ACS或支架植入术的心房颤动患者的抗栓治疗策略

ACS或支架植入术的心房颤动患者抗栓治疗策略 浙江大学附属第一医院张芙荣 主要内容 ACS或支架植入术的房颤患者临床特点与抗栓治疗困境ACS或支架植入术的房颤患者优化抗栓治疗策略探讨三联抗栓治疗相关争议新药物的应用价值PCI抗栓治疗推荐 心房颤动 心房颤动 房颤 是最常见的心律失常之一 普通人群的发生率0 77 30 85岁 男性多于女性房颤的发生与年龄相关40 50岁 0 5 80岁 7 5 致死致残主要原因 血栓栓塞性并发症 脑卒中 房颤和冠心病有着很多共同的危险因素 在临床实践中两种疾病常常共存 冠心病患者中10 15 同时伴有房颤 经皮冠状动脉介入术 PCI 后的患者中房颤的比例为5 7 由于房颤血栓和冠状动脉内血栓形成机制不同 需采用不同的抗栓治疗方法 立足房颤 OAC治疗已成为有栓塞风险者的标准治疗 房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症 多项RCT证实口服抗凝剂 OAC 可有效降低中高危房颤患者缺血性卒中风险 2012ESC房颤指南 包含OAC治疗在内的抗栓治疗已成为房颤治疗重要一环 权威观点 立足ACS 双联抗血小板治疗的基石地位无可争议 病理机制 循证证据 权威建议 欧美指南推荐 ACS患者的双联抗血小板治疗应持续12个月 WindeckerS etal EurHeartJ 2014 35 37 2541 2619AmsterdamEA etal Circulation 2014Sep23 pii CIR 0000000000000134 ESC EACTS 欧洲心脏病学会 欧洲心胸外科协会 ACC AHA 美国心脏病学会 美国心脏协会 ACS 急性冠脉综合征 NSTE ACS 非ST段抬高的急性冠脉综合征 指南推荐 ACS患者的双联抗血小板治疗应持续12个月 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 等 中华心血管病杂志 2016 44 5 1 20 中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2016 抗栓需求与出血风险 促成ACS合并房颤抗栓困境 LipGY HuberK AndreottiF etal ThrombHaemost 2010 103 1 13 28 FaxonDP EikelboomJW BergerPB etal ThrombHaemost 2011 106 4 572 84 ACS或支架植入术的心房颤动的抗栓治疗 抗栓及出血 三联抗栓治疗华法林片 阿司匹林片 氯吡格雷片 二联抗栓治疗华法林片阿司匹林片或氯吡格雷片 双联抗血小板治疗阿司匹林片 氯吡格雷片 单药抗栓治疗华法林片或阿司匹林片或氯吡格雷片 什么时候开始可以单用 时间二联抗栓治疗时间单药 新型口服抗凝药的应用NOAC 新型新型P2Y12抑制剂 非瓣膜性房颤危险分层 CHADS2评分拓展 老 新 CHA2DS2VASc评分 2分口服抗凝治疗 AdjustedstrokerateaccordingtoCHA2DS2 VAScscore 2010ESC房颤指南EuropeanHeartJournal 2010 31 2369 2429 HAS BLED出血风险积分 积分 3分 提示出血高风险 须警惕 并定期复查积分0 2分 出血低风险 CHA2DS2 VASC评分评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险 ESC指南建议CHA2DS2 VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险CHA2DS2 VASc积分 0分 即 65岁的孤立性AF 没有危险因素的低风险患者 不推荐抗血栓治疗 CHA2DS2 VASc积分 2分 推荐OAC治疗 CHA2DS2 VASc积分 1分 建议使用有效的中风预防治疗 主要是OAC抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者 JanuaryCT etal JACC 2014 64 21 e1 76CammAJ Etal EurHeartJ 2012 33 21 2719 47 400 2015 011 007 房颤选择抗栓药策略 NOAC ACS合并房颤患者 抗栓药物如何联用 出血与缺血如何平衡 2010年ESC基于专家共识的抗栓治疗推荐 2010年ESC EHRA EAPCI专家共识是ACS合并房颤抗栓治疗领域首份共识文件 基于有限循证 且多为回顾性研究 该共识对ACS合并房颤者抗栓治疗作出如下推荐 