绪论及太阳病篇(七版).ppt

伤寒论 广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授 第一章绪论 伤寒学是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的一门学科 是我国第一部理 法 方 药比较完善理论联系实际的古典临床医学巨箸 为张仲景所著 至今近2千年 一 伤寒学的沿革张仲景生平筒介张仲景名机 字仲景 由于张氏是一位伟大的医学家 故后人称之 医圣 张机约生于公元150 211年卒 为南郡涅 ni 即今之河南南阳县人 一云 今邓县 穰东镇人 伤寒学流传历史及版本状况古之 伤寒论 今之伤寒学之原名为 伤寒杂病论 原书共16卷 内容有伤寒 杂病二大部份 大约成书于公元200 210年 二 伤寒论 学术渊源及贡献学术渊源 张仲景继承 内经 难经 本草经 等基本理论 结合自已的临床实践 此从其自序 勤求古训 博采众方 撰用 素问 九卷 八十一难 阴阳大论 等为 伤寒杂病论 16卷 系统总结汉代以前医学成就 试下面二点加以阐述 贡献 系统地总结汉代以前医学成就为临床医学发展打下良好基础 创立 六经证治 使外感病的辨证论治有规律可循 为温病学形成奠定基础 确立 辩证论治 原则 从而形成我国医学独特的理论体系 在诊断上强调脉证并重 为中医学诊断学八纲辨证奠定基础 制定若干治则及许多行之有效方药为中药方剂学发展有巨大推动作用 三 伤寒论 六经辨证的概念伤寒的涵义 伤寒论 以伤寒两字命名 寒 从狭义可视为六淫之 寒邪 若从广义看 寒 者邪之义也 一般认为 伤寒 有狭义与广义之分 前者糸指感受风寒邪气 后者指一切外感病总称 即伤寒有五 中风 伤寒 湿温 热病 温病 本教材则偏重于狭义之伤寒 六经的含义六经辨证含义六经辨证是六经所属脏腑 经络病理反映 进行综合 归纳 从而找出其固有的发展规律和内在联系 以阴阳为纲 分为两大类病证 阳证 阴证 在此基础上又划分为六个病证 反映外感病在整个过程中或病程的某个阶段所呈现的综合病证 并非各不相连的独立病证 作为 伤寒论 辨证施治的纲领 六经病的内涵六经辨证与八纲辨证关系六经辨证与脏腑辨证关系 伤寒论 与温病学关系 四 六经辨证传变规律及名词术语常见名词术语传 病证由某一经发展为另一经 并可以用六经病的提纲证加以概括 称之传经 变 某一经病证起了质的变化 再也不能用六经病提纲证加以概括 合病 两经或三经的病证同时出现 其病势偏于某一经 并病 某一经病证未罢 另一经病证又起两经病证往往同时并见 并能明显区分 直犯 外邪不经太阳经直接侵犯阳明少阳而发病 起病即见阳明 少阳证 直中 体弱正虚 外邪不经阳经而直接犯三阴经 发病即见三阴证 传变规律传变无一定次序 但有规律可循 津伤从热化 阳伤从寒化正气强弱传变因素感邪轻重治疗当否传变依据 脉证 五 六经病证治则太阳病 汗法三阳病阳明病 清下法祛邪为主少阳病 和解法太阴病 温中法三阴病少阴病 温阳育阴扶正为主厥阴病 寒热并用攻补兼施 顾护胃气保存津液前提下 手段 目的 六 古今学者研究 伤寒论 状况始于晋唐 盛于宋金时期 而形成学派则在明代 据统计唐宋以来研究伤寒不少于400家 七 学习要求与方法以教材为蓝本 因其有集思广益 博采众长 免各家之见首先要求熟读 精思 泛览抓纲举目纲者 六经之提纲 提纲证是对六经病证高度概括 掌握六经提纲证能分辨六经病证 归纳与鉴别要求学习后 能自我的从纵横两方面进行归纳与鉴别桂枝汤证如汗出一症白虎汤证四逆汤证大青龙汤证兼内热外感风寒小青龙汤证兼水饮 明仲景文法 其义皆通 春秋 的文字 有 春秋 的文法 史记 的文字 有 史记 的文法 伤寒杂病论 的文字 有仲景的文法仲景文法归纳有如下六方面倒装文法插笔法简笔法 又名省文法 繁笔法炼笔法喻笔法 第二章 辨太阳病脉证并治上 第一节 太阳病概论一 太阳的生理功能太阳之气 膀胱 肺 胃 心 肾及其相应经脉相互配合下所产生之气 从部位名为表气 从功能则为卫气 就太阳病篇而言 太阳之气 卫气 表气名异实同 为何云太阳之气是上述脏腑 经脉功能综合体现 现试从卫气的生成来看 太阳的功能 统营卫 主表 为一身之藩篱 为何云统营卫 主表 人体肌表营卫循行之地 卫气具有卫外功能 为何云统一身之藩篱 从经脉循行部位 从经脉循行特点 太阳为六经之首 统营卫主表 二 太阳病的病机 感受风寒 营卫失调 1 太阳病的概念 2 太阳表证与太阳病概念 三 太阳病证型 由于体质不同 感邪轻重及临床表现不同 太阳病有如下证型 4 变证 5 温病 1 太阳中风证 2 太阳伤寒证 3 太阳表郁轻证 太阳本证 太阳变证 太阳病证型 四 治则 1 本证 辛温解表 2 兼证 主证主方基础上加减 3 变证 随证治之 4 温病 五 预后 1 病愈 2 传 变 3 亡阳 一 太阳病提纲 原文1 太阳之为病 脉浮 头项强痛而恶寒 一 提要 首先提出太阳病的基本脉证 又称提纲证 二 分析 恶寒 卫气功能失常 风寒外束 恶寒特点 1 以自觉症状为主 2 邪气不退 恶寒始终存在 寒罢邪退 3 恶寒每每与发热并见 寒罢热退 结论 恶寒既是表证 亦是太阳病必见之症 故后世有 有一分恶寒 便有一分表证 诚为经验之谈 思考 仅凭恶寒一证 能否诊断为表证 不能诊断的依据 原文7 无热恶寒者 发于阴 言三阴病亦可见到恶寒之症 内经 曰 阳虚生外寒 脉浮 卫气抗邪于外 风寒外束 结论 