冠心病初级篇.doc

决策医疗-健康卫士冠心病防治策略一、概述 【定义】 (一)定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起统称为冠状动脉性心脏病简称冠心病(coronary heart disease，CHD)。 (二)动脉粥样硬化的自然病变过程 冠心病主要的病理基础是冠状动脉粥样硬化，是冠状动脉血流减慢、狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。 动脉粥样硬化有三种基本的病理改变：脂肪条纹形成；纤维斑块形成，导致管腔狭窄、变形、血流缓慢，是进展性动脉粥样硬化的特征性病变和各种临床症状的最主要原因；进展性斑块形成，大量的脂质聚集，逐渐坏死、崩解，并引起结缔组织的增生和炎症，发生钙化，使冠状动脉管腔严重狭窄或完全性闭塞。 冠心病的发生、发展是一个缓慢渐进的过程，患者从青少年起即开始有血管壁的脂肪条纹形成，至40岁左右病变的血管逐渐明显变窄，冠状动脉供血减少，并可能发生出血、溃疡、血栓等改变，导致相应的临床症状，如心绞痛、心肌梗死、冠心病猝死等。 【流行病学】 我国因心脑血管疾病死亡者占总死亡人口的百分比，已由1957年的l2.07上升到2001年的42.6，每年死于心脑血管疾病者达200万，另有部分患者虽经抢救而幸存，但多数留下残疾，生活不能自理，给亲属及社会造成严重负担。冠心病是西方国家人群死亡的主要原因。 全球疾病负担研究资料表明，每年死亡的4000余万例(发达国家l200余万，发展中国家2800余万)中有1000多万例死于心血管疾病，其中发达国家和发展中国家各占l/2。 根据目前已有的流行病学资料推测，疾病的发展趋势是：到2020年，人类疾病死因排列顺序将有重大变化，但是冠心病和脑卒中仍将是人类死因的第一位和第二位。到那时，估算全球冠心病死亡人数将自1990年的630万增至1100万；脑卒中自440万增至770万。30年中循环系统死因构成将增高59.6，冠心病和脑卒中分别增高74.6和75。二、冠心病的危险因素与发病机制 【膳食营养因素与冠心病的危险性】 心血管疾病的危险因素包括：吸烟、总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高、超重和肥胖、高血压、糖尿病、久坐少动的生活方式、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低、甘油三酯(TG)升高、脂蛋白(a)水平增加等。其中许多可以通过膳食和生活方式来调控，膳食营养因素无论是在冠心病的发病和防治方面都具有重要作用。 【冠心病的主要表现】 1心绞痛 心绞痛是冠心病的常见类型。动脉粥样硬化发展到一定程度，随着血管壁脂质沉积增加，粥样斑块增大，冠状动脉狭窄逐渐加重，流人心肌的血流受限，当体力活动心肌需氧增加时心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。 不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为“胸部压迫感”、“闷胀感”和“憋闷感”，部分患者感觉向左肩部、背部、颈部或咽喉部放射，休息或者含服硝酸甘油可缓解症状。 2心肌梗死 心肌梗死为冠心病的严重表现，胸痛症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。心肌梗死时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由粥样斑块破裂、血栓形成(血凝块阻塞)或血管痉挛等因素引起。 