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一、引起甲状腺结节的病因包括哪些： 甲状腺结节的病因具有多样性，可以是增生性病变、囊肿、炎症，也可以是肿瘤：增生性结节性甲状腺肿：碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。肿瘤性结节：甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、 Httrthle细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。囊肿：结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。二、各种病理检查的优缺点：手术活检：手术暴露甲状腺，直接切取病变的甲状腺组织，进行病理学检查。有条件的 话，可进行快速冰冻切片检查。若快速冰冻切片检查能明确诊断，则可根据病理性质而决定 治疗方案。否则，缝合切口，终止手术，待病理报告后再进行治疗。准确串高达95。 优点：直接观察甲状腺，对病变范围和性质能得到更明确的认识，能取得足量可靠的活检标本，诊断复合率高。在有快速冰冻切片检查时，能一次完成活检和治疗的目的。由于明视下手术，可避免意外损伤和出血。 缺点：切口大，对不需手术治疗的患者增加了伤口痛苦，术后遗留疤痕。 穿刺活组织检查：检查前常规测出、凝血时间。病人仰卧，肩部垫枕头，颈部尽量伸展， 便于更好的暴露甲状腺，避免穿通气管。准确率达80。 优点：操作简便，损伤小几乎不留疤痕，可提供病变组织的全貌和不同成分受累的程度， 以及各种类型的细胞、纤维和血管之间的解剖关系，诊断率高。缺点：易出血，有损伤喉返神经、气管的可能性。若为恶性肿瘤，有使之沿针道扩散的可能。 抽吸细胞学检查：患者体位同前，普通的68号注射针头。甲状腺乳头状癌诊断的正确 率高达95，对其他疾病诊断的敏感性为8090，特异性为9095，有515的假阴性率和12的假阳性率，还有515的失败率。 优点：损伤轻微，痛苦小，术后不留疤痕，操作简单，短时间可得出结果，病人乐于接受。 缺点：只能显示细胞的形态和不同类型细胞的比例，不能反映出结节的组织结构，有时难以 做出肯定的诊断。因此，不如组织学检查准确可靠。临床主要用于甲状腺结节的性质和慢性淋巴性甲状腺炎的鉴别诊断。 三、针对甲状腺结构有哪些检查、体格俭查 视诊 看甲状腺大小及是否对称颈部是否有突起物嘱受检者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽而上下移动有些比铰浅表或比较大的甲状腺包块在受检者做吞咽动作时，可见其随吞咽而上下移动。另外，还可观察受检者是否有突眼，表情淡漠等改变。 触诊 甲状腺峡部 站干受检者前面或后面从胸骨上切迹向上触摸，甲状腺峡部位于环状软骨下放第二至第四气管环前面，判断有无增厚，请受检者吞咽，判断有无肿块和长大甲状腺峡部因为比较浅表有结节和包块比段容易扪及 甲状腺侧叶 在甲状软骨下方，侧面进行触诊。站于受检者前面或后面触摸甲伏腺侧叶，配合吞咽动作，反复检查. 在检查甲状腺有无肿大，结节，包块时还要注意其大小，硬度，与周围组织是否有粘连， 活动度如何，有无压痛，是否有肿大的淋巴结 触诊是甲扰腺结节的主要检出方法，也是最简单方便的方法。但是触诊存在一定的局限性，因为触诊只能发现较大的或者表浅的结节，而检查者的经验对结节的检出率也会有影响。如果结节的位置较深，或者结节较小，质地与腺体的差别不明显，那么单凭触诊很可能会漏诊。特别对一些自认为经验丰富的病人来说，常常自己用手去检查甲状腺，没摸到就认为没有结节，即使用别的方法发现了，他也不会相信。 触诊的另一个缺点是难以判断甲状腺结节的性质，难以区分这个结节是良性的还是恶性的，是炎性的还是非炎性的。所以，在体检时，可以采用触诊的方法粗检，但如果检查出来结节但并不确定性质，就要采取其他方法来确定结节的性质。甲状腺超声检查 目的和意义 .基本明确甲状腺肿大的特点和性质，是弥漫性或是局限性肿大，是否伴有结节；.鉴别肿物是囊性还是实性，明确其于甲状腺的关系；.确定肿物或结节是单发或多发；.有助于判 断结节或肿物的性质，如良性或恶性；.可对甲状腺手术后或用药后的疗效进行随访；.对扪不出的结节，超声可以发现0.5cm结节及结节数目。进行甲状腺超声检查，可以弥补临床对甲状腺触诊的不足，发现结节，囊肿，腺瘤，癌肿等病变。优点 超声的软组织分辨率极高，明显优于普通的x线检查，甚至在某些方面优于CT检查。超声检查结果图像清晰自然逼真重复性好，超声波本身无放射性无毒无害，价格便宜，同时不需服药无辐射无创伤性，容易被广大患者接受。正常甲状腺超声 颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈前浅层肌肉呈低回 声，两侧方可见梭形低回声区，为胸锁乳突肌。甲状腺横切面呈蝶形或马蹄形，两侧基本对 称，由峡部相连；纵切面，呈长梭形或长椭圆形，边界清晰，包膜规则完整。实质回声中等 偏高，略高于肝，光点细，分布均匀，可见血管回声。正常甲状腺内可探及短棒状或点状的 散在血流信号，靠近甲状腺上下级可见纤细的分枝状血流信号。