1 脉浮既是表证 亦是太阳病的主脉 2 脉浮 恶寒可辨为表证 3 脉浮 恶寒是辨表里证的关键 思考 凭恶寒 脉浮可以诊断为太阳病吗 头项强痛 郁于经输 风寒之邪 结论 1 头项强痛是太阳病特有症状 反映太阳经输受邪 亦称经输证 3 表证与太阳病严格上说是有区别的 2 脉浮 恶寒 头项强痛俱见可辨为太阳病 4 上述 两症一脉 是太阳受邪之后 从一系列复杂证候中归纳 总结出来的 能揭示风寒外束 营卫失调的病机及其临床特征 故列为太阳病的提纲证 太阳之为病 的两种解释 太阳 为提前宾语 其意义即为 患太阳病 病 是动词 为 为动词 其意义为 太阳得病怎么样呢 之 为助词 太阳病内涵 指原文1的脉证 病因 如原文6所据 太阳病 发热而渴 不恶寒者为温病 三 讨论 恶寒 发热 每每并见 为何提纲证不列举发热一症 1 发热是正气抗邪的反映 与脉浮机理一样 2 发热虽常见 但早期每尚未发热而恶寒已见 3 反证法 若列举发热 显然不能突出提纲证意义 四 小结 2 营卫失调 的矛盾主要方面在卫而不在营 恶寒 头项强痛 脉浮 是太阳病必见之症 故作为太阳病的提纲证 1 外感风寒 营卫失调 是太阳病的病机 3 恶寒脉浮 是表证之主证主脉 头项强痛 是太阳病特有症状 又是与其它五经病证相鉴别的要点 二 太阳病的分类 中风 伤寒 温病及变证 原文2太阳病 发热 汗出 恶风 脉缓者 名为中风 一 提要 指出太阳中风主要脉证 二 分析 太阳病 指原文1的脉证 发热 正气抗邪 热争于外 特点 1 病初即见 2 热势一般不高 仍属自觉症状为多 3 每每与恶寒并见 汗出 脉缓 结合原文1应为浮缓 缓脉因汗出而阳气外泄 血行缓慢 恶风 因 果 感受风寒 卫外不固 营阴失守 卫阳不固 汗出肌腠疏松 综上诸脉证分析 中风证的病机是 风寒外束 卫气受伤 营阴失守 三 讨论 1 与内科中风证 名同实异 2 为何本条是拟 恶风 原文1冠以 恶寒 为了突出中风病机特征 卫阳不固 营阴失守中风证 每每觉翕翕发热 随之汗出 因汗出肌疏松 继之淅淅恶风 故原文12条的三证排列是符合临床实际的 恶风与恶寒的机理一样 仅是程度轻重而已 从原文2 12 13条反映仲景时用恶风时用恶寒 小结 1 发热恶风 头痛汗出 脉浮缓是太阳中风的主要脉证 其中以汗出 脉浮缓为辩证要点 2 原文1首冠 太阳之为病 而本条结尾以 名为中风 可知太阳中风是太阳病的主要证型之一 原文3太阳病 或已发热 或未发热 必恶寒 体痛呕逆 脉阴阳俱紧者 名为伤寒 一 提要 指出太阳伤寒的主要脉证 太阳病 发热 二 分析 原文1的脉证 正气抗邪 或已 感邪轻 卫气闭塞不甚 阳气即外透 或未 感邪重 卫气闭塞甚 阳气不易外透 恶寒 感受风寒卫气功能失常 难点 必 感邪重 卫阳郁闭较甚 呕逆 寒邪犯胃 体痛 脉浮紧 感受风寒 卫气被遏 营阴郁滞 综上述脉证 伤寒证的病机是什么 风寒束表 卫气被遏 营阴郁滞 二 讨论 1 本条原文未及汗出否 究竟有无汗出 从病机推论 营阴郁滞从原文35条 无汗而喘 反证法而言 中风有汗 伤寒应无汗 2 为何说太阳伤寒感邪重 卫阳郁闭甚 从原文 必 紧 或未发热体痛呕逆 三 鉴别 中风与伤寒 从病机 脉证 四 小结 1 原文1首冠 太阳之为病 原文2 3条以 名为 结尾 前者为病名 后者为其证之名 2 发热恶寒 无汗头痛 体痛呕逆脉浮紧 为太阳伤寒的主要脉证 亦是诊断太阳伤寒的依据 3 中风与伤寒之辨 在于脉证 不在风寒之病因 诸多脉证中又以 汗出否 与 脉缓或紧 为辩证要点 4 恶寒是太阳病必见之症 亦是伤寒 中风必见之症 但恶寒或恶风在中风 伤寒鉴别上 此症意义都不大 原文6 太阳病 发热而渴 不恶寒者 为温病 若发汗已 身灼热者 名风温 风温为病 脉阴阳俱浮 自汗出 身重 多眠睡 鼻息必鼾 语言难出 若被下者 小便不利 直视失溲 若被火者 微发黄色 剧则如惊痫 时瘛 若火熏之 一逆尚引日 再逆促命期 提要 指出温病病因 脉证及风温误治的变证 分析 太阳病 风寒 病因 发热口渴 症状 不恶寒 为温病 风温病 误汗 身灼热 即白虎之壮热 汗出 身重 嗜睡 呼吸有鼾声 说话困难 脉洪大 名为风温 误下 小便不利 瞪眼直视 小便失禁误火法 轻则发黄 严重如惊痫一样误火熏法 加速阴阳离决 讨论 本条 为温病 名为风温 与原文 太阳之为病 原文2 3 名为中风 名为伤寒 均属同一书写文法 推之 温病与风温内在联系 本条 发热而渴 是揭示温病性质属实属热 也是温病的临床特征 不恶寒 是化热伤津而见口渴之后的见症 即因果关系 183条也是有如此因果关系 既称 太阳病 病之初也应有恶寒一症 同时也应有头痛 脉浮等脉证 不言此脉证 可视为省文法 本条的温病的病因是什么 多版教材均云 感受风热之邪 实感牵强 我认为仲景原意多是由感受风寒引起 理由如下 从 太阳病 三个字来看 结合前述太阳病的内涵有指原文1与病因来看从阳明表证的病因仍属风寒直反所致 由于阳明胃阳素盛 燥气司天 多气血一经 故感风寒后迅速化热化燥入里 以183 184条可据 阳明有中风 中寒之分 以原文190 191就因体质不同 实指胃气强弱之差 同是感受风寒却有中风 中寒之别 据此推理仲景辨证重在脉证二字 不能以 感受温邪 来印定眼目 原文6 本条 继原文1 2 3 之后的排列及阐述内容来看 仲景意在中风 伤寒 温病必须作一鉴别 由是本条是辨太阳病属寒属热 也是伤寒与温病的辨证 即发热而必恶寒为伤寒 