【冠心病的临床类型】 根据冠状动脉病变部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度不同，冠心病分为五种类型：隐匿型(无症状性心肌缺血)、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和心律失常型、冠心病猝死。 1隐匿型 此型患者无临床症状。是冠状动脉供血不足、心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。此类型也称无症状性冠心病。 2心绞痛 是冠状动脉硬化、狭窄和(或)痉挛，心肌发生急剧而短暂的缺血、缺氧而引起的临床症状。其临床特点是发作性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩和左上臂内侧等部位，经休息或含服硝酸甘油后一般可迅速缓解。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气等为常见的诱因。 心绞痛又可细分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛等。 3心肌梗死 此型病情危重，为冠状动脉阻塞、心肌急性缺血性坏死所引起。患者有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热和进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。 4缺血性心肌病 长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和(或)心律失常。 5冠心病猝死 突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏、传导功能发生障碍，引起严重心律失常所致。 世界卫生组织(WHO)的临床分型标准为：心绞痛、心肌梗死和猝死；心绞痛又可分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。 (1)劳力性心绞痛又分三类：一是新发生的心绞痛；二是稳定型劳力性心绞痛；三是恶化劳力型心绞痛。 (2)自发性心绞痛一般指休息状态下发作的心绞痛。其中将心绞痛发作时伴ST段抬高者，称为变异型心绞痛。三、心绞痛 心绞痛是冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要即心肌氧供求不平衡所引起的临床综合征。劳累、情绪激动、饱食、受寒和急性循环衰竭等为常见诱因。年龄因素、吸烟、高血压、高脂血症和糖尿病等是冠心病发病的主要危险因素。 【临床表现】 (一)症状 典型的心绞痛的特点为： 1诱因 常有诱发因素，多由体力活动或情绪激动、寒冷、饱餐所诱发。病重者可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生。 2疼痛部位 常在胸骨后或心前区，疼痛可向左肩、左上肢或上腹部，有时放射至颈部、下颌及咽部，常伴有消化道症状。 3疼痛性质 疼痛性质多为压闷或紧缩感，有时有濒死的恐惧感。疼痛程度可轻可重，重者如绞痛，迫使患者停止活动，直至症状缓解。 4持续时间 疼痛常持续l5分钟，休息后35分钟内缓解，一般很少超过l5分钟，舌下含服硝酸甘油可以在数分钟内缓解。 (二)体征 不发作时常无特殊表现。发作时，常伴心率增快或减慢、心尖部第一心音减弱，有时可出现第四或第三心音奔马律，可伴有心律失常、血压升高、焦虑不安、面色苍白或冷汗。乳头肌缺血，可发生短时性二尖瓣关闭不全。心尖部可闻收缩中晚期杂音。 