通常侧叶前后径，左右径均 为2厘米，上下径为4到5厘米，峡部前后径小于05厘米。甲状腺左右上下动脉直径小于两毫米，收缩期峰值流速为2233cm/s，阻力指数为055到066。甲状腺CT检查 目的及意义 甲状腺CT能清楚显示甲状腺的大小形态密度，对于甲状腺内的结节也能显示其大小形态密度，并能观察局部淋巴结是否肿大，邻近结构有无侵犯及远隔部位有否转移。但甲状腺CT在分析甲状腺肿大的病因及甲状腺结节的良恶性鉴别方面有明显的局限性，因而临床上常作为继甲状腺B超及核素扫描之后的二线影像学检查方法。 正常甲状腺的CT表现 平扫CT检查正常甲状腺表现为气管两侧尖端向外的三角形高密度结构，下部表现为气管前方连接两侧叶的带状高密度影。增强CT检查甲状腺两侧叶及峡部明显均匀强化。 甲状腺磁共振成像检查目的及意义 甲状腺磁共振成像检查可以多序列，多方位显示甲状腺病变情况，其良好的软组织对比，使邻近结构及颈部肿大淋巴结得到很好显示，但临床应用的时间不长经验不多很多方面有待进一步积累和研究。 正常甲状腺MRI 正常甲状腺表现为气管两侧对称分布，信号均匀的三角形结构。在MRI图像上，正常甲状腺T1W1表现为均一的较颈部肌肉略高的信号，T2W1为较颈部肌肉高信号，增强扫描后甲状腺腺体明显均匀强化。 四、甲状腺癌 1.触诊时包块可有结节感，不规则，质硬。因发展较慢，体积有时不大，与甲状腺腺瘤，颈 前淋巴结肿大相混淆。 2甲状腺癌最常见的声像图表现特点为：低回声结节，形态不规则，边界模糊，内回声不均质，结节内微钙化，或同时伴粗大钙化，大部分结节内可见点条状血流，可伴有淋巴结转移， 甲状腺癌也可见未显示具体结节，以正常甲状腺内显示微钙化为唯一表现的甲状腺癌。 3甲状腺癌平常表现为累及单侧或双侧的形态不规则的不均匀低密度区，瘤灶内可见钙化， 可为细粒状斑片状或壳状，少数病灶内可见坏死囊变，故CT值变化范围较大。增强扫描， 病灶实性部分不均匀强化，强化程度低于正常，甲状腺组织，半岛状瘤结节及瘤周强化残圈 征提示甲状腺癌诊断，如果有周围器官侵犯或颈部淋巴结转移，则强烈提示甲状腺癌4甲状腺癌MRl信号无特异性，与周围正常甲状腺腺体相比，TlW1可呈低信号、等信号或高信号，T2W1多呈不均高信号。五、甲状腺炎性病变的诊断 甲状腺炎是指甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎症病理改变而导致的一系列临床病症。1急性化脓性甲状腺炎：大多由化脓性细菌经血行或临近的感染蔓延到甲状腺所致。诊断：根据患者的临床表现以及实验室检查即可作出诊断。诊断要点：全身败血症症状，伴有高热，寒战，白细胞总数以及中性粒细胞增高；或原有颈部化脓性感染，随即出现甲状腺肿，疼痛，压痛等。 2亚急性甲状腺炎：一般认为本病与病毒感染有关，多数患者在发病前数日，数周有上呼吸道感染，咽痛史。诊断：依据甲状腺肿大，疼痛，有压痛，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉增快， 血清T3 T4升高而甲状腺摄碘131率降低，呈分离现象，诊断常不难确定。 3慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)：临床分为甲状腺肿大的桥本甲状腺炎和甲状腺萎缩 性甲状腺炎。目前认为本病与遗传因素，免疫学因素，环境因素等诸多因素有关。 诊断：甲状腺肿大，质韧，有时峡部大或不对称，或者伴有结节均应疑为本病。凡患者具有典型的临床表现，只要血中TGAb或TPOAb阳性，就可诊断。临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续两次结果60 以上。必要时考虑做FNA或手术活检检查，甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值。 4硬化性甲状腺炎：病变的甲状腺质地坚硬，由于病变往往超过甲状腺包膜范围，侵袭到周围组织，故又称慢性侵袭性纤维性甲状腺炎。 诊断：甲状腺一叶或者两叶肿大，质地坚硬，无压痛。缺乏临床症状。有不同程度的器官压 迫症状。无颈部淋巴结肿大。甲状腺随吞咽活动。血沉正常。甲状腺摄碘131率正常。抗甲状腺抗体或滴度很低。 5产后甲状腺炎：是一种破坏性甲状腺炎，又称自身免疫性产后甲状腺炎，产后甲状腺功能失调综合征。诊断：分娩后一年内出现疲乏，神经质，心动过速，甲状腺肿大或持续闭经者，应考虑本病。 特别是妊娠期甲状腺肿及伴有高滴度甲状腺抗体的患者，有自身免疫甲状腺病家族史者，产 后发生本病的危险性增加，须提高对本病的警惕性。6放射性甲状腺炎：不但可由外照射(射线)引起，也可由放射性碘的摄入(射线)引起，多发生于大剂量放射碘治疗头颈部疾病外照射治疗后。诊断：根据病史和临床表现一般较易诊断。1-2周前甲状腺接受过大剂量辐射。可有颈部不 适，压迫感，甲状腺局部疼痛，吞咽困难，发热，乏力心慌等一系列表现。甲状腺触痛明显， 皮肤表面红斑，皮肤瘙痒和水肿。 六、混合回声包块？ 是由于回声的强弱不等造成的。 颈前部甲状腺横切扫查吋，由浅至深层，首先显示颈前皮肤，呈增强弧形强回声带；往深部的正前方为皮下浅筋膜包括颈阔肌，为低回声区，其中杂有散在回声光点；再往深层可见甲状腺峡部呈致密中、低均质回声厚约4mm；最后见到气管，呈弧形强回声。