发热而渴不恶寒是温病 条文 风温 是温病误用辛温发汗的变证 特点津伤热盛 热盛不断迫津外泄 气液两虚 以汗出 身重 多唾液 可据 故不能与 温病学 中风混为一谈 必须牢记 原文2 名为中风 原文3 名为伤寒 本条 为温病 金匮 痉湿暍病篇 中 湿病 中暍 共五个病证与 难经 中伤寒有五相应 本条文可证明后世温病学是对仲景学说的继承发展外感病 必须明白温病 风温有详述其脉证 非本书中的重点 原文7 病有发热恶寒者 发于阳也 无热恶寒者 发于阴也 发于阳 七日愈 发于阴 六日愈 以阳数七 阴数六故也 提要 六经病证之阳证 阴证的临床特征辨分析 发热恶寒 三阳病皆有 揭示正胜邪实之热证实证无热恶寒 三阴皆有 揭示正虚邪实之虚证寒证发于 阳 三阳病也发于 阴 三阴病也 讨论本条与原文6联系可知仲景初具 八纲辨证 之模式 原文4 伤寒一日 太阳受之 脉若静者 为不传 颇欲吐 若躁烦 脉数急者 为传也 原文5 伤寒两三日 阳明 少阳证不见者 为不传也 提要 指出太阳传经否以脉证为据分析 脉证 脉静 浮紧 浮缓相对而言脉数急 与脉静相对而言 反证法 非中风伤寒之脉而言数急颇欲吐躁烦 结合数急脉为传阳明 少阳证不见者 为不传 原文8 太阳病 头痛七日以上自愈者 以行其经尽故也 若欲作再经者 针足阳明 使经不传则愈 原文10 风家 表解而不了了者 十二日愈 提要 指出太阳病有自愈与传经二种归转分析 表解而不了了者 一句中的 而 字为本条原文辨证要点 难点 其含义有二 一为连接词 二为 但是 之意 结论 太阳病传经否以原文4 5条为据太阳病自愈否以原文8 9条为据治疗是否中肯太阳病传经 自愈否取决于正气强弱邪气轻重 第二节 太阳病本证一 中风表虚证原文12 太阳中风 阳浮而阴弱 阳浮者 热自发 阴弱者 汗自出 啬啬恶寒 淅淅恶风 翕翕发热 鼻鸣干呕者 桂枝汤主之 提要 述太阳中风基本病机 脉证分析 从脉学解阳浮阴弱有从证状解从病机解 阳浮阳者 卫也 风寒外束 卫阳浮盛阴弱阴者 营也 风寒外束 卫外不固 营阴失守 阳浮者 热自发 热自发因于阳浮 卫阳浮盛阴弱者 汗自出 汗自出因于阴弱 营阴失守啬啬恶寒淅淅恶风比喻文法翕翕发热鼻鸣 邪气犯肺干呕 邪气犯胃 因 果 讨论本条 阳浮阴弱 与原文3 脉阴阳俱紧 本条 干呕 与原文3 呕逆 均为互相对照文法 阳浮者 热自发 阴弱者 汗自出 是进一步阐述 阳浮阴弱 的病机 决不可把上述二句话截然分开 否则 阳浮者 热自发一句不切合临床实际 但汗出一症则必见 小结仲景将风寒外束 卫气受伤 营阴失守这一中风病机概括为 阳浮阴弱 或 卫强营弱 见95条 原文13 太阳病 头痛 发热 汗出 恶风 桂枝汤主之 提要 展现太阳中风证的辨证施治思维分析 太阳病 恶寒 汗出 头痛太阳病发热少阳病阳明病 中风 伤寒 启发 凭原文13条的四症完全可辨为太阳中风证原文13条的四症 恶风汗出是本条原文辨证要点 也是运用桂枝汤治疗太阳中风必见之症 尤其是汗出一症 为什么原文1强调脉浮 原文2强调脉缓 原文13条却全不示脉象 仅凭四症 可视为省文示后人具有典型临床证状 便可作出诊断不一定拘于亠脉一症 即知常达变 施治 治法 调和营卫 解肌祛风代表方 桂枝汤方义 桂枝 温通卫阳白芍 敛阴和营生姜 振奋卫阳 助桂枝调整肌表力量大枣 滋养胃阴 助芍和营炙甘 补中以资汗源 温固卫阳 调和营卫 桂芍相配一收一散 煎服法一备微火煮取三升温分服 祛邪务尽善服药药后温覆 15分钟后 啜热粥 助药益胃发汗两相得微微似汗 切忌大汗淋漓 气机通畅 血脉条畅 营卫调和 阴阳两伤因多汗 以61条姜附汤可据 小结原文95 太阳病 发热 汗出者 此为荣弱卫强 故使汗出 欲救邪风者 宜桂枝汤 提要 再次论述中风证病机 分析 汗出恶风 中风证 仲景以一症概其余文法 卫强 非卫气强盛乃指风寒外束 卫气受伤营阴失守 与原文12条中的 阳浮 同义荣弱 非荣气虚弱 系风寒外束卫气受伤营阴失守 与原文12条的 阴弱 亦同义 推理 卫强荣弱 与原文12条 阳浮阴弱 是名异实同 指治则欲救邪风风邪 风寒邪气 不要误为六淫之 风 邪救者 解除也 结论 仲景将风寒外束 卫气受伤 营阴失守这一中风病机概况为 阳浮阴弱 或 卫强荣弱 发热汗出是 卫强荣弱 所致 原文12 95要互参原文24 太阳病 初服桂枝汤 反烦不解者 先刺风池 风府 却与桂枝汤则愈 提要 中风兼经输证治 分析 反烦不解 是在 太阳病 初服桂枝汤 之后推之中风证兼有经输证 单服桂枝汤当然有反烦不解 即有颈项不适而烦 故 太阳病 为本条文辨证要点难点治法 先刺风池 风府以疏通经气后继桂枝汤解肌发汗 调和营卫 启发 要理解本条必与原文12 14 1三条互参 同时要区分中风证与太阳病的概念 24条继原文14条再次重申中风兼经输证另一种治法 即针药结合 原文42 太阳病 外证未解 脉浮弱者 当以汗解 宜桂枝汤 提要 太阳病服用麻黄汤后外邪乃未得解治法 亦谓桂枝汤解外的脉证 解表发汗方的辨证选用 分析 太阳病 太阳伤寒证 外证者 表证也外证未解太阳伤寒经服麻黄汤 表证未解 此时此刻应如何辨证施治 指浮弱脉脉浮弱者表未解 正气有所受损 而麻黄汤又为峻汗剂 唯一选用桂枝汤故云 宜 原文44 太阳病 外证未解 不可下也 下之为逆 欲解外者 宜桂枝汤 原文45 太阳病 先发汗不解 而复下之 脉浮者不愈 浮为在外 而反下之 故令不愈 今脉浮 故在外 当须解外则愈 宜桂枝汤 提要 强调太阳表证 