【心绞痛的临床分型】 参照世界卫生组织标准将心绞痛分为以下两型。 (一)稳定型心绞痛 由于体力劳动、情绪激动等所致的一过性心肌耗氧增加引起。休息或含服硝酸甘油后症状迅速缓解。心绞痛发作持续时间、发作频率、程度及诱因相对不变，并且除外症状为首次发作。心绞痛的发作频数、诱因及发作时间在13个月内大致相同者。其病理基础主要为冠状动脉固定性狭窄。 (二)不稳定型心绞痛 除稳定型心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛，包括初发、恶化劳力型心绞痛及自发型、心肌梗死后心绞痛等。 1劳力型 由于体力活动、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发的心绞痛，可分为四类。 (1)初发型：初发心绞痛不到1个月，或既往有过心绞痛已数月不发生疼痛，现再次发生时间不到l个月者。 (2)稳定型：患者在13个月内心绞痛发作的诱因、频度、疼痛的程度、持续的时间及疼痛缓解情况大致相同。 (3)恶化型：在原来稳定型心绞痛的基础上，发作次数频繁，疼痛程度加重，每次发作持续时间延长，诱发因素越来越不明显，甚至休息时亦可发作。 (4)卧位型：常在半夜熟睡或休息时发作。 2自发型 也可分为两类。 (1)自发型：在休息或睡眠时发病，疼痛较重且时间较长，含服硝酸甘油后不易被缓解。 (2)变异型：多发生在休息时，疼痛较剧烈无明显诱因，有定时发作倾向，疼痛持续时间较长(可长达30分钟)，周期性发作，发作时心电图示相关导联ST段抬高或原先压低的ST段和倒置的T波呈伪性改善。 3梗死后心绞痛 急性心肌梗死后反复发作的的心绞痛(1个月内出现的心绞痛)，提示易发再梗死。 4混合型 患者的心绞痛可发生在上述任何情况下。 心律失常可为冠心病的惟一症状。主要由于冠状动脉粥样硬化斑块出现裂隙、糜烂、溃疡或破裂，极易形成血栓及出现冠脉痉挛。 【心绞痛的分级】 心绞痛分级见表6-26。表6-26心绞痛分级(加拿大心血管学会) 分级表现 1级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛 级日常体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下，平地步行200“400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限 级日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下，平地步行100400m或上一层楼梯时受限 级不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛综合征【不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险】不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险见表627。表627 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 特征高度危险性至少具备如下一条中度危险性无高度危险特征，但具备下列一条低度危险性无高度、中度危险特征，但具备下列一条 病史缺血性症状在48小时内恶化既往心肌梗死，周围或脑血管疾病，或CABG，既往使用阿司匹林 疼痛长时间长时间(20分钟)过去2周内新发CCS分级 特点静息性胸痛(20分钟)胸痛目前缓解，并有高度或中度CHD可能。静息胸痛(20分钟)静息心绞痛，舌下含服硝酸甘油缓解临床表现缺血引起的肺水肿，新出现MR杂音或原杂音加重S3或新出现哕音或原哕音加重。