后外方见两条重要的血管，内侧为颈总动脉，外侧为颈内动脉。二维超声显示无回声区，彩超显示为动脉或者静脉血流。 回声强弱分为六种：1强回声：反射系数大于50以上，灰度明北，后方常伴声影，如结节和各种钙化灶等。 2高回声：反射系数大于20左右，灰度较明亮，后方不伴声影，如肾窦和纤维组织等。 3等回声：灰阶强度呈中等水平，如正常肝脾等实质脏器。4. 低回声：呈灰暗水平，如肾皮质等。 5弱回声：表现为透声性较好的暗区，如肾锥体和正常淋巴结的回声等。 6无回声：均匀的液体内无声阻差异的界面，呈无回声暗区，正常充盈的膀胱、胆囊和肝肾囊肿等。 包块常见于局部异常病灶或者是正常组织的异常增生所致。1.肿瘤：良性内部回声均匀，恶性小肿瘤内部低回声，恶性大肿瘤内部回声强弱不一，为混 合回声包块。 2.脓肿：脓液与坏死组织完全的液化区为无回声区，坏死不完全或者液化不完全的为混合性 回声。 3囊肿：边界清楚，壁薄光滑，呈圆形或椭圆形的无回声区，后方回声增强。 4积液：为无回声区，并且没有固定的形状。 5水肿：內部回声较正常部位低。 6结石：强回声伴后方声影。 7钙化：局部回声明显增强伴后方声影。 8斑痕：局部斑块状强回声。 9纤维化：局部回声增强。七、结节的回声是指结节和周围正常甲状腺组织相比的明亮度。决定结节回声的主要因素是其内部结构，不同类型的肿瘤因其病理构成不同导致物理界面有差异，最终反映到声像图不尽相同。如果以正常甲状腺组织回声作为参照，甲状腺结节的回声通常分为无回声、低回声，等回声及高回声。甲状腺腺体回声偏低多数情况下考虑是由于炎症细胞浸润。如果甲状腺结节表现为低回声，首先应当考虑恶性肿瘤可能，其他还可能存在小滤泡结构或者炎症细胞浸润。 研究表明回声明显降低的结节中良性占 5.6%，恶性占265%，而且以乳头状癌多见。 原因在于乳头状癌肿瘤细胞核增大并且形态不规则，覆盖肿瘤性乳头，细胞核相互重叠，排列致密，加之间质纤维化后细胞成分减少，声波形成多界面反射的概率少，因此乳头状癌多表现为低回声。尽管低回声和恶性肿瘤关系密切，但是有两个观点需要明确。其一，恶性肿瘤并非完全表现为低回声。滤泡性肿瘤，不管是滤泡性腺瘤或者滤泡状癌，形态学变化丰富，既包含分化良好的滤泡，也存在细胞成分丰富的实体性增殖，同时滤泡中富含大量胶质和微滤泡结构彼此之间有较大声阻抗差，声束在肿瘤内部形成多界面反射，因而声像图表现为高回声或等回声。另外也有小部分 乳斗状癌结节因为纤维化成分少，以细胞结构为主，所以表现为等回声。其二，良性肿瘤也并非全部表现为等回声或高回声，一部分滤泡性腺瘤或者增生结节也可能表现为低回声。甲状腺梁状腺瘤类似甲状腺组织发生的早期阶段，也称为“胚胎型”腺瘤，肿瘤的构成以细胞为主，缺少胶质。而另外一些小滤泡性腺瘤，即“胎儿型腺瘤，由小圆滤泡构成，胶质含量较其他组织类型少。上述类型的滤泡性腺瘤由于界面反射少，超声也表现为低回声。单纯以低回声作为恶性肿瘤的诊断标准，其阳性预测值较低，应当结合结节形态、边界以及是否存在微钙化等多项指标综合考虑分析。八、颈部肿块的来源1原有组织 原发性肿瘤：颈部神经鞘瘤：是由神经鞘细胞发生的良性肿瘤，多来自于交感及迷走神经。 a检查肿瘤时，可以在垂直于来源神经方向移动，但不能沿神经走行方向移动。特征之一是无痛性、缓慢生长的、沿神经长轴的梭形肿块。 b细针穿刺涂片检查，涂片内见到成堆排列的束状区细胞。c. CT、MRl有助手判断肿瘤来源。d病理学检查是最后确诊依据。 颈动脉体瘤：颈动脉体瘤亦称颈动脉体副神经节瘤或颈动脉体化学感受器瘤，起源于颈动 脉体。位于颈动脉分叉处，肿瘤可向左右推动，但不能上下移动，较深较大的肿瘤活动度则小。一般多无症状仅少数病人有压迫症状，如压迫喉返神经、副神经、舌咽神经及交感神经 节时可出现咳嗽、声嘶、恶心、呕吐、伸舌偏斜及霍纳综合征等，压迫气管、食管可有气短、 呼吸困难等。检查时肿瘤可随动脉移动，扪诊有搏动憾，CT增强扫描、动脉造影等检查有助诊断 血管瘤：血管瘤为软组织最常见良性肿瘤之一，是一种先天性疾病，由胚胎期的中胚层残 留组织发展所形成，内皮样胚芽向邻近组织侵入，经管化后与遗留的血管相连形成血管瘤。 多数血管瘤侵犯表浅组坝，如已侵入深层组织，将出现压迫症状，如吞咽障碍、呼吸困难、 吐血等，检查吋进行瘤体穿刺很有意义。涎腺混合瘤多见于腮腺。表现为耳垂下出现肿块，生长缓慢，无明显症状，常偶尔发现。 肿块位置多较深，表面光滑，质中等，推之可动。肿块向内发展，侵及咽旁间隙吋，可使鼻咽、口咽位侧壁内移，或软腭膨隆。如肿块固定，质硬，局部疼痛，或累及面神经，有混合瘤恶变可能。恶性淋巴瘤：包括霍奇金和非霍奇金淋巴瘤，来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，多见于 男性青壮年。肿大的淋巴结常先出现于一侧或两侧颈侧区，以后相互黏连成团，生长迅速。 常依靠病理淋巴结检查确定诊断。先天性畸形：淋巴管瘤：少见，是淋巴系统先天性畸形，主要发生于小于两岁的婴幼儿， 成年人少见，可能与以下因素有关a原始淋巴囊与神经系统失去联系b一些错误沉积的淋巴组织不能加入到正常淋巴系统中来c淋巴系统异常的芽胚与中央淋巴管失去联系。肿块呈不规则隆起，质地柔软，囊性感觉，边界不甚清楚，但与皮肤无黏连，无压痛，透光试验为阳性。大的淋巴管可压迫气管引起喘鸣，或引起吞咽困难等或因感染出现肿胀，疼痛。