误治后 发汗或误下 病证仍在表 并未发生变证 自当汗 解 法 发汗宜缓不宜峻 唯桂枝汤为佳 分析 太阳病 指太阳表证未经治疗 当然外证仍在经峻汗 麻黄汤 发汗 表证未完全解除 亦未有变证 故云 不可下之 再以 下之为逆 一句再次强调 不可下之 理由 欲解外者 指出此条文的治法 唯桂枝汤为佳与 外证未解 一句前后互应 以示表证仍在 但未有变证 外证未解 讨论 44条与43条互参 43条的 微喘 是误下所致 下后表证未解又兼气喘 治宜桂枝加厚朴杏子 44条 表证虽经下后表证未解而无兼证宜桂枝汤 反映仲景辨证施治观 启发后人 太阳表证不论已发汗或误下表证仍在 而未见变证仍属汗解 但汗法宜缓不宜峻 唯桂枝汤为佳 原文15 太阳病 下之后 其气上冲者 可与桂枝汤 方用前法 若不上冲者 不得与之 提要 太阳表证误下后的证治分析 其气 太阳之气其气上冲 误下后 正邪相争 治宜桂枝汤结论 有解肌法汗调和营卫 以原文12 13可据桂枝有平冲降逆之功 以本条15及117条 桂枝汤 可据 原文57 伤寒发汗已解 半日许复烦 脉浮数者 可更发汗 宜桂枝汤 提要 太阳伤寒经麻黄汤发汗后 表证未解的证治分析 伤寒 太阳伤寒证发热又起表证未解尚未入里 复烦 最宜桂枝汤缓汗之解 小结42条 57条数条文可视为仲景如何灵活运用桂枝汤 桂枝汤适应证很广除脉浮缓外 浮弱 42 浮数 57 均可选用桂枝汤 浮缓为中风证之定脉 浮弱 浮数是中风之变脉 此即 知常达变 之意 仲景认为凡经麻黄汤峻汗后 表证仍在且未见变证 兼证者 一律改用桂枝汤继续解外 原文53 病常自汗出者 此为荣气和 荣气和者 外不谐 以卫气不共荣气谐和故尔 以荣行脉中 卫行脉外 复发其汗 荣卫和则愈 宜桂枝汤 提要 无外感风寒之自汗证的证治分析 概念病机 卫气不固营阴失守临床表现 自汗为特征治法 桂枝汤固卫调和营卫 自汗证 原文54 病人藏无他病 时发热 自汗出而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤 提要 时发热汗证的证治分析 病机 同上临表 时发热 自汗为主治法 先其时发汗则愈 启发 卫气不固 营阴失守有外感与内伤之分病因不同 病机则一故治法与方药相同此即 异病同治 法 时发热汗出证 概念 原文16 太阳病三日 已发汗 若吐 若下 若温针 仍不解者 此为坏病 桂枝不中与之也 观其脉证 知犯何逆 随证治之 桂枝本为解肌 若其人脉浮紧 发热汗不出者 不可与之也 常须识此 勿令误也 原文17 若酒客病 不可与桂枝汤 得之则呕 以酒客不喜甘故也 原文19 凡服桂枝汤吐者 其后必吐脓血也 提要 桂枝汤的治禁分析 脉浮紧 发热汗不出示伤寒证者禁用酒客病示内蕴湿热者忌用吐者示内热盛者禁用 原文14 太阳病 项背强几几 反汗出恶风者 桂枝加葛根汤主之 提要 太阳中风兼邪郁经输证治分析 反汗出恶风 太阳中风证 以一证概其余项背强几几 邪郁经输治宜桂枝加葛根汤解肌祛风调和营卫 升津舒经 此条与24条互参 皆属中风兼经输证 但治法有不同 原文43 太阳病 下之微喘者 表未解故也 桂枝加厚朴杏子汤主之 原文18 喘家作 桂枝汤加厚朴 杏子佳 提要 太阳中风兼咳喘的证治 分析 18条喘家 原有宿疾43条微喘 太阳病误下所致上述两条病因来路不同 但病机则一 故同施于桂枝加厚朴杏子汤 桂枝汤原方再加厚朴杏子而成 均有表证 原文20 太阳病 发汗 遂漏不止 其人恶风 小便难 四肢微急 难以屈伸者 桂枝加附子汤主之 提要 太阳中风兼表阳虚证治分析 遂漏不止机理 过汗 表阳大虚转归 阳虚不温煦阴津不足四肢微急难以屈伸小便难恶风故加附子温固表阳以止汗 病因 因服桂枝汤不如法 含义 汗出不止 应用 遂漏不止为汗出不止则为狭义 若广义则为表阳不固之鼻衄 鼻水 便血 妇女漏下等病证 均可用本方随证加减 遂漏不止 系指少量汗出不止 若大汗淋漓如珠属亡阳暴脱则宜姜附汤或独参汤顿服 临证运用尚可加大剂量黄芪 冬桑叶 原文21 太阳病 下之后 脉促胸满者 桂枝去芍药汤主之 原文22 若微寒者 桂枝去芍药加附子汤主之 提要 过汗致胸阳受伤的证治分折 脉促胸满 过汗胸阳受伤故去芍 因芍性微微寒 下焦阳气亦伤故加附子 寒 防胸阳运转 原文62 发汗后 身疼痛 脉沉迟者 桂枝加芍药生姜各一两 人参三两新加汤主之 提要 汗后营血两伤证治分析 脉沉为气虚脉迟为血虚身疼痛 气血两虚 肌肉失养治予桂枝汤加大芍药生姜剂量 人参调和营卫益气和营 小结 原文14 18 43 20条均属中风兼证即以桂枝汤为主方 随证加味 22 21两条原文应视为太阳中风兼变证 原因有二 一是祛芍 二是无表证提示营卫与气血内在关糸 新加汤仍是桂枝汤加味而成 二 伤寒表实证 原文35 太阳病 头痛 发热 身疼 腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 麻黄汤主之 提要 太阳伤寒证治 分析 卫阳被遏 恶寒正气抗邪 发热营卫凝证啬不利肌肤失养 身痛经输不利 腰骨关节痛 头痛营阴郁滞 无汗肺气失宣 喘应有脉浮紧依原文1 3两条 风寒束表 病机 风寒外束卫气被遏营阴郁滞 俗称麻黄八证 原文37 太阳病 十日以去 脉浮细而嗜卧者 外已解也 设胸满胁痛者 与小柴胡汤 脉但浮者 与麻黄汤 提要 太阳病迁延日久的辨证分析 脉浮细而嗜卧者 太阳初愈之脉证 浮细为太阳病刚愈而气血未调和之脉象嗜卧为愈后精神未全恢复的表现 