LipGY etal EurHeartJ 2010 11 1311 8 此推荐意见针对中低危出血风险者 对于高出血风险者 首选BMS 三联抗栓治疗4周 其他推荐与中低危出血风险者相同 1month 2011年荟萃分析 三联抗栓治疗预防动脉粥样硬化血栓形成事件无显著优势 一项荟萃分析 显示 对于有长期OAC适应症行冠脉支架置入的患者 相比双联抗栓策略 三联抗栓治疗能有效降低卒中风险 但死亡及MI风险无显著差异 而出血风险显著增高 GaoF ZhouYJ WangZJ etal IntJCardiol 2011 148 1 96 101 共纳入9项研究 其中1428例接受三联抗栓治疗 3753例接受双联治疗 3533例DT 220例WS TT 华法林 ASA 氯吡格雷 DT ASA 氯吡格雷 WS 华法林 单个抗血小板治疗 2012年丹麦全国登记研究 三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均显著增高 共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例 结果提示 三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现 30天出血事件率高达22 6 比较不同组的早期及晚期出血风险 三联抗栓组呈持续增高 提示无安全治疗窗 LambertsM OlesenJB RuwaldMH etal Circulation 2012 126 10 1185 93 HR 95 可信区间 WOEST研究设计 国际多中心 前瞻性 开放标签 随机对照研究 N 573 DewildeW BergJT AmHeartJ 2009 158 5 713 8 DewildeW etal Lancet 2013 381 9872 1107 15 WOEST主要终点 OAC 氯吡格雷75mg 日治疗1年可显著减少出血风险达64 RRR 64 DewildeW etal Lancet 2013 381 9872 1107 15 WOEST次要终点 OAC 氯吡格雷75mg 日预防缺血风险的疗效不劣于三联疗法组 1年事件发生率 P 0 025 MI 心梗 TVR 靶血管血运重建 PCI CABG ST 支架内血栓 复合缺血事件 死亡 MI 卒中 TVR及ST P 0 382 P 0 876 P 0 128 P 0 165 P 0 027 DewildeW etal Lancet 2013 381 9872 1107 15 WOEST研究启示 对于长期OAC治疗并行PCI支架植入患者 OAC 氯吡格雷的双联抗栓治疗 优于OAC 氯吡格雷 ASA的三联抗栓治疗 在此 加用ASA似为多余的 OAC 氯吡格雷的双联治疗1年能更有效减少出血风险达64 双联治疗组未出现更高的缺血事件 诸如死亡 MI 卒中或支架内血栓形成等 其中 双联治疗组死亡风险显著下降 该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验 DewildeW etal Lancet 2013 381 9872 1107 15 基于WOEST研究 学术界讨论迅速铺陈 RubboliA DeCaterinaR CoretVasa 2014 AsencioLA etal AmJMed 2014FitchettD etal CurrOpinCardiol 2014 29 1 1 9MoserM etal EurHeartJ 2014 35 4 216 23 房颤指南援引WOEST研究作出推荐 对于CHA2DS2 VASc积分 2分的房颤选择性患者 在接受血管重建后 PCI或外科手术 选择口服抗凝剂 氯吡格雷 75mg 天 的治疗是合理的 IIbB JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014 2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS OAC应用局限性是临床不可回避的问题 华法林治疗的局限性 治疗窗狭窄 药代动力学多样性 药物间相互作用 中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志 2003 31 12 913 6 王春娟 王春雪 王拥军 等 中国新药杂志 2012 21 11 1203 9 中国房颤住院病例 N 9297 首发缺血性卒中或TIA患者 N 11080 来自中国国家卒中登记数据库 CNSR 已知NVAF且适宜抗凝的患者中 NVAF 非瓣膜性房颤 TIA 短暂性脑缺血 新型OAC面市 为预防血栓栓塞并发症提供更多选择 