或引起吞咽困难等或因感染出现肿胀，疼痛。甲状舌管囊肿多见于少年儿童。属先天性发育异常。在胚胎发育过程，如甲状舌管退化不 全，在盲孔与甲状腺峡部间，可形成甲状舌管囊肿。肿块位于颈部中线、甲状软骨与舌骨间， 常随吞咽动作上下移动。感染后可形成瘘管，并有粘液性或粘脓性分泌物溢出。瘘管不易愈 合，或经常反复感染。鳃裂囊肿：为先天性发育异常。胚胎期时，颈部发育与鳃弓、鳃裂的衍变关系密切。鳃弓是中胚层增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5对。各鳃弓间则为4对由外胚层上皮组成的鳃裂。正常情况下，鳃弓、鳃裂最终衍变成颈部肌肉、血管等结构。若发育异常，则形成鳃裂囊肿或瘘管。囊肿多位于颈部外侧，胸锁乳突肌之深部。圆形或椭圆形，大小不定。 感染溃破后可在颈部形成瘘口，为鳃裂囊肿、瘘管之外口，常有粘脓性分泌物流出。有时囊肿或瘘管有内口与外耳道、扁桃体或梨状窝相通。皮样或表皮囊肿：为胚胎发育时期遗留的上皮细胞发育而成，后者也可以因外伤或手术带入的上皮细胞而形成。含毛发、皮脂腺等称皮样囊肿。好发于口底、颏下、额部等囊肿质地 坚韧而有弹性，皮样囊肿可有揉面感。穿刺可抽得乳白色样物，镜下可见上皮细胞等。炎症：急、慢性颈淋巴结炎：鼻、咽、喉、口腔等处有炎症时，可致颈部淋巴结肿大。急 性淋巴结炎时，有红、肿、热、痛等急性炎症特点，起病快，常伴发热、局部压痛，抗炎治 疗后肿块消退。颈淋巴结慢性炎症时，病程长，症状轻，常位于下颌下区，淋巴结较小，可 活动，压痛不明显。颈淋巴结结核病变为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。病程较长。病情轻者，局部症状少，单侧或双侧颈淋巴结肿大，常呈串状，质中等，可活动，无压痛。病情较重时， 数个淋巴结可互相粘连成团。若淋巴结干酷样坏死，溃破后形成瘘管，经久不愈。2. 新生物： 转移性肿瘤：转移性恶性肿瘤颈部转移是颈部肿块的原因之一，其原发病灶多位于头颈部部。鼻咽癌较早发生颈淋巴结转移，有时为鼻咽癌的首发症状。多侵犯颈外侧上深淋巴结组，肿大的淋巴结位于下颌角后方，逐渐增大，有时融合成团。质硬，活动差，无压痛。 常为单侧性，也可双侧颈淋巴结同时受累。扁桃体癌之颈淋巴结转移部位与鼻咽癌相仿。喉癌也常有颈淋巴结转移，声门上型者尤易发生，早期多为颈外侧上深组，颈动脉分叉处淋巴结肿大，晚期时转移性淋巴结癌可向下颌角或锁骨上区扩展。鼻腔、鼻窦癌的淋巴结转移， 常发生于病变后期，肿大之淋巴结多位于下颌下区。肺癌、食管癌等病变，有时可发生锁骨 上区转移性淋巴结癌。 寄生虫：多种寄生虫均可生于皮下或肌肉内形成体表肿块，如囊尾蚴等。寄生虫病多发生 于寄生虫疫区人群，多经口感染，以胃肠道症状为首发，结合临床表现和病原接触史，诊断 并不十分困难。 九、甲状腺癌的诊断 临床检查：甲状腺癌病理类型较多，不同病理类型的甲状腺癌，其临床表现不一致。早期甲状腺癌与甲状腺瘤的临床表现很相似，不易鉴别。因此，临床上发现甲状腺肿块应注意甲状腺的位置、形态、大小，肿块为单发或多发，肿物的质地，表面是否光滑，有无活动或活动程度，特别是否随吞咽上下活动，此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶等情况。甲状腺肿物伴有下列情况者应警惕恶性之可能：甲状腺的多发结节中发现有一个结节特别突出而且较硬，同时在颈部发现有淋巴结肿大；其他部位有癌转移灶，而同时甲状腺有肿物或疼痛现象者；有长期甲状腺肿物或慢性甲状腺炎，近期迅速增大变硬者；伴有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难者；青少年的甲状腺中发现结节，应首先考虑甲状腺癌；长期腹泻而无脓血便，常伴有面部潮红或内分泌肿瘤者，是髓样癌的特征性表现；原因不明的颈淋巴结肿大，经抗感染不缩小者。 B超检查：可发现甲状腺内肿物是多发或单发，有否囊性变。颈部有否淋巴结转移，颈部血管受侵悄况等。 CT检查：显示甲状腺内肿瘤的位置、内部结构情况、钙化情况，无包膜恶性可能性大。虽不能做出定性诊断但对医生手术操作很有帮助，CT能显示肿物距大血管的远近，距喉返神经、甲状旁腺、颈段食管的远近，肿瘤是否侵犯气管壁及侵入气管内、向胸骨后及上纵隔延伸情况、纵隔内淋巴转移情况。 磁共振显像MRI：能行冠状、矢状及横断多位成像，提供良好的软组织对比，对甲状腺癌的诊断有较高的价值。甲状腺核素扫描：大多数滤泡型腺瘤和乳头状腺癌有吸碘功能，表现为温结节，如有囊性变则可全部或部分呈现凉结节或冷结节，如临床查体、B超、CT检查均认为是实性肿物，核素扫描为凉结节或冷结节则可考虑为癌。热结节为功能自主性腺瘤，痛的可能性较小。X线检查：颈部正侧位片，可显示甲状腺肿瘤内钙化(砂粒体)或气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。骨X线片，可及早发现骨转移(一般为溶骨性)，多无骨膜反应，严重时出现病理性骨折。 针吸细胞学检查(FNAB)：原发灶或颈淋巴结的穿刺活检常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断，对肿瘤的组织分类有一定的困难。