是出现胸满胁痛示已传入少阳故云与小柴胡 病程虽久 但表实证尚存者 仲景与原文1 脉浮 互应 以 脉但浮者 一句便云 与麻黄汤 原文46 太阳病 脉浮紧 无汗 发热 身疼痛 八九日不解 表证仍在 此当发其汗 服药已微除 其人发烦目瞑 剧者必衄 衄乃解 所以然者 阳气重故也 麻黄汤主之 原文47 太阳病 脉浮紧 发热 身无汗 自衄者愈原文55 伤寒脉浮紧 不发汗 因致衄者 麻黄汤主之 提要 太阳伤寒日久表证仍在仍可用麻黄汤及伤寒有衄解之机 分析 46条开头至 此当发其汗 为第一段 伤寒日久失汗表证仍在 宜麻黄汤治疗 服药已微除 至尾为第二段 言服麻黄汤有两种转归 首先是药后病情有所减轻 但邪郁日久有邪正交争 故见心烦目瞑之正胜邪却 汗出而解 其次亦有邪随衄解 47条伤寒日久失汗 邪随衄自解机转 55条回应46条邪可从衄解 但亦有邪不随衄解 此条 仍须麻黄汤解外 讨论 46条为鼻衄在麻黄汤汗后 汗不解衄乃解 47条未经服药 失汗致衄 邪从衄解为自愈机转 55条为衄在发汗前 衄而邪不解仍须麻黄汤发汗 原文51 脉浮者 病在表 可发汗 宜麻黄汤 原文52 脉浮而数者 可发汗 宜麻黄汤 提要 以脉象提示表实证的证治分析 51 52两条是承接49 50 病在表但脉不迟 50 不微 49 这就是仲景处处展开辨证论治的思维 原文83 咽喉干燥者 不可发汗 原文84 淋家 不可发汗 发汗必便血 原文85 疮家 虽身疼痛 不可发汗 汗出则痓 原文86 衄家 不可发汗 汗出必额上陷 脉急紧 直视不能眴 不得眠 原文88 汗家 重发汗 必恍惚心乱 小便已阴疼 与禹余粮丸 原文87 亡血家 不可发汗 发汗则寒慄而振 原文89 病人有寒 复发汗 胃中冷 必吐蛔 提要 上述七条原文为麻黄汤的治禁分析 原文49 脉浮数者 法当汗出而愈 若下之 身重心悸者 不可发汗 当自汗出乃解 所以然者 尺中脉微 此里虚 须表里实 津液自和 便自汗出愈 原文50 脉浮紧者 法当身疼痛 宜以汗解之 假令尺中迟者 不可发汗 何以知然 以荣气不足 血少故也 提要 以脉象论麻黄汤的禁忌证 原文31 太阳病 项背强几几 无汗恶风 葛根汤主之 提要 太阳伤寒兼邪郁经输证治分析 无汗恶风 表实证项背强几几 太阳经输受邪 葛根汤 解表发汗升津舒筋 原文38条 太阳中风 脉浮紧 发热恶寒 身疼痛 不汗出而烦躁者 大青龙汤主之 若脉微弱 汗出恶风者 不可服之 服之则厥逆 筋惕肉目闰 此为逆也 提要 太阳伤寒兼里热证证治 一 分析 太阳中风 脉浮紧 发热恶寒 身疼痛 不汗出 伤寒证 实指太阳伤寒证 亦可视为病因 风寒 1 启发 1 太阳伤寒 中风之辨 关键在于脉证 2 学习原文不能孤立地以字解字 应全面地综合分析 紧把脉证 不汗出 言症状 与无汗机理同义 但同中有异 异在风寒束表 卫气受压 营阴郁滞更甚 烦躁 因果 风寒束表 为主 热聚胸中 病机 言病因 治疗不当 如病重药轻失治 发病后未及时就医 表邪不但不解 反而化热入里 风寒郁遏 阳气不得宣通 郁而化热 2 结论 1 不汗出是烦躁之因 烦躁是不汗出的结果 故仲景在其之间加一个 而 字这个连接词 可见其二者内在联系 2 不汗出而烦躁 一句是风寒束表 热聚胸中的病机反映 故为本条文辨证的要点 也是重点 临床应用大青龙汤应以发热恶寒 无汗烦躁为着眼点 3 烦躁是不汗出的结果 而不汗出又因风寒外束 卫阳被遏 营阴郁滞 故风寒外束 热聚胸中这一病机矛盾主要方面在风寒外束 即病机重心仍在外 二 治法 发汗解表兼清里热 大青龙汤是代表方 1 方义 麻黄汤中麻黄倍量 开发腠理 石膏 清胸中郁热预保阳明 姜枣 补中调营卫防传太阴 表里俱实表寒里热 2 启发 从方组结构而言 1 为辛温解表之峻汗剂 即其发汗力较麻黄汤更强 推之 大青龙汤证表郁较麻黄汤证更甚 以不汗出及汤中麻黄用量可据 2 辛温之品合辛凉之品于一方是变解表剂为表里双解剂 后世医家师其法化裁加减的著名方剂有 刘河间的防风通圣散治疗风热壅盛 三焦俱实 清 吴鞠通之银翘散 用豆豉 薄荷 荆芥代麻黄 牛子 桔梗代北杏 苇茎 银花 连翘 竹叶代石膏 并去桂枝 生姜 大枣 治疗风温邪气在气分之初期 3 治未病 三 治禁 以脉微弱示里阳虚以汗出恶风示表阳虚 服之 手足逆冷筋惕肉目闰 亡阳 原文39条 伤寒脉浮缓 身不疼但重 乍有轻时 无少阴证者 大青龙汤发之 原文39条提要 补述38条的脉证 一 分析 伤寒 太阳伤寒证 以38条脉证及本条 大青龙汤发之 可据 脉浮缓身不疼但重 汗不得出 阳郁化热 津气失运 乍有轻时 阳郁缓解 无少阴证 正面而言 无里虚寒证 即无肢厥下利 推理 少阴病与大青龙汤证有很大的可比性 须作一鉴别 以 身不疼但重 一句可据 与38条的禁忌证文法相呼应 二 讨论 1 38条的 太阳中风 1 原先患太阳病未愈 又被风寒邪气郁闭 不得出汗为太阳伤寒证 2 指病因 感受风寒为太阳伤寒证 2 大青龙汤证可治风寒束表 热聚胸中的病证之外 尚可治外湿内热证 又名溢饮证 金匮 1 从病因言 寒湿侵袭 卫气郁闭 湿邪内淫肌表 亦可出现脉缓 身重不疼 湿邪侵袭肌表 2 从 金匮 痰饮篇 23条云 病溢饮者 当发其汗 大青龙汤主之 言大青龙汤可治溢饮 何谓溢饮 三 鉴别 1 身重烦躁 38 39条 风寒束表 热聚胸中 以身不疼但重 乍有轻时为特征 少阴病 阳虚阴盛 身重无休止 上述鉴别仍有困难时 察其双足胫热否 2 发热烦躁 38 39条必伴恶寒无汗 