ATIII Xa IIa 1 1ratio 普通肝素 1930s ATIII Xa 静脉间接Xa抑制剂 2002 IIa 口服直接凝血酶抑制剂 2004 ATIII Xa IIa Xa IIa 低分子肝素 1980s II VII IX X ProteinC S 华法林 1940s Xa 口服直接Xa抑制剂 2008 IIa 静脉直接凝血酶抑制剂 1990s 达比加群酯 阿哌沙班 利伐沙班 新型OAC临床应用经验有限 有待进一步验证 适用于 达比加群酯 RE LY 利伐沙班 ROCKET AF 阿哌沙班 ARISTOTLE 需待进一步研究 瓣膜性房颤 人工瓣膜置换 瓣膜修补术后患者的应用价值与抗血小板药物联用的疗效与安全性2014年AHA ACC HRS指南 尚不推荐新型OAC应用于房颤 ACS患者 目前专家经验推荐NOAC与抗血小板药物联用控制NOAC在低剂量 有卒中风险的非瓣膜性房颤患者 疗效不劣于 优于华法林出血风险低 FaxonDP EikelboomJW BergerPB etal ThrombHaemost 2011 106 4 572 84 FaxonDP CurrTreatOptionsCardiovascMed 2013 15 1 11 20 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014 新型OAC应用于房颤合并PCI患者 RE DUALPCI研究 所有PCI患者随机接受达比加群150mgbid P2Y12抑制剂 达比加群110mgbid P2Y12抑制剂或华法林 INR2 0 3 0 P2Y12 ASA治疗 主要终点为支架血栓事件及支架术后临床相关出血事件 PIONEER AF研究则在需PCI的房颤患者中比较了利伐沙班与华法林的出血风险 这些临床试验会为我们将来的治疗实践提供有效证据 新型P2Y12抑制剂出台 带给临床更多选择 HammCW BassandJP AgewallS etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 新型抗血小板药物疗效获肯定 但出血风险同样引发关注 WiviottSD BraunwaldE McCabeCH etal NEnglJMed 2007 357 2001 15 WallentinL BeckerRC BudajA etal NEnglJMed 2009 361 1045 57 2013最新研究 长期口服抗凝剂的PCI患者中 普拉格雷获益劣于氯吡格雷 需长期口服OAC的PCI患者中 普拉格雷TIMI大 小出血风险较氯吡格雷高3 6倍 而主要心脏事件风险无显著差异 HR HR 377例需服用OAC的PCI患者 DES 接受ASA OAC 氯吡格雷 n 356 或ASA OAC 普拉格雷 n 21 治疗6个月 SarafoffN etal JAmCollCardiol 2013 61 20 2060 6 33 2014ESC EHRA EAPCI ACCA联合共识 非瓣膜病房颤合并ACS和 或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗凝治疗管理 2014ESC EHRA EAPCI ACCA联合共识 非瓣膜病房颤合并ACS和 或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗凝治疗管理 LipGYetal EuropeanHeartJournal2014 35 45 3155 3179 注 A 阿司匹林75 100mg 日 C 氯吡格雷75mg 日 O OAC 口服抗凝血药物 需要口服抗凝剂的患者行PCI的抗栓治疗推荐 有口服抗凝剂适应症的患者 如合并房颤CHA2DS2VASc评分 2的患者 行PCI除应用抗血小板药外 推荐使用OAC IA 出血风险低 HAS BLED 2 的需口服抗凝药的患者 行PCI时优选DES IIaC 出血风险低的SCAD合并房颤CHA2DS2VASc评分 2的患者 推荐DES BMS置入术后三联抗栓治疗 OAC ASA Clopidogrel 1月 继以双联抗栓治疗 OAC ASA Clopidogrel 至12个月 IIaC DAPT可考虑替代三联抗栓治疗的一种选择 用于SCAD合并房颤CHA2DS2VASc评分 1的患者 IIaC 2014ESC EACTS血运重建指南 WindeckerS etal EurHeartJ2014 出血风险低的ACS合并房颤患者 无论支架类型 推荐三联抗栓治疗6个月 继以双联抗栓治疗至12个月 IIaC 出血风险高 HAS BLED 3 的患者 不论SCAD ACS DES BMS