对伴有颈淋巴结的患者，可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。近年来针吸细胞学诊断广泛应用于临床，但对甲状腺肿物的诊断有一定限度。临床医师一定要结合临床所见，切勿单凭细胞学下诊断。 甲状腺功能检查：甲状腺癌患者的甲状腺功能大多数是正常的。源于滤泡上皮的甲状腺癌，血中甲状腺球蛋白（Tg）的含量可异常增高，对甲状腺癌的诊断有一定帮助，但缺乏特异性。一般认为Tg在1000ng/ml以上，对诊断恶性肿瘤有意义(髓样癌除外)。测定 Tg还对判断疗效有意义，肿瘤治愈，Tg可恢复正常；有残留时，Tg不下降，而复发或远处转移时则可增高。 甲状腺髓样癌可测量血清降钙素水平。用于对有家族性的高危患者和型高危患者进行定期检查，以早期发现本病的存在，也可用于术后患者的复查，以作为术后复发或转移的指标。十、分化型甲状腺癌的治疗 1手术治疗 外科手术切除原发灶和转移灶，是甲状腺癌手术的基本原则。但不同类型的甲状腺癌其治疗方法也不同。 分化型甲状腺癌(DTC)主要包括PTC和甲状腺滤泡状癌（FTC），少数为Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访， 并与预后密切相关。 原发癌的处理：确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小； 有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无 甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM cTNM分期、肿瘤死亡复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。 DTC的甲状腺切除术式主要包括全近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶峡部切除术。 全近全甲状腺切除术适应证包括：童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史： 原发灶最大直径4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等。全近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm 之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。 与全近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、 减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131l全身显像监控病情，如果术后经评估还需要旧131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。 因此，建议甲状腺腺叶峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶Icm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内 的单发DTC，并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。淋巴结转移癌的外科治疗颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌颈转移的有效手段。颈淋巴结清扫手术的适应证是：临床检查能触及肿大之淋巴结者；CT及B超检查高度怀疑有转移的。此外，对临床查体及CT、B超检查未发现肿大之淋巴结的，是否做选择性颈清扫术，目前有争议，大多数学者不主张做。 颈淋巴结清扫手术扫的术式及范围。20-90的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区区，因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结等。对临床颈部非中央区淋巴结转移cNlb的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。根据区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移cNla患者行择区性颈部淋巴结清扫术。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘， 外界至斜方肌前缘，包括V区的淋巴结和软组织。 2体外放射治疗 侵袭性DTC经过手术和131I治疗后，外照射治疗降低复发率的作用尚不明确，不建议常规使用。下述情况下，可考虑外照射治疗：以局部姑息治疗为目的；有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131l治疗；疼痛性骨转移；位于关键部位、无法手术或131l治疗(如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等)。 