2018公卫执业医师考试实践技能

公卫执业医师实践技能 公共卫生职业素质考情分析本章很好地体现了教学大纲与教学内容的“质壁分离”内容简单易懂对策-不留落网之鱼实践技能考情介绍考站 考试项目 考试时间 分值 第一站 临床基本技能 体格检查 20 25 急救技术 第二站 公共卫生案例分析 案例一 20 40 案例二 第三站 公共卫生基本操作技能 现场检测/样品采集 20 35 卫生处理/个人防护 实践技能本章考试大纲公共卫生职业素质团队协作能力组织协调能力沟通交流能力社会动员能力团队协作能力意愿（合作）支持（决定）信任（成员）共享与交流为团队目标做出有益贡献，最终实现人类健康目标。组织协调能力1.协调促进内部合作2.激励参与、解决冲突3.建立合作关系4.集体努力实现健康目标沟通交流能力1.根据目标听众的健康知识水平2.有效的沟通和互动3.多种方法传递信息4.表达（准确、科学、严谨）社会动员能力1.与关键人物保持长期合作关系2.获得社区支持3.促进社区参与医学道德 医学道德的基本原则不伤害原则1.培养为患者利益和健康着想的动机和意向，杜绝有意和责任伤害。2.尽力提供最佳的诊治、护理手段，防范无意但却可知的伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度。3.对有危险或有伤害的医护措施要进行评价，要选择利益大于危险或伤害的措施。有利（有益）原则1.医务人员的行为要与解除患者的痛苦有关2.医务人员的行为可能减轻或解除患者的痛苦。3.医务人员的行为对患者利害共存时，要使行为给患者带来最大的利益和最小的危害。4.医院人员的行为使患者受益而不会给他人带来太大的伤害等。尊重原则1.平等尊重患者及其家属的人格与尊严。2.尊重患者知情同意和选择的权利，而对于缺乏或丧失知情同意和选择能力的患者，应尊重家属或监护人知情同意和选择的权利。患者实现自主性的前提条件：1.建立在医护人员为患者提供适量、正确且患者能够理解的信息之上。2.患者必须有一定的自主能力，对于丧失或缺乏自主能力的患者，其自主性由家属或监护人代替。3.患者做出决定时的情绪必须处于稳定状态。4.患者的自主性决定必须是深思熟虑并和家属商讨过。5.患者的自主性决定不会与他人、社会的利益发生严重冲突，否则要受到一定限制。公正原则1.公正地分配卫生资源。2.公平地对待患者。3.在医患纠纷、医护差错事故的处理中，坚持实事求是，站在公正的立场上。 医学道德的基本规范医学道德规范的含义在医学道德基本原则指导下协调医务人员人际关系及医务人员与社会关系的行为准则或具体标准。医学道德规范的本质客观因素与主观因素的统一全人类性与阶级性的统一稳定性与变动性的统一医学道德规范的形式我国医学道德基本规范的内容1.救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为患者着想。2.尊重患者的人格和权利，对待患者，一视同仁。3.文明礼貌，态度和蔼，同情和关心、体贴患者。4.廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。5.为患者保守秘密，实行保护性医疗。6.互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间关系。7.不断更新知识，提高技术水平。医师的医德权利与医师的医德义务医师的医德义务为（也是法律义务）：1.遵守法律、法规，遵守技术操作规范。2.树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。3.关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。4.努力钻研业务，更新知识。5.宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。医学道德的基本范畴情感与良心医德情感医德良心审慎与保密医德审慎：在医护活动中，医务人员在行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎、细心操作。（言语审慎、行为审慎）医德保密（重点掌握）：如果医务人员有高于保密的社会责任（如传染病要报告等）、隐私涉及他人或社会且会对他人或社会构成伤害的危险以及法律需要时可以解密。 公共卫生公共卫生的含义组织社会共同努力，改善环境卫生条件，控制传染病和其他疾病流病，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗卫生服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。公共卫生的特点 公共卫生伦理原则关于公共卫生伦理学（ASPH和HRSA总结）1.一些原则和价值，帮助设计指导人群健康问题的宣传和疾病与伤害的预防。2.应该与生物医学伦理学区分（生物医学伦理学强调病人个体的重要性）3.更加强调人际关系、公民意识和社区作用的重要价值。公共卫生伦理基本原则美国公共卫生学会提出的12条“公共卫生伦理实践的原则”从SARS 教训中总结出来的伦理原则：个人自由原则/保护公众不受侵害原则/比例关系原则/互惠原则/透明原则/隐私原则/保护社区名誉不受损害原则/提供医护责任原则/平等原则/团结原则公共卫生伦理原则框架1.公平原则2.为了公众的（集体）利益，同时兼顾个人利益的原则3.团结互助原则4.多部门合作和协作原则5.责任分担原则6.保护弱势人群原则7.信息透明和公开原则【考点小结】1.