阳明病必伴不恶寒反恶热 大汗出 3 38 39条35条 表实证 兼里热 卫阳郁闭甚 无里热 卫阳郁闭轻 应用 1 必须明确大青龙汤是伤寒兼里热证主方 即为风寒束表 热聚胸中这一病机的主方 此外 亦是溢饮证的主方 由是可称对大青龙汤的适应证的全面认识 并客观反映仲景立大青龙汤的原貌 2 治流感 感冒 肺炎时掌握两个原则 1 表里俱实 表寒里热 2 恶寒发热 无汗烦躁 3 有人以本方加附子治疗乙脑 认为太 少合病 4 皮肤科用治荨麻疹 麻疹 卫气郁闭 营阴郁滞 5 医案选录 雷某 男 58岁 素有喘促史28年余 每年发作1 2次 短则1月 长则数月 发作时伴烦躁 西医诊为 支气管哮喘 昨日外出雨淋后 即见头痛 发热恶寒 突发咳喘 烦躁不安 服西药无效 诊见咳喘气促 痰黄粘稠 恶寒发热 无汗烦躁 舌淡红苔薄黄白 脉浮数 证型 风寒外束 热聚胸中 治则 发汗解表 兼清里热 方药 大青龙汤加减 麻黄 杏仁 甘草 桂枝 生姜各10克 石膏30克 桔梗15克 大枣7枚 小结 风寒束表 热聚胸中为其病机 发热恶寒 无汗烦躁 或咳喘 或身疼痛 或身不疼但重 乍有轻时 舌淡红或黄白苔 脉浮紧或浮数 或浮数为其主要脉证 其中不汗出而烦躁为辨证要点 解表发汗兼清里热为其治 大青龙汤是代表方 表里俱虚不可用 原文40条 伤寒表不解 心下有水气 干呕发热而咳 或渴 或利 或噎 或小便不利 少腹满 或喘者 小青龙汤主之 原文41条 伤寒心下有水气 咳而微喘 发热不渴 服药已渴者 此寒去欲解也 小青龙汤主之 原文40 41条提要 太阳伤寒兼里饮证证治 一 分析 伤寒表不解 表实证仍在 心下有水气 素有里饮 外寒引动内饮 水寒相搏 以水饮为主 病机 水饮 犯胃 干呕 犯肺 咳喘 趋于肠 或下利 停蓄下焦 或小便不利 阻碍气机 或噎 主证 次证 此外 条文中尚列有三个证是本条文中的难点 药前 不渴 41 症状病性 寒证 或渴 症状水饮内停 气不化津渴而不欲饮 不多饮 渴 较 不渴 示里饮更甚 不论哪种情况 均须结合主证进行分析判断 药后 服汤已渴 里饮已解 病情向愈 过服辛温之品 化热伤津 二 治疗 解表化饮 温化寒饮 以小青龙汤为主方 细辛干姜法夏 五味子 敛肺止咳 麻桂芍 解表和营卫 炙甘草 补中和药 散寒化饮止呕 肺胃寒饮证 仲景每每姜辛五味相配 一收一散 则喘止 三 鉴别 大青龙汤证小青龙汤证 具有表实证的病机和主证 兼里热 不汗出而烦躁 解表 兼里饮 咳喘呕 化饮 鉴别1 鉴别2 咳喘 桂枝加厚朴杏子汤小青龙汤麻黄汤麻杏石甘汤 四 应用 1 哮喘 流感 过敏性鼻炎 2 无表证亦可用 1 解表化饮 以化饮为主 2 方中虽有麻桂 但取麻黄平喘 以桂枝降冲逆 从 金匮 痰饮病篇 仲景用本方治溢饮 支饮咳喘不得卧可据 3 除原文脉证之外 结合临床 在望诊方面 须注意以下六个方面 1 水色 寒饮患者 面色可见青紫或黧黑 唇色紫暗 为水寒郁遏阳气 2 水斑 有些患者因寒饮阻滞 营卫气血运行不利 面部出现对称性色素沉着 3 水气 有的病人因水气外溢可见面部眼睑浮肿 或下肢浮肿心跳 4 痰多 原文仅提到咳喘 从临床上来看 寒饮射肺 每每伴有痰多 痰的特征 量多 白色泡沫样 落地成水 或鸡蛋白样 半透明 5 下虚者忌用 用之动冲气 若下虚而喘甚 可改用茯苓桂枝五味干姜细辛汤 6 本条侧重寒饮之证治 但水饮日久化热 成寒热错杂 虚实相间者亦不少 以烦躁 痰胶粘难以吐出 色黄 苔黄白腻可据 宜仲景小青龙汤加石膏或加鱼腥草 天竺黄 桑白皮等 医案选录 黄某 男 74岁 香港同胞 业医 咳嗽 气喘反复发作20余年 加重2月 自诉有20余年慢支 肺气肿病史 近2月咳嗽气喘加重 在香港多家医院治疗 服西药无效而来就诊 入院时咳嗽气促较甚 痰稀白量多 不能平卧 夜间因咳喘难眠 呕吐 纳差 大便干结 唇甲轻度发绀 舌淡 苔白腻滑 脉浮略数 辨证 水饮素蓄 风寒外束 治则 散寒蠲饮 宣肺平喘 方药 小青龙汤加减 炙麻黄 桂枝各10克 干姜 炙甘草各6克 细辛3克 五味子 法夏 白芍 北杏仁各12克 苏子15克 三 表郁轻证原文23 太阳病 得之八九日 如疟状 发热恶寒 热多寒少 其人不呕 清便欲自可 一日二三度发 脉微缓者 为欲愈也 脉微而恶寒者 此阴阳俱虚 不可更发汗 更下 更吐也 面色反有热色者 未欲解也 以其不能得小汗出 身必痒 宜桂枝麻黄各半汤 提要 太阳病虚实夹杂的辨证和治法 太阳病日久不愈 有三种归转及微邪表证治 分析 实 正气恢复虚 原有桂枝汤证 得之八九日如疟状 发热恶寒 热多寒少 一日二三度 其人不呕 清便欲自可脉微示里阳虚恶寒者 阳虚之外候如疟 热多寒少 正盛邪衰面红身痒 汗不得出 阳气怫郁 与54条发热机理同 太阳病日久但微邪仍在表 正不胜邪 邪传三阴 微邪正虚 小发其汗 桂麻各半汤 原文25 服桂枝汤 大汗出 脉洪大者 与桂枝汤如前法 服桂枝汤 大汗出 若形似疟 一日再发者 汗出必解 宜桂枝二麻黄一汤 提要 太阳病复桂枝汤后二种归转分析 服桂枝汤 如前法 虽大汗出 脉洪大 邪仍在表 并未转属阳明 故仍桂枝汤 从 若形似疟至结尾 表郁更轻 23条 如疟 本条 形似疟 23条 一日二三度 本条 一日再法者 可据 治疗再不可用桂麻各半汤 应桂二麻一汤 原文27 太阳病 发热恶寒 热多寒少 脉微弱者 此无阳也 不可发汗 宜桂枝二越婢一汤 提要 表郁轻证兼里热轻证分析 发热恶寒热多寒少叙证简略以方测证 心烦脉微弱 阳虚之征 