低血压、心动过速、心动过缓、年龄75岁心电图 (ECG)静息性心绞痛伴一过性ST段改变(0.05mV)新出现的柬支传导阻滞或新出现的持续性室性心动过速T波倒置0.2mV病理性Q波胸痛期间ECG正常或无变化心脏标志物明显增高，即TnT或TnI0.1ng/ml轻度增高TnT0.01ng/ml但10.1mV(1mm=0.1mV)，伴T波倒置，或出现心律失常心电图表现。变异型心绞痛发作时心电可有相关导联ST段抬高。 2心电图负荷试验 最常见的是刺激量运动负荷试验。运动方式主要为分级踏板和踏车。部分静息心电图正常的患者运动中出现缺血性心电图改变和心绞痛发作为运动试验阳性。 3冠状动脉造影检查 是经动脉导管法做选择性左右冠脉造影，对冠脉狭窄程度做出测量，目前仍是诊断冠状动脉疾病的常规检查方法，能帮助进一步确定药物治疗、介人治疗(PCI)和冠脉搭桥术(CABG)治疗方案。 4放射性核素检查 201T1(铊)或Tc-MIBI心肌显像或负荷试验，由心肌显像灌注缺损来确定心肌缺血的部位。 5其他检查 近年来新的检查手段，如多排螺旋CT、冠脉造影检查等也成为有用的筛查和治疗随访措施。 【鉴别诊断】 心绞痛要与引起胸痛的其他疾病相鉴别。 1心血管疾病 急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、心包炎、心肌炎等。 2呼吸系统疾病 肺动脉栓塞、肺动脉高压、胸膜炎、气胸等。 3消化系统疾病 食管炎、食管痉挛、裂孔疝、胆囊炎、胆石症、溃疡病等。 4其他 心脏神经官能症、肋间神经痛、纵隔肿瘤等。 【转诊指征】 (1)不稳定型心绞痛。 (2)对于突然出现阿一斯综合征的患者，应立即实施心肺复苏。待呼吸恢复，心率(律)、血压能够维持即初级复苏成功后再经“l20”监护治疗情况下转往上级医院抢救。 四、急性心肌梗死 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是因冠状动脉突然发生阻塞，局部心肌由于相关动脉血供中断而发生缺血坏死，其中多数由冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成所致。目前将AMl分为ST段抬高型和无ST段抬高型，这两类在病理解剖和发病机制上有很大不同。 【临床表现】 (一)症状 胸痛为最早并常见的症状，多位于胸骨后压榨样，难以忍受。持续时间长，含服硝酸甘油后不缓解。常伴有大汗、恶心、呕吐、头晕和濒死感。其中一部分患者先有不稳定型心绞痛的发作。另有1020的患者无胸痛，以糖尿病患者和老年人多见。 (二)体征 1一般体征患者多表现焦虑、辗转不安、大汗淋漓、面色苍白、四肢冰冷。前壁心肌梗死在发病的12小时内常伴有交感神经亢进，心率增快和(或)血压上升；下壁梗死则可伴有副交感神经亢进，心率减慢和(或)低血压。 2心脏体征可有心音减弱，心尖部可出现S2或S4，心尖部收缩期杂音为乳头肌功能不全所致的二尖瓣反流；透壁性心肌梗死累及心包，可听到心包摩擦音。患者就诊时可以有各种心律失常、低血压、急性左心衰和休克表现。 3其他体征发病第一周时体温可升高但一般不超过380C，血压变化不一，多数透壁性心肌梗死发生后，收缩压较梗死前下降l.32.0kPa(1015mmHg)。【诊断与鉴别诊断】 1无胸痛或症状不典型 如疼痛位于上腹、咽、颈、下颌、下肢等。 2以心力衰竭起病或为突出症状 突然出现呼吸困难，并发展为肺水肿等。 3以低血压或休克起病如心肌损伤过重，反应性的代偿性机制不能维持有效的血压，则可出现低血压，心排血量明显降低即泵衰竭时出现休克。 