医学道德的基本原则：不伤害原则、有利有益原则、尊重原则、公正原则。2.医德保密：如果医务人员有高于保密的社会责任（如传染病要报告等）、隐私涉及他人或社会且会对他人或社会构成伤害的危险以及法律需要时等可以解密。3.公共卫生伦理原则框架： 公平原则/为了公众的（集体）利益，同时兼顾个人利益的原则/团结互助原则/多部门合作和协作原则/责任分担原则/保护弱势人群原则/信息透明和公开原则临床基本技能第一章体格检查一般检查主要包括体温、脉搏、呼吸、血压和淋巴结检查，是医师运用自己的感官和简单的检查工具，客观的了解和评估被检者身体状况的一种检查方法。一、体温测量体温测量包括腋测法、口测法和肛测法三种，其中腋测法最常考；在测量体温前，应取得被检者配合，并嘱咐被检者安静休息30分钟；同时确保检查环境中无影响检测体温的冷热物体。测量体温时，首先检查体温计读数应小于35；同时检查被检者腋窝有无汗液，若汗液较多，应擦干腋窝，以免影响测量结果；然后将体温计水银端置于被检者腋窝顶部，嘱被检者上肢夹紧体温计，10分钟后读数。注意事项：1.测量完毕后，应协助被检者整理衣袖，再向考官报告体温读数。2.腋测法体温正常值为3637。被检者体温升高时，应注意向考官报告被检者体温的分度：37.338为低热；38.139为中等度热；高热为39.141；超高热为41以上。二、脉搏检查检查脉搏主要使用触诊法，常选择桡动脉进行，其他备选动脉有肱动脉、股动脉及颈动脉等； 具体检查方法为：以示指、中指、环指的指腹，置于患者腕部桡动脉处，并以适当压力触诊桡动脉搏动。注意事项：触诊时间至少30秒钟，并计算被检者脉率，同时感受脉搏的强度、节律以及有无异常变化等。检测一侧脉搏后，需同时检测另一侧桡动脉，以此做对比检查。三、呼吸频率检查呼吸频率检查主要通过视诊来进行，检查前要告知被检者取舒适体位，保持平静呼吸，以便观察。检查时，要注意被检者呼吸运动的频率和节律；正常情况下成年男性和儿童以腹式呼吸为主；成年女性以胸式呼吸为主，呼吸频率为1220次/每分钟，呼吸与脉搏比为1:4。注意事项：考试中，对于常见异常呼吸的类型，考生要有明确认识，特此总结如下：异常呼吸类型特点病因呼吸停止呼吸运动消失见于心脏停搏Biots呼吸（间停呼吸）表现为规则呼吸后，突然出现一段时间的呼吸停止，然后又开始呼吸，具有间断停止的特点见于颅内压增高、药物引起呼吸抑制及大脑损害Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）呼吸由浅变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始上述周期变化见于药物引起的呼吸抑制，心力衰竭以及脑皮质损伤（脑炎、脑膜炎、颅内压增高）Kussmaul呼吸（库氏曼呼吸）呼吸深快见于代谢性酸中毒（如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等）（表格参考最新八版诊断学）四、血压测量血压的测量包括直接测量法和间接测量法，直接法仅用于危重患者，在动脉穿刺后直接测量动脉内压力；而实际考试中以间接测量法为主。测量前准备：测量前三十分钟，被检者需禁烟酒、咖啡、并排空膀胱，同时在安静环境休息至少5分钟。随后协助被检者采取仰卧位（或坐位），裸露上肢，伸直并轻度外展，若取坐位时，肘部、血压计应与心脏同一水平。同时，确认血压计水银柱已归为“0”点，然后打开水银柱阀门，并将袖带缚于上臂；使袖带下缘在肘窝上23cm，气囊（指袖带内的气囊）松紧度以容纳一个手指为宜。然后在肘窝处，触及肱动脉搏动后，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，不可压得过重，也不可将体检塞与袖带下。随后关闭气囊阀门，并挤压气囊，向袖带内充气间接测量操作规程：向袖带内充气后，随着袖带压力逐渐增大，可听到被检者动脉搏动音，随后又会逐渐消失；搏动音消失时应注意：需要再将水银柱升高30mmHg后，才能缓慢放气；放气时，双眼必须平视水银柱，听到动脉搏动第一次声响的数值为收缩压，声音消失时的数值为舒张压。最后将测得数值，向考官报告即可。注意事项：1.在测量前和测量结束后，都需要将袖带内的气体排尽，以免造成误差。2.测量结束后，要注意将血压计倾斜45，然后再关闭水银柱阀门，以便于水银柱归于零点。3.测量血压时，搏动音突然变弱的压力和声音消失时的压力相差超过10mmHg，则需要记录三个压力数值，即：收缩压变调时压力舒张压。4. 在放气时，水银柱下降速度不要太快，以免造成误差。若为高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应对比测量四肢血压。5.血压的正常值：上肢收缩压为90139mmHg，舒张压为6089mmHg.当收缩压大于140mmHg和（或）舒张压大于90mmHg时为高血压。当收缩压小于90mmHg和（或）舒张压60mmHg时为低血压，主要见于有效循环血量不足，心肌收缩力下降等。6.将测得的收缩压减去舒张压，所得到的数值即为脉压；若脉压值60mmHg，为脉压增大，主要见于甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭的患者；若脉压值20mmHg，为脉压减小，主要见于休克、主动脉狭窄、心衰、心包积液的患者。 五、淋巴结检查一般只检查身体浅表部位淋巴结。触诊淋巴时应注意其大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。