSA） DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前仍被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。 常规 DSA 正侧位影像中，颅内动脉瘤与载瘤动脉及邻近血管之间常互相重叠，观察其相互关系必须通过旋转 X 线管选择最佳角度。而长期以来，这一角度的选择主要依靠医师经验进行判断，并需进行多次投照来寻找，检查难度大，费时费力。应用旋转 DSA(RDSA) 和血管三维重建成像技术可以通过一次旋转投照获得满意的三维血管影像，解决了这一技术难题。 通过 RDSA 及三维重建技术的应用，能有效利用数据资源，对影像在三维空间做任意角度的观察 ( 甚至机架无法达到的角度 ) ，清晰显露出动脉瘤体、瘤颈、载瘤动脉及与周围血管解剖关系，有效避免邻近血管重叠或掩盖。此项技术突破了常规 DSA 一次造影只能显示一个角度和图像后处理手段少等局限性。它极大的方便了介入诊疗操作，有助于治疗方法的选择和血管内治疗方案的设计，对脑血管病变的诊断和治疗具有很大的应用价值。 对于颅内血管病变，CTA的首要任务是发现和定性诊断，其次是综合显示有助于治疗的信息。CT 血管造影（CTA）三维 CTA 在显示管腔空间结构的同时，通过仿真内窥镜以及原始的横断位图像，能观察到未被造影剂充盈的腔内病变和腔外病变，如动脉瘤内血栓。相对于 DSA 来说， CTA 在操作和费用上也具有较明显的优越性， CTA 的操作简单，方便，价格低廉。 优点： 仅做静脉穿刺，创伤小，避免了 DSA 麻醉和插管所引起的并发症。 可任意角度动态观察颅内血管，更加客观和细致地显 T 血管的解剖结构，而常规 DSA 只能 1-2 个角度进行投照。 可同时显示颈内动脉系、椎动脉系和 Willis 环血管全貌，而 DSA 一次只能显示一条大血管及其属支。 时间短费用少。 受患者病情因素限制少，急性脑出血或蛛网膜出血患者，属病情危重，当临床怀疑动脉瘤或 AVM 可能为出血诱因时， DSA 检查受限， CTA 可作为早期检查可靠方法。 颅内动脉瘤： DSA 是诊断颅内动脉瘤的金标准，诊断准确率达 95% 以上。有时也有假阴性，如动脉瘤血栓形成、瘤与其他动脉重叠、动脉痉挛等可造成漏诊，而不能同时显示脑组织是一大缺陷；有时显示瘤颈也有困难。 Tanabe 等认为 CTA 优于 MRI 与 DSA ，可显示 3mm 的小动脉瘤，而 MRI/ MRA 可靠性较差，易出现假象。 表面遮盖法(SSD) 及最大密度投影法(NIP)是最常用的三维重建方法 。 SSD 法通过设定闭值产生表面影像，立体感强、操作简便，但图像轮廓欠精细，有放大效应。 MIP 图像由每条射线上密度最大的象素重建而成，其优点是其灰值能反映组织的实际 CT 值且显示细节较精细，但立体感差、人工编辑费时费力。 容积显示法 (VR) 是最高级的三维成像方法。根据各种成分的比例进行象素分类并以不同的灰度显示，使容积扫描范围内所有象素得以利用，VR 图像较 SSD 图像精细，又有很强的三维空间感，立体感优于 MIP，可根据需要调节不同组织的透明度以最佳显示血管及病灶的表面及内部结构，尤其适合显示重叠的血管与邻近结构的三维关系。众多报道认为最常用的方法是 MIP 和 VR 。 CTA 应用范围 ： 动脉瘤CTA 诊断动脉瘤的敏感性为 86%-95% ，显示的最小动脉瘤的直径为 2 mm ，对直径超过 3 mm 的动脉瘤高度敏感。 CTA 能准确地显示动脉瘤大小、瘤颈的形状和瘤顶的方向及动脉瘤与周围骨结构的关系，测量动脉瘤的大小。多数动脉瘤根据 CTA 就可手术， SSD 比 MIP 诊断动脉瘤更准确，三维成像方式 MIP 比 SSD 有助于显示大型动脉瘤与载瘤动脉及其分支的关系。 AVMCTA 能够完整显示 AVM 的供血动脉、血管团和引流静脉的三维结构，比 MRA 和 DSA 更清晰。 闭塞性脑血管病CTA 诊断颈内动脉狭窄的符合率为 95%，MIP 比 SSD 更好地显示血管狭窄程度；在脑梗塞早期显示动脉闭塞，指导溶栓治疗。 静脉窦闭塞CTA 可清晰显示静脉窦是否通畅。 脑出血CTA 显示造影剂外溢的患者伴血肿增大。 CTA 的不足之处： 造影剂用量大，需掌握注药与扫描的最佳时间间隔，不能显示扫描范围以外的病变，可能漏诊。 CTA 对侧枝循环的血管、直径小于 1.2 mm 的穿动脉、动脉的硬化改变及血管痉挛的显示不如 DSA 。 头部磁共振血管造影（MRA）常规 3D-TOF 和 2D-TOF MRA，主要是利用血液流动特点与周围静止组织的自然对比，清楚显示相应部位的血管。若行三维动态增强对比成像，对正常或病变血管显示更清晰、锐利。 MRA 的 3D 图像都是经 MIP 进行重建处理，形成完整的血管图像，还可进行滤波处理，使血管影像光滑。另外， MRA 的成像时间与有效层数成正比，病变范围局限时可适当减少层数，节约成像时间，或减少 3D 块厚度，有效层数不变，有效层厚减小，提高影像空间分辨率。操作时灵活调整成像参数，使之优化组合，缩短采集时间，提高成像质量。多数研究表明， 3 D-TOF MRA 探测脑动脉瘤有很高的敏感性，特别是探测没有伴发急性 SAH 的动脉瘤。 磁共振血管成像 (MRA) 包括时间飞越法 MRA 及相位对比法 MRA ，其具有无创伤、无辐射、不用对比剂的特点，被广泛应用于血管性病变的诊断中。不足之处是由于扫描时间长及饱和效应，使得血流信号下降，血管分支显示不佳，大大降低了图像的效果及诊断的准确性。 MRI 及 MRA 对脑血管畸形有较好的诊断价值。 MRA 能完全无创伤性地显示血管解剖和病变及血流动力学信息，能清楚的显示瘤巢的供血动脉和引流静脉的走行、数量、形态等信息，更主要的应用 3D-MRA 方法为手术治疗提供更有价值的影像学资料。 MRI 则能直观的显示瘤巢的大小、形态、位置，其蚯蚓形或葡萄状的相互缠绕的扭曲的流空血管影的典型征象为我们诊断本病提供了可靠的依据。 在MRI检查的基础中再行MRA检查，这样既可了解血管情况，又可以了解血管之外的颅脑内诸结构的情况及局部病灶情况。MRI 对出血、水肿的等周围脑组织的改变的显示更有其优势，对继发改的发现率及确诊率远远高于 CT 及其他检查手段。对于较大的病灶 ( 大于 3 cm ) 则完全准确地显示了其相应的继发改变。国内外文献报道表明， MRI 可通过其直接征象“流空信号簇”对脑动静脉形作出明确的诊断。 MRI 及 MRA 的联合应用可大大提高脑动静脉畸形的发现率和确诊率。作为一种完全无损伤性的血管检查方法，在临床症状不典型或临床症