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精神病证明书模板大全 姓名_性别_年龄_住址_病案_号扼要病情及诊断： 处理意见_ 诊断证明章 医师：年月日 授权委托证明书兹授权为我方委托代理人，其权限是参与的特此证明！事宜。 代理人性别： 有效权限： 经营范围： 年龄： 身份证号码： 法定代表人（负责人）： 授权单位： 授权日期：年月日 （盖章）（盖章） 病情证明书存根 姓名性别年龄职业 经我院科诊断： 诊治情况及建议： 宕梁社区卫生服务中心 年月日 一、基本情况 编号：姓名：性别：职业:出生日期：年月日 家庭住址：省州县 /镇/街道村/居委会 工作单位： 二、诊断：精神分裂症；双向情感障碍；偏执性精神障 碍；分裂情感性精神障碍；癫痫所致精神障碍；严重精神发育迟滞；其他(不做危险性评估)。（） 三、目前肇事肇祸危险度分级：（） 诊断和危险性评估医生签名： 诊断机构（章)： 诊断日期：20年10月22日
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