故云 不可发汗 与38条 脉微弱 前后互应 唯一选用桂二越婢一汤 表郁轻证 第三节太阳病变证 一 变证治则 辨证要点原文16 上 太阳病三日 已发汗 若吐 若下 若温针 仍不解者 此为坏病 桂枝不中与之也 观其脉证 知犯何逆 随证治之 提要 坏病原因及治则分析 坏病 变证也 因误治疾病发生质的变化 亦不能用六经病症提纲加以概括 本条原文指出第二个问题 是对15条的补充 15条 若不冲者 不得与之 此条则应曰 观其脉证 知犯何逆 随证治之 补充了具体的治疗方法 观其脉证 知犯何逆 随证治之 列在第16条 又在辨证证治之前 告诫后人变证治疗总原则要牢记 其次与第4条互参说明仲景临床方法论就是把握脉证 以脉证为一切的依据 其三此12个字就是后人称之为 辨证论治 原文11 病人身大热 反欲得衣者 热在皮肤 寒在骨髓也 身大寒 反不欲近衣者 寒在皮肤 热在骨髓也 提要 真寒假热 真热假寒的辨证 也是寒热属表属里的辨证原文120 太阳病 当恶寒发热 今自汗出 反不恶寒 发热 关上脉细数者 以医吐之过也 一二日吐之者 腹中饥 口不能食 三四日吐之者 不喜糜粥 欲食冷食 朝食暮吐 以医吐之所致也 此为小逆 提要 太阳病误吐致胃虚的辨证分析 以关上脉细数示误吐伤胃原文122 病人脉数 数为热 当消谷引食 而反吐者 此以发汗 令阳气微 膈气虚 脉乃数也 数为客热 不能消谷 以胃中虚冷 故吐也 提要 述因误吐伤胃而数脉的原因分析 胃伤本应细弱 今反见脉数为邪热乘虚陷入胃中与虚阳相搏 原文70 发汗后 恶寒者 虚故也 不恶寒 但热者 实也 当和胃气 与调胃承气汤 提要 太阳病误汗后虚实不同的辨证分析 发汗为太阳病正治法 若汗不如法 既可伤阳亦可伤阴 若阳虚之人则伤阳从寒化 故云 恶寒者 虚故也 若阴虚之人 过汗则阴伤从热化 故云 但热者 实也 恶寒者 与 但热者 皆属发汗所致 后者转属阳明 胃热燥结 治宜调胃承气汤 原文第60条 下之后 复发汗 必振寒 脉微细 所以然者 以内外俱虚故也 提要 述下后复发汗致阴阳不和变证的辨证分析 必振寒 脉微细 是在下后又复发汗后出现 一般而言 下多从伤阴 汗多从表伤阳气 故云 内外俱虚故也 内外者 表里阴阳也 但从 振寒 与 脉微细 推之仍偏于阳虚为主 此外又告诫后人以此脉证作为辨虚寒变证的主要脉证 继之61条的姜附汤证可据 原文第90条 本发汗 而复下之 此为逆也 若先发汗 治不为逆 本先下之 而反汗之 为逆 若先下之 治不为逆 原文第92条 病发热 头痛 脉反沉 若不瘥 身体疼痛 当救其里 宜四逆汤 原文第91条 伤寒 医下之 续得下利清谷不止 身疼痛者 急当救里 后身疼痛 清便自调者 急当救表 救里宜四逆汤 救表宜桂枝汤 原文第56条 伤寒不大便六七日 头痛有热者 与承气汤 其小便清者 知不在里 仍在表也 当须发汗 若头痛者 必衄 宜桂枝汤 提要 述表里先后缓急治法及汗 下法适应证 分析 90若先发汗 指太阳表证宜先表后里 故云 治不为逆 若先下之 言阳明里实者宜攻下 禁汗 表里先后有序 方不致误 56举小便清否辨表里证 亦辨桂枝汤与承气汤的证治91表证兼有严重里阳虚证 下利清谷可据 应急当救里 予四逆汤 后用桂枝汤解肌 92表里同病 可先用表里双解法 如药后不见好转 即使表证仍在 也应予四逆汤急救其里 误用解表 将致亡阳 二 热证原文76 发汗后 水药不得入口为逆 若更发汗 必吐下不止 发汗吐下后 虚烦不得眠 若剧者 必反复颠倒 心中懊憹 栀子豉汤主之 若少气者 栀子甘草豉汤主之 若呕者 栀子生姜豉汤主之 原文77 发汗 若下之 而烦热 胸中窒者 栀子豉汤主之 原文78 伤寒五六日 大下之后 身热不去 心中结痛者 未欲解也 栀子豉汤主之 原文79 伤寒下后 心烦 腹满 卧起不安者 栀子厚朴汤主之 原文80 伤寒 医以丸药大下之 身热不去 微烦者 栀子干姜汤主之 原文81 凡用栀子汤 病人旧微溏者 不可与服之 提要 热扰胸膈证治 虚烦证治分析 虚 非八纲中的虚证 亦非正气虚 是与有形之邪如结胸 腑实证相对而言 烦 心烦 因无形邪热郁于胸膈所致 虚烦证 郁热未清或表邪化热入里 热扰胸膈 以心中懊憹为特征的古病名 邪热内扰热扰胸膈栀子 清热除烦豆豉 宣透解郁加减法 兼少气加炙甘草兼呕加生姜降逆止呕兼腹满去豉加厚朴枳实79兼中寒去豉加干姜清上温中80禁忌症 素有中虚泄泻者 慎用 心神受扰 心中懊憹 气机运行不畅 心中窒 气机壅滞 心中结痛 太阳病误治 清宣郁热 栀豉汤 原文第63条 发汗后 不可更行桂枝汤 汗出而喘 无大热者 可与麻黄杏仁甘草石膏汤 原文第162条 下后 不可更行桂枝汤 若汗出作喘 无大热者 可与麻黄杏仁甘草石膏汤 提要 太阳误治 邪热壅肺证治分析 太阳病误治 邪热壅肺 迫津外出 汗出肺失宣降 喘 痰 无大热表解多有发热 治法 清热宣肺定喘 麻黄汤去桂加石膏为变辛温解表为辛凉清热定喘 麻黄 宣发肺气定喘石膏 清热宣肺杏仁 助麻平喘炙甘草 补中 鉴别 麻杏石甘汤麻黄汤桂枝加厚朴杏子汤 喘 机理主证治则肺热风寒诱宿痰风寒外束 清热宣肺平喘 咳 热去喘止重心在清肺热 不在开发腠理 应用 条文 无大热 不要误为无热 有无发热皆可用条文 汗出而喘 临证若无汗而喘亦可用 但这个 无汗 与麻黄汤证的 无汗 机理不一本方较大青龙中的麻黄量小 而石膏量大 故重心清肺热而不在开发腠理63 162互参方与证皆同 不同的致病的成因 162与163互参 原文26 服桂枝汤 