主要包括腋窝淋巴结、锁骨上窝淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结，其中腋窝淋巴结是常考点，应注意严格掌握。头颈部淋巴结检查方法颈部淋巴结 检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颈前三角颈后三角锁骨上淋巴结。其中“颈前三角”是指：上界为下颌骨下缘，内侧界为颈前正中线，外侧界为胸锁乳突肌前缘的区域 颈后三角是指：锁骨上缘，斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘的区域。检查时，仅做浅部触诊即可，主要感受淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、以及有无红肿、瘢痕、瘘管等。 颌下淋巴结检查方法检查颌下淋巴结时：检查者用右手扶被检查者头部，使头倾向右前下方，用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。使头倾向左前下方，再用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。锁骨上窝淋巴结检查方法，检查锁骨上窝淋巴结时：考生双手四指并拢，由浅入深进行滑动触诊即可。腋窝淋巴腋窝淋巴结解剖部位：腋窝一共有五组淋巴群，分别是：腋尖群：位于腋窝的顶部中央群：位于腋窝内侧壁近肋骨处胸肌群：位于胸大肌下缘深部肩胛下群：位于腋窝后皱襞深部外侧群：位于腋窝外侧壁淋巴结检查方法检查左侧时，考生左手握被检查者左手，将前壁稍外展，右手三指（示、中、环指）并拢，稍弯曲，由浅入深，先后触诊被检查者腋窝的：顶部（腋尖群）、内壁（中央群）、前壁（胸肌群）、后壁（肩胛下群）和外壁（外侧群）；检查右侧时，换用左手进行触诊，检查顺序同上述。考试中的注意事项1.腋窝淋巴结一共五个组群，要求能够完整叙述其名称及解剖部位。2.检查左侧腋窝淋巴时，检查者是用右手进行触诊；反之，检查右侧腋窝时，要用左手进行触诊，此处容易被忽视，需要格外注意。3.操作中需要牢记五组淋巴的检查顺序，简要步骤总结如下：先后触诊：顶部内壁前壁后壁外壁。滑车上淋巴结检查滑车上淋巴结：检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在其肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时方法相同，但要换用左手触诊。腹股沟淋巴结检查腹股沟淋巴结：被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。考官提问1.什么是三凹征？ 答：为吸气性呼吸困难的表现，患者吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷。2.成人上肢的血压正常值示多少？低血压和高血压界限值是多少？答：成人上肢血压正常值，收缩压为90139mmHg，舒张压为6089mmHg；若血压低于90/60mmHg时为低血压；若高于140/90mmHg时为高血压。3.什么是高血压危象？答：高血压患者因各种诱因导致血压急剧上升，影响重要脏器的血液供应而产生的危急状态，并出现相应的临床症状，如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急、视物模糊等。4.肺癌、胃癌及乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结？答：肺癌多向锁骨上或腋窝淋巴结转移，尤以右锁骨上淋巴结转移多见；胃癌多向左锁骨上淋巴结转移，乳腺癌多转移至腋窝淋巴结。职业素质查体前能以和蔼的态度告知被检者检查的目的，取得被检者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱伤意识，操作结束后告知患者相关注意事项。着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。头颈部检查 主要包括眼部、咽部、扁桃体、颈部血管、气管以及甲状腺检查，其中的难点在于甲状腺的触诊，需要反复练习。第一部分眼部检查一、眼球运动检查主要检查：眼球运动神经及其支配的眼外肌群的功能。如上图所示：眼球运动主要是由动眼神经（）、滑车神经（）、展神经（）支配；其中动眼神经支配：上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌；滑车神经支配上斜肌；而展神经支配的是外直肌。若某一方向运动受限，提示相应眼外肌的功能障碍和（或）支配眼球运动的神经麻痹。 二、眼球运动检查方法被检者取坐位，考生站在被检者前方，伸出右手示指，置于被检者眼前3040cm处。嘱被检者头部不要转动，双眼注视手指。依次将手指移向左侧、左上方、左下方；然后，再移向右侧、右上方、右下方；即手指运动轨迹呈“H”型，另外，在手指移动的过程中，要注意观察被检者眼球的运动情况。正常情况下，被检者眼球能跟随检查者的手指运动。 注意事项：眼球运动检查方法，在以往的操作规程中，手指运动的轨迹是“米”字型，而最新的考试标准是呈“H”型，应注意调整。二、眼睑检查主要通过视诊来观察被检查者眼睑有无内翻、上眼睑下垂以及闭合障碍；检查时，先观察眼睑宽度，嘱被检者双眼平视前方，然后观察上、下眼睑的位置；正常情况下上眼睑常覆盖角膜上缘，下眼睑与角膜下缘水平。最后嘱被检者闭眼，观察有无闭合障碍。