4以胃肠道症状为主 急性心肌梗死患者可出现上腹或剑突下疼痛，并有恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，易被误诊为急腹症。 5其他需鉴别的疾病如急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层以及嗜铬细胞瘤急性发作等。 【并发症】 1机械性并发症 如乳头肌功能不全或断裂，心脏游离壁破裂，心室间隔穿孔。 2栓塞 附壁血栓脱落则引起脑、。肾、脾或肢体动脉栓塞。 3室壁瘤 多见于广泛前壁心肌梗死，左心室造影、二维超声心动图可显示局部心缘膨出伴矛盾运动，心电图可表现相应的导联ST段持续抬高。 【转诊指征】 当患者出现症状12小时内就诊且为ST段抬高急性心肌梗死(AMI)时，如果血流动力学指标稳定，应积极与急救中心联系将患者转往能提供24小时监护和再灌注治疗的心脏专科医院进行积极救治；如果患者血流动力学不稳定，先实施积极抢救治疗，然后转院。五、冠心病的综合干预治疗 【冠心病的非药物干预治疗】 (一)冠心病的营养干预治疗原则 1禁烟、禁酒。 2能量 能量摄人要达到并维持理想体重或适宜体重，防止肥胖。 3脂肪 减少脂肪的摄人，脂肪占总能量的25以下。限制饱和脂肪酸(S)，适当增加多不饱和脂肪酸(P)，使每日P/S值达到(11.5)：1。减少胆固醇的摄人，每日胆固醇摄人量限制在300mg以下。 4糖类 占总能量的5060。主食除米、面外，多吃各类杂粮，其营养丰富并含有较多的膳食纤维。也可用土豆、山药、藕、芋头、荸荠等根茎类食物代替部分主食，这样可避免主食过于单调。限制蔗糖和果糖的摄人。 5蛋白质 摄人适量的蛋白质，每日 l.Ogkg左右，约占总能量的15。每日可饮脱脂牛奶250ml左右，可隔日吃1个鸡蛋。鱼类肉质细嫩，易于消化吸收，含有丰富的多不饱和脂肪酸，可每周吃23次，每次l00g左右，烹饪方法以清炖和清蒸为主。黄豆及其制品含植物固醇较多，有利于胆酸的排出，可减少胆固醇的合成。 6补充营养素 供给充足的维生素和矿物质，膳食纤维每日摄入2025g为宜。 (二)冠心病患者的饮食疗法 1食物选择 (1)大豆和花生：大豆及豆制品含有皂苷，具有减少体内胆固醇的作用。花生含有多种氨基酸和不饱和脂肪酸。 (2)洋葱：洋葱能扩张血管，降低外周血管和心脏冠状动脉的阻力。实验证明，冠心病患者每日食用lO0g洋葱，可能有降低血脂作用。 (3)茄子：茄子含有丰富的维生素，紫色茄子还含有维生素P。常吃茄子可以防止胆固醇升高。 (4)菇类和食用菌、黑木耳等：菇类和食用菌富含蛋白质，低脂肪，不含胆固醇，有一定的降脂降压作用。黑木耳能够防止血栓形成。 (5)藻类：海带、紫菜、海蜇、石花菜等均含有丰富的矿物质和多种维生素，尤其是褐藻酸盐类具有降压作用，其中淀粉类的硫酸酯具有降脂功能。 2食疗方案 (1)海带粥：水发海带25g，与粳米同煮粥，加盐、味精、麻油适量，调味服食。每日早晨服食。 (2)海藻黄豆汤：即海带、海藻各30g，黄豆150200g，煮汤后加适量调味品服食，适用于冠心病合并高脂血症、高血压者食用。 3饮食禁忌 (1)忌高脂肪、油腻、厚味食物：冠心病患者的饮食应坚持“三低，二高，一优”的原则，即：低盐、低脂、低胆固醇，高维生素、高纤维素，优质蛋白。 少吃以下食物：动物的内脏、脑、脊髓及蛋黄、鱼籽和多种贝类。如经常吃这些食品，会加重冠状动脉粥样硬化。 (2)忌高糖饮食：糖尿病与冠心病密切相关，并且可以使甘油三酯的合成增加。所以，冠心病患者应忌高糖饮食。 控制钠盐摄人量。过多地摄人食盐是高血压的主要原因之一。而高血压是冠心病的主要危险因素，所以，冠心病患者应控制钠盐的摄入量。 (3)戒烟，限酒：香烟中的有害物质对循环系统有直接损害作用，可使人体的外周血管收缩、血压升高、心率加快、心肌耗氧量上升、心律失常。