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论抗生素的应用 抗生素原称抗菌素，是指由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质；也可化学全合成。抗生素在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。 抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。 （一）内酰胺类（青霉素类，头孢类）： 青霉素类：青霉素钠，青霉素V，青霉素钾，苄星青霉素，氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸钾等。 头孢类：第一代：头孢唑林（先锋霉素V），头孢拉定（先锋霉素VI）， 头孢氨苄（先锋霉素IV），头孢羟氨苄。 第二代：头孢克洛，头孢呋辛酯，头孢呋辛钠。 第三代：头孢噻肟钠（治菌必妥），头孢曲松钠（菌必治），头孢他啶，头孢哌酮钠（先锋必）。 这类药抑制细菌细胞壁的合成，使细菌的“盔甲”被破坏，而使细胞在自身压力下被撑破（杀菌剂）。对G+类细菌的作用较好，因为G+的细胞壁对内酰胺类特别敏感，而G-的细胞壁不但对内酰胺类不敏感，而且还含有大量的内酰胺水解酶，这些水解酶会破坏内酰胺类抗生素。特殊的内酰胺类克拉维酸，舒巴坦。为内酰胺水解酶抑制剂，保护内酰胺类抗生素不易被水解而失效，同服可以增强青霉素类药物的抗菌活性。该类药物的出现使得内酰胺类抗生素对某些G-也有了一定的疗效。青霉素和头孢类的共同结构是内酰胺环，该部分分解后的杂质会产生聚合，这个是产生过敏的根本物质，所以内酰胺类抗生素注射剂都是粉针剂，并且现用现配。不同批号的药物要分别做皮试，并且避免饥饿状态下用药。原药经肾排泄，或是分解后经肾排泄。早期的头孢，如先锋IV，V，VI等，对肾有一定的损伤，但青霉素和后期的头孢类都非常的安全。 （二）大环内酯类： 红霉素，琥乙红霉素，麦迪霉素，乙酰螺旋霉素，交沙霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，吉他霉素（白霉素）等都属 大环内酯类。这类药 抑制细菌蛋白质合成（抑菌剂）。对G+类细菌效果较好，但不如内酰胺类抗生素，所以多用于不能使用内酰胺类抗生素的患者，或是对内酰胺类抗生素耐药的疾病。适用范围和内酰胺类相似，但对于小儿肺炎，军团菌肺炎等特殊疾病时，效果要优于内酰胺类抗生素。肝脏代谢，部分可引起肝损害。多见胃肠道反应：所谓“琥乙红霉素”，“乙酰螺旋霉素”，其实就是对红霉素和螺旋霉素进行加工，从而减小胃肠道反应。其前后的疗效是相似的。 （三）氨基糖苷类： 有链霉素，庆大霉素，卡那霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，大观霉素（壮观霉素，淋必治），新霉素等。 抑制细菌生长多个阶段的蛋白质合成，影响细胞膜通透性（杀菌剂）。主要针对G-细菌引起的各种感染。在喹诺酮类问世前被广泛使用。口服不易吸收，肌肉注射吸收完全迅速。对第8对脑神经、耳蜗神经和肾有损害。所以儿童和老年人不可以用作全身使用。此类药目前外用制剂多见，如药膏或滴眼液等。 （四）喹诺酮类： 有诺氟沙星（氟哌酸），氧氟沙星（泰利必妥），左旋氧氟沙星（可乐必妥），环丙沙星，依诺沙星，司帕沙星等“沙星”类药物。 全人工合成的抗菌药，抑制细菌DNA合成，扰乱细菌生长全过程（杀菌剂）。 对G+和G-类细菌效果都很好。 不良反应少，但会发生中枢不良反应，特别是对于已患有中枢疾病的患者。比如引发癫痫、精神疾病等。有门店报告患者曾服用氧氟沙星后出现手指震颤，停药后消失。这种情况怀疑也属于喹诺酮类造成的中枢神经不良反应，遇上该种情况，首先要停用喹诺酮类或推荐其他种类的抗生素。 对幼儿软骨组织有损害，会造成骨骺线提前闭合，甚至引起骨骼发育畸形，影响幼儿的生长发育，不建议12岁以下儿童和孕妇使用。 （五）四环素类。 四环素，多西环素（强力霉素），米诺环素（美满霉素），土霉素等。为 抑菌剂， 对骨骼牙齿的影响，造成：四环素牙。口服时避免和抗凝血剂同服。 （六）氯霉素类。 氯霉素，琥珀氯霉素等。为抑菌剂。物毒性较强，可有顾髓抑制，灰婴综合症，肝毒性，精神症状，溶血性贫血，视神经炎及心肌损害等，故由于不良反应多而严重，目前以外用制剂多见，滴眼剂，对沙眼衣原体效果较好。与VB6、VB12合用时要注意检测造血系统。 （七）磺胺类药物 磺胺嘧啶（SD）, 磺胺甲噁唑（SMZ），甲氧苄啶（TMP）等。 抑制DNA合成，从而抑制细菌繁殖（抑菌剂）。药物在酸性尿液中溶解度低，易析出结晶。所以服用后要么多喝水，要么同服碱性药物，如小苏打。缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的患者会发生溶血，婴幼儿也容易发生溶血，就是所谓的“蚕豆病”。甲氧苄啶（TMP）也是抑制细菌DNA合成，但过程与磺胺不同，两者联合使（复方新诺明）可使抗菌效果进一步增强。甲氧苄啶（TMP）还可和头孢类联合运用增强疗效。 （八）硝基咪唑类 甲硝唑（灭滴灵），替硝唑等。抑制细菌蛋白质合成，为杀菌剂 。专门针对厌氧菌，以及滴虫、螨虫、阿米巴原虫等。为口腔疾病首选药，因为引起口腔炎症的多为厌氧菌。服药期间绝对不可以饮酒，因为该类药品有可能完全阻断酒精的代谢，产生乙醛中毒。长期服药可致癌。 （九）洁霉素类： 林可霉素，克林霉素。红霉素和克林霉素属于药理性相互拮抗，不宜合用。 按抗菌药物的作用性质来分有四种：繁殖期杀菌剂、静止期杀菌剂、速效抑菌剂和慢效抑菌剂。-内酰胺类属于繁殖期杀菌剂，氨基糖甙类、喹诺酮类属于静止期杀菌剂，四环素类、氯霉素类、大环内脂类属于速效抑菌剂，磺胺类属于慢效抑菌剂。联合用药的目的就是提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。抗菌药联合应用后有以下几种情况出现：协同、累加、无关和拮抗作用 。了解了这些，我们在联合用药的时候就可以轻而义举的搭配了， 繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合应用后杀菌效果最好，是协同作用；速效与慢效抑菌剂联合应用有累加的作用；静止期杀菌剂和速效抑菌剂联合，或繁殖期、静止期杀菌剂、速效抑菌剂联合应用，常发生协同和累加作用；而繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂联合是是拮抗的，不仅杀菌效果不好，反而会加重副反应的发生。繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用就呈无关作用了。 在医院治疗感染性疾病时，多数会做药敏实验，但我们在药店，没有条件做，我们可以按经验考虑：呼吸道感染一般为G+球菌，胃肠道感染一般为G-杆菌，尿路感染一般为G-菌为主， 皮肤感染一般为金黄色葡萄球菌，口腔感染一般为厌氧菌。 我们要怎样合理使用抗菌药物呢？其原则通常为：应有效地控制感染，争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应；注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株；密切注意药物对人体内正常菌群的影响；根据微生物的药敏实验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径，防止浪费。一句话就是用药要“安全有效”。在使用抗菌药物的过程中，应注意以下六大事项：（1）及早并尽可能地分离患者标本上的病原体，确定后做药物敏感实验；（2）熟悉抗生素的抗菌活性、抗菌谱、药代动力学和不良反应，从药效学、药动学、安全性和经济性综合权衡利弊，结合药敏实验结果制定用药方案；（3）注意给药方法的合理性，调整给药方案。如选择磺胺药，应依据其药效维持的时间和半衰期确定给药间隔。北京协和医院的一项研究成果显示，青霉素的血浆半衰期极短，仅为30分钟，最有效的给药方法为每隔6小时给药1次；（4）注意特殊人群如新生儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不正常者、营养不良者、免疫功能低下者的选用药物品种、剂量、疗程的特殊性；（5）预防手术感染宜在术前2小时开始用药，一是使血浆药物浓度达到峰值的时间与细菌感染的机遇相逢，二是免多次使用诱发细菌产生耐药性；（6）尽量不在皮肤与黏膜上使用抗生素。 如果不合理使用，就是滥用抗菌药，其危害既多且大，轻则局限为个人，重则泛滥危害社会，贻误子孙！在此，仅扼要列举以下4个方面的危害：（1）诱发细菌耐药。病原微生物为躲避药物，在不断地变异，耐药菌株也随之产生。目前，几乎没有一种抗生素不存在耐药现象。据文献报道：耐红霉素的金葡球菌已超过50%，耐头孢菌素的菌株已达40以上，耐喹诺酮的菌株在35%左右。 （2）损害人体器官。抗生素在杀菌同时，也会造成人体损害。如喹诺酮类可致年幼动物软骨损害，使承重骨关节出现水泡，少数病人出现关节痛和炎症。此外，四环素、利福平、红霉素均可引起肝损害；氯霉素服用后难以灭活，可引起儿童心血管衰竭的“灰婴综合症”，严重者可致死。 （3）导致二重感染。在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄菌群在互相拮抗下维持着平衡状态。如果长期应用广谱抗生素，敏感菌群会被杀灭，而不敏感菌群则乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。 （4）浪费医药资源。抗生素的生产有天然、半合成、合成3种方法，其中前两种都需粮食作培养基；同时新的抗生素价格昂贵，滥用造成资源浪费和治疗费用居高不下。 除了滥用抗菌药引起的危害，其实药物本身也有不良反应。其常见的不良反应有：（1）消化道反应，如恶心、呕吐等；（2）过敏反应，此反应最严重或最常见，为抗原和抗体相互作用而致；（3）二重感染或菌群失调；（4）肝脏损害，通常抗菌药物吸收后在肝脏代谢，故肝脏易受抗菌药物损害。所以以下患者要注意避免或慎用大环内酯类抗生素：a、手术后服用华法令的患者，可导致华法令浓度提高而出血；b、服用地高辛等强心甙类药物的患者，可导致地高辛浓度提高而产生严重不良反应；c、口服避孕药的患者，可使避孕药药效降低而使避孕失败；d、服用抗真菌药和驱虫药的患者，可导致药物代谢受阻而增大药物不良反应和增强肝损伤；（5）肾脏损害：通常药物经肠道吸收，吸收后均以原型或代谢物经肾脏排泄，故肾脏最易受到药物损害。有报道25%的急、慢性肾功能衰竭是由药物引起的；（6）神经系统损害：中枢神经系统、听力、视力、周围神经系统病变以及神经肌肉传导阻滞作用等。氨基糖苷类对听力的损害已引起重视，我国每年新增聋哑儿3万名左右，50%与药物有关，其中华裔氨基糖苷类药物引起损害者高达83%；（7）血液系统损害：各类抗菌药物在长期和大量应用时都可以影响血细胞的生成，致血细胞减少，包括白细胞及粒细胞减少、血小板减少及全血细胞减少即再生障碍性贫血。还有抗生素不能和一些药物或实物同服。如：不要和含金属离子的药品一同服用，因为金属离子会使药物沉淀；不能和其他酸碱类药物同服（磺胺类药物除外）；不要用茶水送服抗菌药物；服药期间不要饮酒等。还有一些单例：（1）磺胺药与酵母片这两种药合用，等于为细菌提供了自上而下所必要的养料，同时降低及抵消了磺胺的药效。此外，磺胺类药物不能与乌洛托品、普鲁卡因同用。（2）异烟肼、利福平与安眠药异烟肼和利福平是抗结核药。安眠药有很多种，水合氯醛、鲁米那等。它们合用时可引起严重毒性反应，还可引起药物性肝炎，甚至可引起肝细胞坏死。 （3）四环素族药物与补血药物前者有四环素、土霉素、金霉素、强力霉素，后者有硫酸亚铁、富马铁、构橼酸铁及其复合制剂力勃隆等，两类药合用，将使治疗失败。 （4）红霉素与维生素C红霉素在酸性环境中作用明显降低，故不宜与偏酸性药物维生素C合用，否则会降低疗效。 （5）磺胺药与维生素C磺胺药的种类不少，包括常用的百炎净、双嘧啶与维生素C合用，在酸性尿中易结出结晶，形成尿结石，不易排出可损伤肾脏 （6）氯霉素与磺脲类降血糖药这两种药同时服用会造成磺脲类降血糖药在血中的浓度增加，会引起低血糖。有些抗菌药物是制成外用制剂的，应用时需要注意什么呢？首先，应该选择不经常或不作为全身使用的抗菌药物，如多粘菌素、杆菌肽、新霉素、莫匹罗星等。其次，要对症下药：细菌有很多种类，不同细菌造成感染的表现不一样，所选用的药物也就不一样。第三，不要长时间、大面积外用抗菌药物，一是因为药物可以经皮肤吸收，产生全身性的毒性作用，如长期外用庆大霉素，吸收后可能产生耳毒性和肾毒性；而长期、大面积外用可诱发耐药菌株的出现，以后使用就不再有效了。它的不良反应常见的有局部刺激作用，外用药局部有烧灼感、刺痛等。其次是过敏反应，外用后局部发生接触性皮炎，出现境界清楚的皮肤潮红、有丘疹、水疱渗出，自觉瘙痒；一般过敏，应立即停药，清洗患处。第三，偶可因局部外用后吸收而产生全身性药物性皮疹；如果在外用药后全身出现瘙痒性皮疹，应即刻去医院就诊，检查原因；如果与外用药有关，亦应及时停药。此外，在外用药前，应认真阅读说明书。 我们在门店时，常会碰见家长购买孩子感冒药时问：“我可不可以配些消炎药给孩子吃呢？”其实我们知道感冒多数是由病毒引起的， 只要加强护理，适当休息、多喝开水，给予易消化的饮食，通常会很快恢复健康。而儿童对感冒一般没有