三、结膜和巩膜检查检查上方 眼睑结膜和巩膜时，以示指和拇指轻轻向上翻转眼睑，即可暴露上眼睑结膜和巩膜观察。检查下方眼睑结膜和巩膜时，检查者用拇指按压被检者下眼睑，同时嘱被检者向上注视，即可暴露下眼睑结膜和巩膜。在暴露上、下眼睑结膜及巩膜后，检查者应注意观察有无黄染、充血、苍白、出血、沙眼血管翳等异常表现。四、角膜和瞳孔检查角膜和瞳孔的检查，同样是通过视诊来观察；1.检查时应注意角膜的透明度，有无溃疡、白斑、老年环和血管翳、云翳等。2.检查瞳孔时，应先观察瞳孔的大小、形状以及对比两侧瞳孔是否等大等圆。然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。瞳孔正常情况下呈圆形，双侧等大，正常直径为34mm；常见的异常情况见于：青光眼、眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。病理情况下瞳孔缩小见于：虹膜炎、有机磷中毒、药物反应等。瞳孔扩大见于脑外伤，颈交感神经刺激及青光眼绝对期等。双侧瞳孔大小不等常提示颅内病变，如脑外伤、脑疝、脑肿瘤、梅毒等。3.瞳孔对光反射和集合反射瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射；做直接对光反射时，嘱被检者双眼注视前方，检查者持手电筒自侧方照射被检者瞳孔，观察瞳孔变化，正常情况下双侧瞳孔缩小，移开光源后瞳孔会迅速恢复。做间接对光反射时，先以一手放在被检者鼻梁处挡住光源，观察双眼变化情况；正常情况下，光线照射一侧眼部时，对侧瞳孔同时缩小，移开光源又能迅速恢复。集合反射检查时，嘱被检者注视1m外的指尖，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，距离眼球约510cm，观察被检者两眼球是否内聚，瞳孔是否缩小。注意事项当动眼神经损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，会导致集合反射消失。而瞳孔对光反射出现迟钝或消失，见于昏迷患者。五、咽部及扁桃体检查检查咽部时，被检者应取坐位；嘱被检者张口，发长音“啊”，与此同时持压舌板在舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，使软腭上抬，即可暴露软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体及咽后壁等。观察时应注意：咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物、扁桃体是否肿大，咽后壁是否有滤泡增生，悬雍垂是否居中等。发现扁桃体肿大时，应注意其分度，一般将扁桃体肿大分为三度度为：扁桃体肿大不超过咽腭弓度为：肿大后超过咽腭弓度肿大为：达到或超过咽后壁中线八、颈部血管检查1.颈静脉检查检查时，嘱被检者取坐位，头部向侧方偏移45，然后观察颈静脉有无充盈或怒张。正常人直立或坐位时，颈静脉不会显露，平卧时可见轻度充盈。颈静脉明显充盈和怒张，主要见于缩窄性心包炎、心包积液、右心衰竭以及上腔静脉阻塞综合征等。2.颈动脉检查先视诊颈部有无动脉搏动，一般在静息情况下，正常人的颈部动脉搏动不明显，若观察到有动脉搏动主要见于：主动脉瓣关闭不全，高血压、甲亢以及严重贫血等。甲状腺检查甲状腺位于环状软骨下方24气管环前，由一个峡部和两个侧叶组成，呈H型；在吞咽时，甲状腺可随甲状软骨向上移动。一、甲状腺触诊操作演示1.甲状腺侧叶前面触诊被检者取坐位，检查者站立在被检者面前，检查时，一手拇指将被检者甲状软骨推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，同时嘱被检者做吞咽动作，感受甲状腺大小、形态、质地以及有无震颤，最后再以同样方法检查另一侧甲状腺。 2.甲状腺侧叶后面触诊检查时，被检者取坐位，检查者站立于被检者后面。一手示指、中指将被检者甲状软骨推向对侧，另一手拇指将胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触摸甲状腺，同时嘱被检者做吞咽动作，最后以同样方法检查另一侧甲状腺即可。注意事项：1.在甲状腺肿大时，应明确甲状腺的分度：视诊不能见到肿大的甲状腺，但在触诊时感受到甲状腺增大，为I度肿大；甲状腺肿大，但未超过胸锁乳突肌后缘者为度；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘这为度。常见甲状腺肿大的病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病、肿瘤等。2.在实际考试中，无论考题要求用哪一种检查方法，都要嘱被检者做吞咽动作，此步骤容易遗漏，应格外注意。3.甲状腺I度肿大时，可用右手的拇指、示指和中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧进行触诊。二、甲状腺听诊听诊时，使用钟形听诊器置于甲状腺处，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对甲状腺功能亢进的诊断具有一定意义。另外，弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。气管检查气管检查时，嘱检查者取坐位或平卧位，头颈部居中。然后将一手示指、环指分别置于两侧胸锁关节上，然后再将中指置于气管上，根据中指与示指和环指之间的间距大小，来观察气管是否居中。