大汗出后 大烦渴不解 脉洪大者 白虎加人参汤主之 提要 汗不如法 化热伤津 转属阳明的证治分析 26条与25条互参 仲景以脉洪大展开辨证 25条脉洪大是一时性 来盛去则衰 故仍主桂枝汤 本条脉洪大 来去均盛 桂枝证已不存在 以 大烦渴不解 可据 故为本条文亦是25 26条辨表里的要点 故主用白虎加参汤 这就是 观其脉证 知犯何逆 随证治之 举例 列入太阳病篇 原文第34条 太阳病 桂枝证 医反下之 利遂不止 脉促者 表为解也 喘而汗出者 葛根黄芩黄连汤主之 提要 协热下利证治分析 协热利 表证误下后 里热挟表邪下利 太阳病误下 表未解邪热内陷肠热下利 下迫于肠 下利大便粘液肛门灼热上蒸于肺 喘迫津外出 汗出 里热为主 表未解 清热止利兼解表 葛根芩连汤 葛根 解肌热 清阳热芩连 清热止利炙甘 和中鉴别 34条葛根汤证 协热利 里热证为主 利止表解表证为主 表解利止 34条麻杏石甘汤证 喘 汗出皆以里证为主 病位主证肠有下利肺无下利 应用 有无表证皆可用紧扣里热下利病机为主 三 虚证原文64 发汗过多 其人叉手自冒心 心下悸 欲得按者 桂枝甘草汤主之 提要 汗后心阳虚损的证治分析 太阳病过汗 心神失养 心悸欲得按 温壮心阳 桂甘汤 辛甘助阳 病机 心阳虚损 启发 64与62条互参 又知仲景采用文法是同属发汗太过 前者伤心气心血 后者伤营血 因其见证不同 而分别采用补益心气法桂甘汤与益气补营法的新加汤 12 61 64条互参 知仲景用药组方之妙在于生姜入胃助桂枝振奋卫阳与壮心阳 干姜入脾以助附子振奋肾阳 原文118 火逆下之 因烧针烦躁者 桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之 原文112 伤寒脉浮 医以火迫劫之 亡阳 必惊狂 卧起不安者 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之 提要 火劫后心阳虚损的证治118心神浮越 烦躁 心悸之甚 112心神不敛 惊狂卧起不安 亡心阳 心阳虚 轻重 温壮心阳 基本治则 桂甘汤为基本方 桂甘龙牡汤为桂甘汤加龙牡 温壮心阳 镇潜安神救逆汤为桂甘汤加龙牡蜀漆姜枣 镇惊安神 兼以涤痰鉴别 64 118 112三条皆以心阳虚损 来路不同 但其表现有轻重分 112 118为64条深一层次发展 分别不同的加减法 上述三条原文皆有心悸 若在此基础上见厥 呼吸困难浮肿 小便不利 又宜真武汤治疗 原文117 烧针令其汗 针处被寒 核起而赤者 必发奔豚 气从少腹上冲心者 灸其核上各一壮 与桂枝加桂汤 更加桂枝二两也 提要 烧针后心阳虚致奔豚证治分析 豚者 小猪也 属水 以豚命名 喻寒 水 气上冲状如小猪之奔豚奔狂 豚属水 言水气为患 奔豚证 指烧针发汗太过 心阳虚损下焦寒水上冲 患者觉气从少腹向上游走如豚之奔状 其气所过之处有不同症状 若至咽则窒息感 气至胸膈则脘腹痞满心悸 气至头部则眩晕不省人事等 太阳病火法 心阳虚损寒水上逆 气从少腹上冲心者 外治 针处红肿如核处加炙以散寒凝内治 温壮心阳降冲逆 桂枝加桂汤 病机 应用 从桂枝加桂汤看仲景临证的变与辨的思维 仲景对奔豚证论述 伤寒论 烧针发汗 心阳虚寒水上逆 桂枝加桂汤 金匮要略 从惊悲得之 肝郁气滞 奔豚汤 金氏认为桂甘汤证类方似心功能不全的代偿期 即心肌收缩力降低但不一定会出现心输出量下降和静脉系统淤血 这是机体通过代偿期 调节心输出量 这种代偿期发生和维持可能是心阳虚的含义 从现代医学来看 有器质性与非器质性之分 如金氏认为气上冲胸 急迫欲死与肺水肿 肺淤血 非器质性的如癔病性神经症 原文65 发汗后 其人脐下悸者 欲作奔豚 茯苓桂枝甘草大枣汤主之 提要 过汗心阳受伤 寒水欲上逆的证治分析 心阳虚损寒水欲上逆 太阳病过汗 重用茯苓半斤 补脾利水桂甘 温壮心阳大枣15个 缓急补中 水气凌心 心悸 水停于下 脐下悸 温阳伐水 苓桂甘枣汤 病机 温阳化气利水 鉴别 64心阳虚损 桂甘汤65心阳虚损寒水欲上逆 苓桂甘枣汤11765 过汗伤心阳 心阳虚致寒水上逆 重在平冲降逆 病势危机 重在利水 各立一法分治 原文67 伤寒 若吐若下后 心下逆满 气上冲胸 起则头眩 脉沉紧 发汗则动经 身为振振摇者 茯苓桂枝白术甘草汤主之 提要 汗后脾虚水停的证治分析 伤寒吐下 脾阳受伤水停于中 水气上逆 心下逆满 心悸之轻 气上冲胸水遏清阳 头眩 可伴呕吐流清水纳呆 水饮内渍 脉沉紧 健脾利水 苓桂术甘汤 病机 苓术 健脾利水桂甘 辛甘温阳化气 脾虚水停发汗鉴别 苓桂术甘汤证苓桂甘枣汤证 阳气重伤经脉失养 动经身振振摇者 水饮为患 水停中焦 证见 水停下焦 证见 苓桂术甘汤证桂甘汤证 心阳虚 心阳致脾阳虚仅心阳虚 原文66 发汗后 腹胀满者 厚朴生姜半夏甘草人参汤主之 提要 过汗致脾虚气滞的证治分析 太阳病过汗鉴别 6766 腹胀满以满为主多不伴腹痛但推之有纳呆欲呕等 健脾除满 厚朴生姜半夏甘草人参汤 病机 脾虚 水停气滞 各自脉证不同 脾虚气滞 原文102 伤寒二三日 心中悸而烦者 小建中汤主之 提要 脾虚之悸烦的证治分析 饴糖 甘温补中倍芍 酸甘化阴 缓急止痛桂枝汤 温通心脾阳气和营血 脾虚 气血不足心失所养 心无所主 心悸神智不宁 烦 健脾补中 益气生血 小建中汤 病机 应用 不论是误治或素体脾虚或素气血不足者 应用时不在病因 重在病机与主证本方与桂枝汤仅一味中药 饴糖 之差 就组方法