吸烟时大量的一氧化碳进入血液，使血红蛋白与氧气的结合能力下降，从而使心肌发生缺氧，可以诱发心绞痛、心肌梗死、心律失常、猝死。 (4)忌暴饮暴食和大量饮用兴奋性饮料：暴饮暴食可使消化道的血运增加，导致心肌供血供氧量相对不足，并可使胃肠道压力上升、充血，横膈抬高，还会使血糖、血脂增加、血液黏稠、血液流动缓慢，引起心肌缺血、缺氧。尤其是晚餐，冠心病患者更不宜大量进食。 (三)冠心病患者养生保健注意事项 1劳逸结合应避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。走路、上楼梯、骑车的速度根据病情而定，以不诱发心绞痛和心肌缺血为度。饱餐后不宜运动。寒冷会使血管收缩，减少心肌供血，易诱发心绞痛，因此，应注意保暖。性生活时处于高度兴奋，血液循环加快，全身及心脏需氧量增加，而冠状动脉供血则相对不足，易发生心绞痛，故宜适当节制，以不诱发心绞痛和心肌缺血为度。 2适当休息心绞痛时最好稍稍平卧休息一会儿。平时可正常工作，但不宜过度劳累。心肌梗死诊断明确后，应绝对卧床休息。 3体育锻炼运动应根据个人的身体条件、兴趣爱好选择，如走路、打太极拳、打乒乓球、跳健身操等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。 禁炼项目：划船、举双杠、举重机、攀登架、打羽毛球等。 4积极治疗坚持必要的药物治疗，对能加重冠心病病情的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等都必须服药加以控制。 【冠心病的药物干预治疗】 (一)心绞痛药物干预治疗要点 1心绞痛发作时的治疗 (1)休息，立即做ECG。 (2)舌下含化硝酸甘油06mg或硝酸异山梨醇酯，严重者静脉滴注硝酸甘油。 (3)必要时吸氧。 (4)变异型者，服用钙离子拮抗剂和长效或短效的硝酸酯类药物也是主要治疗手段。 2稳定劳力型心绞痛 常用药有硝酸酯类、受体阻滞剂及钙拮抗剂。单独或联合用药，抗血小板聚集剂阿司匹林及降脂治疗。常用受体阻滞剂，如美托洛尔(倍他乐克)，从小剂量开始，不可突然停药，以防反跳现象。常用钙拮抗剂有地尔硫革等。 3不稳定型心绞痛 (1)应给予强化内科治疗，加用皮下注射低分子量肝素。 (2)药物治疗稳定后行冠脉造影，评估冠脉病变及是否需要经皮冠脉介入治疗或冠脉搭桥(CABG)治疗。 (3)病情不稳定属于高危者应紧急行冠脉造影，早期介入或搭桥治疗。 (二)服药注意事项与禁忌 (1)心绞痛发作时忌直立含药。心绞痛发作时，应立即在舌下含l片硝酸甘油或嚼碎后含在舌下，含药时不能站立，以免突然晕厥而摔倒，应坐靠在床上或椅子上。 (2)伴有低血压、心动过缓、肺心病、慢性支气管炎、心功能不全、哮喘的冠心病患者禁用普萘洛尔。因为普萘洛尔兼有降血压和抗心律失常的作用，只适合伴有高血压或心动过速的冠心病患者。 (3)长期服用普萘洛尔的冠心病患者，不可骤停服药，否则引起“反跳”，加剧心绞痛甚至发生心肌梗死。 (4)伴发肝病的冠心病患者忌用普萘洛尔、阿普洛尔、氧烯洛尔、噻吗洛尔等。切勿随意联合用药。普萘洛尔与维拉帕米合用，可发生心动过缓、低血压、心力衰竭，严重时甚至出现心脏骤停；而洋地黄和维拉帕米合用则可发生猝死。 (5)不能随意加减药量。硝酸甘油是缓解心绞痛的速效药，任意加大硝酸甘油用量不仅产生耐药性，而且还能造成冠状动脉痉挛。 (6)伴有青光眼的患者慎用或忌用硝酸甘油。 【心肌梗死的营养干预治疗原则】 (一)急性期 应完全卧床休息，开始给予流食，如米汤、藕粉、去油肉汤、菜汁等，少量多餐，每日总能量约3347.2kJ(800keal)，尽量避免进食胀气或带刺激性的食物，如豆浆、牛奶、浓茶和咖啡等。