注意事项：检查中若发现气管偏向一侧移位，可结合患者病史做出以下判断：若气管向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺肿大的病例；若气管向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连以及慢性气胸等。常见考官提问：1.瞳孔的直径正常大小是多少？瞳孔缩小见于哪些疾病？答：正常人瞳孔直径为34mm。瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、虹膜炎、吗啡等药物反应。2.哪些颅神经损害可以导致瞳孔对光反射异常？答：视神经、动眼神经损害可以导致瞳孔对光反射异常。胸部检查是整个体格检查中是核心的部分，具有考点多，操作难的特点；主要包括胸廓、肺脏、乳房和心脏的检查。检查时应在温暖、光线充足的环境中进行，在尽可能暴露检查部位的同时，应注意保护被检者隐私；检查中可采取坐位或卧位，按视、触、叩、听的顺序进行。第一部分胸部视诊胸部视诊时，首选需要掌握胸部的体表标志，以此来判断被检者胸部发育情况；同时，体表标志是定位胸部各个脏器的重要参照物，因此掌握下述体表标记是学好胸部检查的核心基础。1.骨性标志前胸部骨性标志包括：胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下，气管位于切迹的正中央。胸骨柄：是位于胸骨上端呈六角形的骨块，其上部与两侧锁骨相连，形成胸锁关节。胸骨角（Louis角）：位于胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界以及第4胸椎下缘。肋骨：一共十二对，双侧对称，上一肋骨与下一肋骨之间的区域称为肋间隙。腹上角：即胸骨下角，指左右肋弓在胸骨下段汇合处所形成的夹角，相当于横隔的穹窿部，正常约70110。2.后胸部的骨性标志有：肩胛骨：位于后胸壁第28肋骨之间，其肩胛下角，与第7肋或第78肋间水平，是常用的计数肋骨的标志。第7颈椎棘突：又称为隆突，为重要的计数椎体，当被检者低头时，可在后方发现颈部有一突出的椎体，即为第7颈椎棘突。肋脊角：为第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管上端所在区域。3.前胸部的垂直线标志前正中线：为通过胸骨正中的垂直线；胸骨线：是指沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；锁骨中线：是锁骨的肩峰端与胸骨端的中点，向下的一条垂直线；胸骨旁线：是胸骨线与锁骨中线之间的垂直线。4.侧方胸部垂直线标志腋前线：为通过腋窝前皱襞，沿侧胸壁向下的垂直线。腋后线：是通过腋窝后皱襞，沿侧胸壁向下的垂直线。腋中线：是自腋窝顶部与腋前线和腋后线之间向下的垂直线。5.后胸部的垂直线标志肩胛线：是通过肩胛下角的垂直线，也称为肩胛下线。后正中线：是通过椎骨棘突的垂直线。6.胸部陷窝胸部陷窝包括锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝以及腋窝，其中锁骨上窝和腋窝是触诊浅表淋巴结的重要检查部位。7.胸部视诊内容胸部视诊前，被检者可取坐位或仰卧位，检查者应站立在被检者的前面或右侧，主要观察被检者的胸壁、胸廓以及呼吸运动。胸壁视诊：主要观察被检者有无皮疹、蜘蛛痣、胸部静脉有无充盈、曲张等异常情况；若前胸壁静脉曲张，血流方向向下常见于上腔静脉阻塞。若侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。胸廓视诊：主要观察胸廓的形状，应注意有无桶状胸、扁平胸，漏斗胸、鸡胸等；同时注意肋间隙是否增宽、两侧胸廓是否对称等。正常胸廓形状两侧对称，呈椭圆形，前后径与左右径的比例约为1:1.5（注意考官提问）。视诊中若发现单侧胸廓膨隆常见于：单侧的大量胸腔积液、气胸;若单侧胸廓塌陷见于胸膜肥厚粘连，大面积肺不张以及肺叶切除术后等。呼吸运动视诊：视诊时应注意呼吸频率、节律以及两侧呼吸运动是否对称。正常情况下成人呼吸频率为1220次/分，呼吸节律均匀平整； 若视诊中发现胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；若发现腹式呼吸减弱或消失，主要见于腹膜炎、大量腹水、肝脾肿大腹腔巨大肿瘤以及妊娠期等。呼吸运动频率过快时，主要见于缺氧、酸中毒、高热的患者；呼吸频率过缓主要见于呼吸中枢受抑制及颅内高压的患者。吸气相延长时，主要见于上呼吸道狭窄，大气道阻塞时常伴有“三凹征”，即吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。呼气相延长时，主要见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者，常伴有端坐呼吸、喘息等异常表现。第二部分胸部的触诊胸部触诊主要包括胸部扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感三项检查。1.胸廓扩张度检查检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，将拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，使拇指对称放置在正中线的两侧，其余手指及手掌置于前侧胸壁。嘱患者做深呼吸运动，利用手掌感觉并观察双侧呼吸运动的强度和一致性。