3内分泌治疗 DTC术后不但需要甲状腺激素制剂替代性治疗，更需要甲状腺激素制 剂抑制性治疗。TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC 细胞生长。TSH抑制治疗用药首选LT4口服制剂。甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3T4 的比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢，并会增加绝经后妇女骨质疏松症(OP)的发生率，并可能导致其骨折风险增加。 4131I治疗 目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ATA的推荐、国内的实际情况和临床经验，建议对DTC术后患者进行实时评估，根据TNM分期，选择性实施131I清甲治疗。总体来说，除所有癌灶均1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。131I放射治疗主要用于治疗可浓集碘的转移性病变,也可用于治疗不能手术和或手术切除不完全的原发肿瘤。妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131l清甲治疗。因正常甲状腺组织吸碘功能高于甲状腺癌组织，碘治疗前必须行全甲状腺切除或次全切除，或用131l杀灭残余的正常甲状腺组织。治疗前还应停用甲状腺素至少2周，促进癌组织对131I的吸收。一般而言，131I放疗对分化型甲状腺癌有效，尤其适用于滤泡状腺癌，而对于未分化癌、髓样癌等均因不吸碘而无效。 5化学药物治疗 DTC对化学治疗药物不敏感。化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星(doxorubicin阿霉素)是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移。 十一、甲状腺癌的手术麻醉方法选择1.局部浸润麻醉 将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉的作用。此方法一般用于时间短的简单小手术，或者甲状腺肿瘤手术后止血清创，不能满足甲状腺癌手术的要求。2.硬膜外阻滞 将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉和(或)运动功能消失的麻醉方法，称为硬膜外阻滞。对于甲状腺和颈部淋巴结手术常选择C56或C6-7间隙进行穿刺，属于高位硬膜外阻滞，导管方向向头侧。高位硬膜外 阻滞同时具有阻滞膈神经和(或)肋间神经的作用，药量过大或管理不善常会出现呼吸、循环 系统抑制。同时，高位硬膜外麻醉毕竟是有创操作，具有一定的操作和技术风险，且技术要求极高，因此并不是一种安全的麻醉方法，目前很少采用。 3针刺麻醉 针刺麻醉是中国古代针灸的实践，具有千年历史，虽然现代针刺麻醉有所发展，在甲状腺手术中也有所应用，但是它仍然存在一定的局限性。患者清醒状态下针刺麻醉手术中血浆儿茶酚胺、促肾上腺皮质素、内啡肽和皮质醇等各种激素明显升高，显示强烈的应激反应存在。为了达到手术要求，通常只有药物辅助并结合全方位的取穴方法才能进一步提高麻醉效果；或者采用传统针刺麻醉与颈丛阻滞麻醉相结合，避免针刺麻醉镇痛不全的缺点，减少单纯颈丛阻滞麻醉所致的心血管方面的副反应。显然，适宜的针刺麻醉方式仍需不断探索。 4颈神经丛阻滞 在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其神经冲动，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。颈神经丛由Cl4脊神经组成，脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后分支形成一系列的环，构成颈神经丛。颈神经丛分深丛和浅丛，支配颈部肌肉组织和皮肤。 甲状腺手术采用颈丛阻滞颇具争议，其优点是操作简单，全身影响较小，能保持患者术中清醒，有助于手术医师及时了解喉返神经损伤情况。缺点是甲状腺受迷走神经的支配，颈丛阻滞麻醉可抑制颈动脉窦和迷走神经的活性，使交感神经的兴奋性增强，导致血压升高、心率加快；颈丛阻滞还有局麻药中毒及膈神经阻滞之顾虑；手术过程中因颈丛阻滞不全、效果不完善或者麻醉作用时间有限而使用过多的镇静镇痛辅助用药可能会引起呼吸抑制，特别是肥胖、颈项粗短的患者，呼吸道不易管理，使麻醉危险性增加；手术挤压、牵拉刺激反应及头后仰体位也可使交感神经活性增加，颈动脉窦压力感受器被抑制，调控血压的功能降低，导致血压增高、心率增快等不良反应，使患者易出现躁动、焦虑和恐惧感；甲状腺癌根治性手术，手术时间长，手术范围大，镇痛不全，牵拉不适难以避免，尤其是颈部淋巴结清扫时，颈丛阻滞不全可增加患者的紧张感，还可直接激发肾素血管紧张素释放，使血管收缩、血压升高、血流动力学不稳定，对并发有高血压病、冠心病的患者尤为不利，甚至会出现心血管严重并发症。随着外科技术改进(常规喉返神经解剖并直视下保护)和熟练程度的增加，全麻插管技术和管理经验的不断丰富，甲状腺癌手术麻醉的选择已更多倾向于气管插管全身麻醉。 