病情好转后可选用半流食，如粥、面条、馄饨、面片汤、肉末、碎菜等，仍应少量多餐，每曰能量约5020.8kJ(1200kcal)，注意保持大便通畅，逐渐过渡到软食。注意水和电解质平衡，食物中水的含量应与饮水及输液量一并考虑，以适应心脏的负荷能力；如伴有高血压或心力衰竭，应限制钠盐；镁对缺血性心肌病有良好的保护作用，含镁较丰富的食物有：绿叶蔬菜、小米、面粉、肉、海产品等；避免低钾血症出现，增加含钾丰富的食物。 (二)恢复期 应防止复发，其膳食原则同冠心病。 急性心肌梗死患者度过了危险期后，除保持心情舒畅，按医嘱服药、注意休息、做好自我保健外，在日常饮食营养方面还应注意以下几点。 1控制总热量的摄人 临床资料表明，心肌梗死患者身体超重或肥胖的较多。因脂肪过多环绕心脏，压迫心肌，致使心肌功能进一步减弱。因此，应限制饮食总热量，以控制体重。在休息时，每天供给热量以2530kcal/kg体重为宜。 2补充维生素C和微量元素 维生素C既有增强血管弹性、韧性，防止出血的作用，又可促进创面愈合。含维生素C丰富的食物主要是蔬菜和水果，尤其是猕猴桃、柑橘、草莓、新鲜大枣等。微量元素中的碘、镁对降低血清胆固醇有重要作用，可减少胆固醇脂和钙盐在血管壁上的沉积，减缓动脉粥样硬化病变的形成。海产品食物中的鱼、虾、海带、海蜇、紫菜等含碘量较多，在日常饮食中可经常交替食用。镁在绿叶蔬菜中含量较多。镁可以提高心肌的兴奋性。若体内缺镁，会出现心律紊乱、胸闷气短，并影响冠状动脉血流，进一步导致心肌缺血、缺氧，对有病的心肌非常不利，甚至会使病情再次复发。 3低脂肪、低胆固醇饮食 日常饮食应以橄榄油、茶油、豆油、玉米油、花生油、芝麻油、菜籽油等作烹调用油。因为这些植物油不饱和脂肪酸含量高，不含胆固醇。应避免食用过多的动物脂肪及含胆固醇高的动物内脏。同时宜多吃豆制品，每日胆固醇的总摄人量应控制在300mg以下。 4限制食盐 食盐中主要成分是钠。钠摄人过多，能增加血管对各种升高血压物质的敏感性而引起细小动脉痉挛，使血压升高。钠还有很强的吸收水分的作用。据实验表明，每克食盐可携带水分200250ml，吃盐越多，血容量越增加，从而直接增加心脏负担。世界卫生组织建议，健康成人每日食盐以6g为宜。因此，心肌梗死病人每日食盐量应少于4g。其他含盐多的食物如咸菜、酱豆腐、咸腊肉、松花蛋等以不吃或少吃为佳。 5少食多餐、食物细软 由于心肌梗死患者血液循环功能低下，易导致胃肠黏膜淤血，消化液分泌减少，消化功能减弱，食欲不振。因此，平时最好吃半流食和易消化的软食，如脱脂牛奶、酸奶、大米粥、面条、面片儿、馄饨、软米饭等。同时，每餐进食量不宜过多，每日进餐以45次为宜。否则会由于腹部胀满，腹腔器官血流相对增加，而反射性地使冠状动脉血流相对减少，诱发心绞痛、心律紊乱、心力衰竭或加重心肌梗死的程度，甚至还会引起猝死。 此外，还要适当吃些粗粮杂粮、薯类及瓜果，因为增加食物纤维素的摄人，可增加粪便体积，使大便松软，促进肠蠕动，预防便秘。便秘是心脏病患者的大敌，因为用力排便时腹压增高，可使回心血量增加，加之屏气、用力，会使心脏耗氧量增加。临床上心肌梗死患者因大便干结而用力排便导致猝死的病例屡见不鲜。所以，一定要保持大便通畅，防止发生意外，患者可常吃些香蕉、梨、柑橘等。此外，一切刺激性食物及烟、酒均应禁忌。 【心肌梗死的药物干预治疗】 急性心肌梗死的治疗原则主要是尽早心肌再灌注、缩小梗死范围、防治并发症。 1一般治疗 卧床休息，解除焦虑，吸氧，适当给予镇静剂，如地西泮510mg或受体阻滞剂。 2止痛 哌替啶50lOOmg肌内注射或吗啡2.55mg皮下注射，必要时可重复使用，也可给予硝酸甘油0.6mg舌下含服或静脉滴注，开始时510ugmin，根据心率、血压可加量至50150ugmin收缩压不能低于12.0kPa(90mmHg)。 