注意事项：检查前需要协助被检者取坐位或者仰卧位，检查者站立在被检者前面或右侧。检查时，双手指尖要指向剑突，拇指尖要对称放置在正中线两侧。其余四指及手掌置于前侧胸壁；嘱被检者深呼吸后，观察两手的动度是否一致；以此，来判断双侧胸廓呼吸运动、扩张强度是否一致。若需要做后胸廓扩张度的检查，同样是以两手平置于被检者背部，相当于第10肋骨水平，拇指与中线平行，嘱被检者做深呼吸，观察比较两手的动度是否一致即可。 若检查中出现一侧胸廓扩张度减弱，往往提示为病变侧，常见于肺炎、肺不张、胸腔积液、胸膜增厚、肋骨病变等。2.语音震颤 检查语音震颤时，检查者用手的尺侧缘放于被检者的两侧胸壁，嘱被检者发长音yi，双手自上而下,由内向外，左右对比感受震颤的强度。注意事项：检查前，应注意协助被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，检查者应站立在被检者右侧。检查时，双手握拳，以手的尺侧缘放置在被检者两侧胸壁上，待被检者发长音yi后，双手自上而下，左右对比的感受语音传自胸壁时产生震动的强度。检查后，注意向考官报告检查结果。若感觉到语颤减弱，常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张的病例；若语颤增强见于肺实变（如大叶性肺炎），或接近胸膜的肺内巨大空洞等。3.胸膜摩擦感 检查胸膜摩擦感时，以手掌平放于被检者胸廓的前下侧胸壁或腋中线第5、6肋间，嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性。注意事项：检查前，应协助被检者取仰卧位，充分暴露前胸部，检查者站立于被检者右侧。检查时注意双手放置为：胸廓的前下壁，或腋中线第5、6肋间，感受有无粗糙的摩擦感。若发现吸气和呼气双相的摩擦感，常见于纤维素性胸膜炎的病例。同时还需要与心包摩擦感相鉴别；鉴别方法是，触诊发现有摩擦感后，嘱被检者屏住呼吸，若此时仍能触及，则提示为心包摩擦感；其原理是心包摩擦感不受呼吸运动限制，故以此可资鉴别。第三部分胸部的叩诊胸部的叩诊主要包括，对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度叩诊，叩诊前应站立于被检者的右侧 1.叩诊的方法叩诊方法分为间接叩诊法和直接叩诊法两种，直接叩诊法即用手指掌面直接拍击检查部位，适用病变部位广泛的患者；考试中主要以间接叩诊法作为考核要求，这里做重点介绍。间接叩诊法：是以左手中指的第二指节紧贴叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手自然弯曲，用中指指端叩击左手中指第二节指关节，叩击方向应与叩诊部位垂直，叩诊时右手用力点应以腕关节与掌指关节为主，避免肘关节和肩关节参与。2.胸部对比叩诊以前胸壁叩诊为例叩诊时主要检查有无异常叩诊音，从第二肋间开始，扳指与肋骨平行，自上而下，左右对比，沿肋间逐一进行叩诊。注意事项：叩诊中应注意，正常肺野叩诊呈清音。心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音，肝脏和心脏部位叩诊呈实音，胃区叩诊呈鼓音。叩诊肺野时若出现浊音、实音、过清音或鼓音，则视为异常叩诊音。3.肺界叩诊肺界叩诊包括：肺上界、肺前界和肺下界叩诊。其中需要掌握肺下界的叩诊方法。肺下界叩诊在前胸壁叩诊肺下界时，是由第二肋开始，自上而下，逐一肋间进行叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界，当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界。正常情况下为右锁骨中线第6肋间；在腋中线叩诊肺下界时，用同样的方法由上至下叩诊，当清音变为浊音时，即为肺下界，正常情况下位于腋中线的第8肋间；在肩胛下角线叩诊时，先活动受检者上臂，以确定肩胛下角的位置，然后再由上至下叩出肺下界，当清音变为浊音时，即为肺下界，正常情况下位于肩胛下角线第10肋间。肺下界移动度叩诊肺下界移动度叩诊通常在肩胛下角线上进行。首先找到肩胛下角的位置，嘱被检者平静呼吸，沿肩胛下角线向下叩诊出肺下界，正常情况下位于第10肋间。然后嘱被检者做深吸气后屏气，此时在肩胛下角快速向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肺下界的最低点。最后再嘱被检者深呼气后屏气，再次从肩胛下角向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肺下界的最高点。正常情况下肺下界移动度为68cm，在叩处一侧肺下界后，再以同样方法叩处对侧移动度即可。注意事项：肺下界移动度减小见于导致肺组织弹性减弱的疾病，如慢阻肺、肺不张、肺纤维化等。肺下界及移动度完全消失，见于大量胸腔积液、积气、广泛胸膜增厚粘连的病例。第四部分肺部听诊1.肺部听诊的一般原则肺部的听诊应注意：是由肺尖开始，从上到下，左右对比，逐一肋间听诊。分别听诊前胸部、侧胸部以及背部，其中前胸部听诊应注意避开心脏，背部的听诊应避开肩胛骨。听诊前胸部时应沿锁骨中线和腋前线做对比听诊。侧胸部听诊应沿腋中线或腋后线进行，听诊背部时应在肩胛间区和肩胛下角线左右对比听诊。听诊中应注意双肺呼吸音是否清晰，有无增强或减弱，有无异常呼吸音及啰音等。正常呼吸音的听诊部位支气管呼吸音：正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区越明显。