5全身麻醉 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制及一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。全身麻醉的优点是可以做到患者的意识丧失，良好的镇痛与肌肉松弛，充分满足患者入睡和无痛等要求，可以消除甲状腺手术体位的不适感。全身麻醉诱导迅速，血流动力学稳定、应激反应小，良好的气道控制使麻醉的可控性较好，因而可增加手术的安全性。甲状腺癌手术范围广、时间长，气管有可能受侵犯，手术中不可避免会刺激气管、食管，颈淋巴结清扫涉及颈部众多血管、神经，手术难度与精细程度强，加上术中往往需行病理冰冻检查，因此，甲状腺癌手术选用气管内插管全身麻醉被认为是最安全的方法。全身麻醉过程各种药物的联合使用尤为重要，舒芬太尼及异丙酚可有效减轻气管插管引起的心血管反应，术中丙泊酚、舒芬太尼和七氟醚联合应用可有效抑制应激激素(去甲肾上腺素和皮质醇)的释放，然而全麻插管后某些与插管相关的并发症却难以避免。 6全麻复合颈丛阻滞 较为困难复杂的甲状腺癌根治术手术，单一的麻醉方法可能达不到消除思者紧张、无痛、安全，减少术中应激反应的目的。联合或平衡麻醉方法是当前麻醉学发展的一大趋势，采用气管插管后行颈丛神经阻滞，可以减轻患者在清醒状态下行颈丛阻滞的紧张程度和操作中指压定位对颈动脉窦的影响，全身麻醉又能有效地抑制手术体位、手术刺激、颈丛神经阻滞所致的交感神经兴奋性增加、相关激素动态失调、血管收缩反应增强的血压升高、心率增快等不良反应。 全麻加颈丛阻滞较单纯全身麻醉或单纯颈丛阻滞具有明显优势：颈丛阻滞提高了术区局部麻醉效果，麻醉期间血流动力学更稳定，具有良好的术中、术后镇痛作用，有利于患者术后的康复。明显地减少全麻用药量，有利于患者术后早期苏醒和拔管，而且良好的镇痛使拔管时心血管反应较轻。手术结束前因颈丛阻滞仍在起作用，避免了因缝皮或切口疼痛所引起的躁动不安。对老年或伴发心血管系统疾病的患者，有利于维持循环的稳定，降低各种并发症的发生。 全麻加颈丛阻滞的方法：静脉诱导成功气管插管后，采用一针法双侧颈浅丛阻滞，或者再加患侧颈深丛阻滞，局麻药为0375%的罗哌卡因，浅丛各8ml，深丛5ml。新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因，具有中枢神经和心脏毒性低、感觉与运动阻滞分离等特点，在颈从神经阻滞中应用有较大的优越性。十二、甲状腺全切后的替代治疗治疗甲伏腺癌的方法包括手术治疗、放射治疗及内分泌治疗。主要方法为手术切除肿瘤，是最为有效的方法。根据甲状腺手术的方式及手术治疗效果，部分患者需要进行放射性碘-131治疗。甲状腺癌术后甲状腺大部分切除或全切除后，均需要应用甲状腺素替代治疗，以维持甲状腺的正常功能，防止出现甲减、TSH升高刺激残余的甲状腺增生、肿大。 1.甲状腺激素的生理功能？促进组织氧化及产热作用 甲状腺激素能使细胞内氧化速度提高，耗氧量增加，产热增多。即使在禁食状态下，机体总热量的产生和氧耗中近一半是由甲状腺激素作用的结果，这种作用称甲状腺激素“生热效应”。对物质代谢的作用 糖代谢：甲状腺激素对机体糖代谢的影响包括生理剂量和超生理剂量两个方面。生 理剂量的甲状腺激素能促进肠道对葡萄糖和半乳糖的吸收，促进糖异生和肝糖原的合成。超生理剂量的甲状腺激素能促进肝糖原的分解，加速糖的利用，促进胰岛素的降解。脂肪代谢：甲状腺激素具有刺激脂肪合成和促进脂肪分解的双重功能，但总的作用结果是减少脂肪的贮存，降低血脂浓度。蛋白质代谢：甲状腺激素通过刺激mRNA形成，促进蛋白质及各种酶的生成。 对生长发育的作用 使细胞数量增多，体积增大，促进细胞形态上的分化 促进软骨骨化 对大脑皮层的成熟有特殊作用，能促进大脑皮层的分化，使大脑皮层神经元体积增 大，轴突数量增多，神经纤维髓鞘形成加快，促进脑细胞的发育。对神经系统的作用 神经系统功能的发生与发展，均有赖于适量甲状腺激素的调节。在胎儿和出生后早期缺乏甲状腺激素，脑部的生长成熟受影响，最终使大脑发育不全。对于成人甲状腺激素的作用主要表现在提高中枢神经的兴奋性。 对各器官系统的作用 心血管系统：适量的甲状腺激素为维持正常的心血管功能所必须。能增加心肌的耗 氧量，促使细胞内cAMP增多，使心跳加快、加强。 肾脏：甲状腺激素在正常和分泌增多时对肾血流量无明显影响，但在甲功减退时，甲伏腺激素不足，会造成肾血流量显著下降。 消化系统：甲状腺激素能使胃肠排空增快，小肠蠕动增加。 血液系统：甲状腺激素不足吋，基础代谢率降低，可致贫血。 皮肤：甲状腺激素可以维持皮肤的正常代谢。2 .甲状腺激素的药物？ 左甲状腺素钠：人工合成的T4 【药动学】 口服3-5日生效，静注6-8小吋显效。 【药理作用】 维持机体的正常生长发育 促进机体新陈代谢 提高交感-肾上腺系统的感受性【临床应用】呆小病 甲减 单纯性甲状腺肿 甲状腺术后的替代治疗 在甲亢中的应用：预防药物性甲减，防止甲状腺肿大和突眼 治疗突眼症 【剂量和用法】：成人常用量：开始每日口服2550g，每隔3-4周增加50g 小儿常用量：6个月小儿每日68gKg，6-12月每日56gKg，1-5岁每日35gKg ，6-12岁每日3-4gKg，大于12岁每日23g/Kg静脉注射：开始静注200-400g，以后每日50100g，直到患者清醒后改为口服。