3监护 生命体征如血压、心率、心律及呼吸等。如出现心室颤动或室性心动过速等致命性心律失常，则应予利多卡因50l00mg静脉注射，无效可每间隔5分钟重复使用l次，并以每分钟14mg速度静脉滴注。 4ST抬高心肌梗死 应尽早行心肌再灌注治疗。 (1)有溶栓指征者应及时溶栓治疗。 (2)直接介人治疗或冠脉搭桥。 5积极治疗并发症 消除心律失常；控制低血压和休克；治疗心力衰竭。 【心力衰竭的干预治疗】 (1)减轻心脏负荷，控制总能量，最好稍低于理想体重。蛋白质的特殊动力作用可能增加心脏额外的能量要求，蛋白质的摄人宜每日0.8gkg；脂肪在胃内停留时间长，影响消化，建议每日不超过60g；其余的能量由复合糖类供给，少用甜食。 (2)减轻钠、水潴留：限制钠盐，根据充血性心力衰竭的轻、中、重的程度，分别给予每日限钠1500mg、l000mg或500mg膳食；液体每日限制摄人量为10001500ml。 (3)其他电解质的平衡，应注意钾、钙、镁等的平衡调整。 (4)维生素应充足，包括B族维生素与维生素C等。 (5)减少胃肠胀气，避免诱发心力衰竭，应少食多餐。 【冠心病患者必备的急救药盒】 冠心病发病紧急，因此，冠心病患者家中最好能够备有专门的药盒。 一般说来，药盒中应当备有速效救心丸、硝酸甘油片、异山梨酯等。心绞痛发作时，可以及时使用硝酸甘油舌下含服，以减轻心脏负荷，降低心肌氧消耗，改善冠状动脉血液循环，从而缓解心绞痛。倘若心绞痛频繁发作，可服用异山梨酯，每次l2片，每日34次。 在使用药盒时应当注意以下几点： (1)每个药瓶只能装一种药，不得混装，以免忙中用错。 (2)要经常检查药盒的药物，看看种类是否齐全，缺少的药物应及时补上。如果有变质、破碎的药品要及时更换 。 (3)详细阅读药品说明书。 (4)冠心病用药应防潮、防挤压、闭光保存。 (5)要将药盒放在取出方便而固定的衣服口袋里，对这个装药盒的口袋，家人也要熟悉。夜间睡觉时应将药盒放在就近处，以便急用时随手取得。 (6)冠心病发作时，除用药外，患者要注意就地休息。病情如果严重，应立即送医院做进一步诊治，切莫延误病情。 六、冠心病的干预管理 【冠心病的分级健康干预管理】 (1)严格按照指南控制危险因素，如控制血压、血糖、戒烟、降脂，并做健康生活方式指导，适当运动，防止肥胖。 (2)合理膳食，如少食含胆固醇高的食物，限制总热量，食用适量优质的蛋白质供应身体必需的氨基酸，选择富含维生素和纤维素的蔬菜、瓜果，避免饮浓茶及咖啡。 (3)治疗相关疾病，定期随访，坚持服药，对高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征及高血脂等应积极治疗。 【心肌梗死的分级健康干预管理】 (1)对社区人群进行有关预防冠心病医学知识的教育，提倡健康的生活方式，如戒烟、限酒、科学饮食、体育锻炼、控制体重以及保持良好的心态等。要定期健康查体。 (2)对冠心病高危人群进行生活干预及用药指导，如控制血脂、血糖、体重等，以预防冠心病。 (3)对已患冠心病(心肌梗死)者采用药物及非药物的干预康复措施，包括：坚持用药，祛除危险因素，体育锻炼适度，精神愉快，定期随访。对于接受过经皮冠状动脉内成形术(PTCA)治疗的患者在血象正常的情况下应继续服用氯吡格雷(波立维)治疗(69个月)预防亚急性血栓，在能耐受的情况下长期服用阿司匹林(75150mg)以防再发心肌梗死。 【心肌梗死的康复指导】 1康复指导原则 (1)运动训练为核心。心脏康复体疗运动训练。 (2)膳食营养为基础。包括调节饮食结构，低脂、低盐饮食等。 (3)心理