支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖部可听到。肺泡呼吸音：在大部分肺野都能闻及，特别是肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位，如乳房下部、肩胛下部的肺泡呼吸音最强；其次是腋窝下部。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。2.语音共振语音共振的原理与语音震颤相同。听诊时嘱被检者发长音“yi”，然后用听诊器体键由肺尖开始，从上到下，左右对比进行听诊。正常情况下语音共振在气管和大支气管听到的声音最强，肺底则较弱。注意事项：语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、慢阻肺以及过度肥胖的患者。增强见于肺实变，以及肺部有空洞的患者。3.胸膜摩擦音胸膜摩擦音是胸膜产生炎症、纤维素渗出变得粗燥时，脏壁两层胸膜随胸廓呼吸运动所产生的摩擦音。通常与呼吸两相均可听到，一般在吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失。听诊胸膜摩擦音时，将听诊器体键应放置在前下侧胸壁，因为在呼吸时该区域呼吸的动度最大，产生的摩擦音最强，故更容易闻及。注意事项：胸膜摩擦音常见于：纤维素性胸膜炎、肺癌侵犯至胸膜、肺梗死、尿毒症的患者。第五部分乳房检查1.乳房的视诊视诊乳房前，检查者应站立于被检者右侧或前面，协助被检者取坐位或仰卧为，充分暴露胸部。视诊时，应注意观察两侧乳房是否对称，表面有无红肿、溃疡、色素沉着、瘢痕等；注意局部皮肤有无回缩、有无“橘皮样改变”等癌性征象。视诊乳头时应注意两侧大小、位置是否对称，有无乳头内陷、回缩、溢液等。2.乳房的触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从“外上象限”开始，沿顺时针进行触诊，检查右侧乳房时，从“外上象限”开始，沿逆时针方向进行触诊，最后触诊乳头。注意事项：触诊乳房时，应注意其硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常具有：表面凹凸不平、质地坚硬、活动度差，压痛不明显的特点。第六部分心脏检查1.心脏的视诊在视诊心脏时，检查者应站在被检者的右侧，先俯视心前区，然后弯腰侧视，观察心前区有无隆起，顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无异常搏动。注意事项：视诊心前区隆起时，应注意胸骨左缘第34肋间，以及胸骨右缘第2肋间有无异常隆起。胸骨左缘34肋间异常隆起见于：二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症的患者。胸骨右缘第2肋间局部隆起，常见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张的患者。若整个心前区异常隆起见于大量心包积液的患者。心尖搏动视诊时，应注意正常心尖搏动在第五肋间，左锁骨中线内0.51.0cm，搏动范围为2.02.5cm的区域。体型瘦长或肥胖者，可下移或上移1个肋间。需要注意的是：心室的扩大，可以导致心尖搏动位置发生变化。左心室扩大时心尖搏动向左下移位，右心室扩大时心尖搏动向左侧移位。另外，凡能影响纵隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏动发生改变，如阻塞性肺不张、气胸、胸膜肥厚会使心尖与纵隔同向移位。大量腹水、巨大肿瘤可以抬高膈肌，可使心脏向左侧移位；肺气肿的病人由于膈肌下移，可使心尖搏动向内下移位，若视诊中发现心尖搏动向内凹陷，称为负性心尖搏动，主要见于缩窄性心包炎。视诊心前区异常搏动时,应注意：若胸骨右缘第二肋间，出现异常搏动，主要见于升主动脉瘤的患者。若心前区出现抬举样搏动主要见于左心室肥厚的患者。2.心脏的触诊心脏触诊主要包括四个项目，即心前区搏动、心尖搏动、心前区震颤以及心包摩擦感。触诊时，先以右手手掌放置于心前区感触心尖搏动的位置，然后用示指和中指的指腹触诊心尖部；正常情况下心尖搏动最强点位于第五肋间，左锁骨中线内0.51.0cm，搏动范围为2.02.5cm的区域。触诊心前区震颤时：先用右手小鱼际肌紧贴于心尖区感受有无异常的震动感，然后触诊肺动脉瓣区，主动脉瓣区，最后触诊三尖瓣区。注意事项：触诊震颤时，其触诊的部位和顺序已在上图中已做了详细标识，如果触及到震颤，要注意震颤的部位和时相，若在心尖搏动时震颤冲击手掌为收缩期震颤，反之为舒张期震颤。收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄以及室间隔缺损的患者；舒张期震颤见于二尖瓣狭窄的患者；连续性震颤见于动脉导管未闭的患者。3.心包摩擦感检查心包摩擦感时，用右手掌小鱼际肌紧贴心前区，或胸骨左缘第3、4肋间进行触诊，同时嘱被检者深呼吸，可在收缩期和舒张期触及粗糙的摩擦感。触诊时应注意心包摩擦感最明显的时期是：收缩期、呼气末时最为明显。胸膜摩擦感主要见于：结核性心包炎、尿毒症心包炎、心肌梗死后综合征等。3.心脏叩诊首先从心尖搏动最强点外侧2cm处开始，由外向内叩诊，当清音变为浊音时，为心脏的相对浊音界，并做好标记；然后逐一肋间向上叩诊至第2肋间。叩诊右侧心浊音界时，先从第二肋间开始沿右锁骨中线向下叩诊，当清音变为浊音时为肝上界，然后从肝上界的上一肋间开始，以同样的方法，叩至第2肋间，并做好心浊音界标记即可。叩诊结束后，用直尺测量各标记点到前正中线的距离，即可得出心浊音界的范围。正常心浊音界范围为：胸骨右缘第2和第3肋间距前正中线距离为23cm，第4肋间为34cm；胸骨左侧第2肋间距前正中线距离为23cm，第三肋间为3.54.5cm，第四肋间为56cm，第五肋间为79cm。右（cm）肋间左（cm）23II2323III3.54.534IV56无V79（左锁骨中线距前正中线的距离为810cm）4.心脏听诊心脏听诊中，心脏病理性杂音将放在下一章节心肺听诊训练中为大家做详细介绍，这里重点介绍听诊方法。心脏听诊一般原则：心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊、听诊顺序以及听诊内容三个部分，其中各瓣膜区的体表投影分别是：二尖瓣听诊区，又称为心尖区，位于第5肋间，左锁骨中线内0.51.0cm处；肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间；主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第2肋间；主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间；三尖瓣听诊区：位于胸骨左缘第4、5肋间。听诊时，应按照二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区的顺序进行。听诊的内容主要包括：心音的强弱、计算心率、心音的节律，以及有无心音改变，如：附加音、心脏杂音、心包摩擦音等。每次听诊时应不得少于30秒，若有心律不齐，应至少听诊1分钟听诊结束后，应注意向考官报考听诊结果；如：报告老师，被检者心脏听诊正常，心率76次/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。第七部分外周血管检查外周血管检查：主要考查周围血管征的特点，主要包括水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音以及Duroziez双重杂音。1.检查水冲脉时，检查者的掌面握住被检查者的手腕，将其上肢抬高过头，然后感知脉搏对掌面的冲击；感知不明显时，可用示指、中指、环指的指腹放置在桡动脉上，再感知桡动脉是否有冲击样搏动。水冲脉阳性主要见于：主动脉瓣关闭不全、甲亢的患者。2.检查毛细血管搏动征时，用拇指轻压被检者指甲末端，观察指甲颜色有无与脉搏节律相同，呈红白交替变化的表现。毛细血管搏动征阳性主要见于：重度的主动脉瓣关闭不全、外周毛细血管扩张的患者。3.检查枪击音和Duroziez双重杂音时，将听诊器的体键放置肱动脉或股动脉上，稍加压力即可听诊。Duroziez双重杂音特点为：可闻及收缩期与舒张期呈吹风样，不连续的杂音；枪击音特点为：可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。两种杂音均常见于主动脉关闭不全和甲亢的病人。考官提问1.胸骨左缘第2肋间听到连续的机械样杂音，应首先考虑什么疾病？答：应首先考虑动脉导管未闭。2.体检时，第7颈椎棘突临床定位价值是什么？答：因第7颈椎的下一椎体为第1胸椎，故第7颈椎的棘突常作为计数胸椎的标志。3.什么原因导致乳房皮肤呈橘皮样改变？答：橘皮样改变见于乳腺癌的患者，主要是因为癌细胞浸润阻塞了皮下淋巴管，引起局部淋巴回流不畅，进一步导致局部皮肤水肿，使毛囊和毛孔明显下陷呈橘皮样外观。4.请简述胸廓扩张度的检查意义？答：正常人两侧胸廓扩张度是一致的，若一侧胸廓扩张受限，即可视为病变侧，主要见于大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚以及肺不张的患者。5.正常呼吸频率是多少？增快主要见于哪些疾病？答：正常呼吸频率为1220次/分，呼吸频率增快主要见于发热、甲亢、贫血的患者。6.请简述肺部相应区域叩诊音的检查结果？答：正常双肺野叩诊音为清音，心肺和肝肺重叠区为浊音，心脏和肝脏为实音。7.请说出肾盂和输尿管起始部在人体体表的投影部位？答：相当于肋脊角的位置8.桶状胸特点是答：胸廓前后径与左右径之比1，常见于肺气肿、COPD的患者。腹部检查时，应注意触诊会造成肠道蠕动变化而影响检查结果，同时可诱发加剧疼痛，给进一步检查造成困难；因此，腹部的体检顺序应遵循：视、听、叩、触的顺序进行。第一部分腹部视诊1.腹部的体表标志腹部的体表标志，在体格检查中，对于明确病变部位和疾病的诊断具有重要作用，常用的标志有：肋弓下缘：是由第810肋软骨以及第11、12浮肋构成，为腹部体表投影的上界；剑突：为胸骨下段的扁平形软骨，可作为腹部体表投影的上界以及肝脏测量的标志；脐部：位于腹部中心，与第4腰椎水平；髂前上棘：位于髂嵴前方的突出端，常用于骨髓穿刺以及腹部分区的标志；耻骨结节：是两耻骨间的纤维软骨，常作为腹部下界的体表标志；腹股沟韧带：是连接于髂前上棘与耻骨结节之间的肌腱，常作为寻找股动、静脉的体表标志。腹中线：为体表正中的垂直线，是胸骨中线的延续，可作为腹部分区的体表标志。腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，常作为手术切口、胆囊触诊的定位标志。2.腹部分区法 主要包括：四分区法、九分区法和七分区法。四分区法：是以脐部为中心，分别作一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