十三、甲状腺癌的临床分期T原发肿瘤： Tx无法测定 T0未发现原发肿瘤 T1肿瘤限于甲状腺，最大直径2cmT2肿瘤限于甲状腺，最大直径2cm且4cm T3肿瘤最大径4cm局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯（如：胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）T4a任何大小的肿瘤侵扩展出甲状腺包膜侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管。此外，所有的未分化癌属T4,进一步可分为： T4a甲状腺内的未分化癌一手术可切除 T4b甲状腺外的未分化癌一手术不可切除 N区域淋巴结： Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移 N1aVI区转移(气管前、气管旁和喉前Delphia淋巴结 )N1b转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结M远处转移： Mx不能确定有无远处转移 M0无远处转移 M1有远处转移十四、颈部淋巴结分区颈部淋巴结分七区：第区，颏下区和颌下区淋巴结，下以二腹肌前腹为界，上以下颌骨为界；第区，颈内静脉淋巴结上组，上以二腹肌后腹为界，下以舌骨为界，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘；第区，颈内静脉淋巴结中组，从舌骨水平至肩胛舌骨肌下腹与颈内静脉交叉处；第区，颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌下腹到锁骨上；第V区，颈后三角区，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨；第区(中央组)范围上自舌骨，下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁和气管前，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结等。第区，胸骨上凹下至前上纵隔淋巴结。十五、甲状腺的淋巴引流 甲状腺滤泡周围的毛细血管丛附近有毛细淋巴管，毛细淋巴管逐级汇集成淋巴结，走行于小叶间结缔组织内，常围绕动脉，并与被膜淋巴网相通，最后注入颈部淋巴结。甲状腺不同部位的淋巴管引流去向不同，可分为上、下两部分。每部又分为内侧、外侧及后方三部分。1.上内侧部淋巴管 起自甲状腺峡部的上半部及其附近侧叶的上内侧部；如有锥状叶，其淋巴管也包括在该范围内。上内侧部的淋巴管一部分向上注入喉前淋巴结，多数经过环甲肌 前向外上方，注人颈内静脉二腹肌淋巴结，或注入平对舌动脉起点至甲状腺上动脉起点处之间的颈深中部淋巴结、气管前淋巴结(位于气管前甲状腺峡部下方)，向下与上纵隔的气管前淋巴结相连注入颈深下淋巴结。2.上外侧部淋巴管 起自甲状腺侧叶上外侧部，沿甲状腺上动、静脉走行，注入平对甲状腺上动脉起点和颈总动脉分叉处的颈内静脉淋巴结上群。 3.上后部淋巴管 起自侧叶的上后部，向后注入咽后淋巴结。 4.下内侧部淋巴管 起自甲状腺峡部的下半部分及其附近的侧叶下内侧部，沿甲状腺下静脉下行，注入气管前淋巴结及气管旁淋巴结。 5.下外侧部淋巴管 起自甲状腺侧叶的下外侧部，沿甲状腺下动脉的分支，经过颈总动脉 的后方或前方，注入颈深下组淋巴结或气管旁淋巴结，或直接注人胸导管。 6.下后部淋巴管 起自侧叶的下后部，注人沿喉返神经排列的气管旁淋巴结。十六、甲状腺癌手术的并发症 出血：甲状腺癌术中出血一般量较少，严重的术中出血主要发生在肿瘤局部晚期，颈总动脉受累而行分离时。甲状腺术后出血，若引流不畅，短时间内便可出现憋气、烦躁、发绀、 呼吸困难甚至窒息死亡。可分为皮下出血、颈阔肌出血、甲状腺腺窝出血和血管出血。主要 原因有：a咳嗽或患者躁动致血管压力增加，或血管结扎线滑脱b术中止血不彻底c.凝血功能障碍。喉上神经损伤：喉上神经内侧支为喉黏膜的感觉神经，损伤后主要表现为损伤侧喉黏膜 感觉丧失，呛咳。外侧支支配环甲肌，损伤后出现同侧声带松弛，声音低沉。喉返神经损伤：损伤一侧喉返神经，可引起声音嘶哑，损伤两侧可致呛咳、误吸、声嘶、 呼吸困难，甚至窒息死亡。其原因主要为 a.层次不清 b.术野模糊不清 c缺血 d.切口过小 e操作失误，配合不当。甲状旁腺的损伤和功能减退：甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，能促进骨钙的释放；在肾脏， 促进肾小管对尿钙的重吸收，催化无活性的25-(OH)-D3转化为有活性的1，25-OH-D3， 后者能促进肠壁对钙的吸收。甲状旁腺的损伤能引起甲状旁腺功能的减退，导致肾小管对钙 的重吸收减少以及1，25-OH-D3形成减少，最终引起血钙降低。甲状腺手术中容易损伤或切除甲状旁腺，引起术后甲状旁腺暂时性或永久性功能减退，出现一系列神经肌肉应激性 增高的症状、体征，严重的可危及生命。共原因主要有：a甲状旁腺血液循环障碍如术中牵拉、热灼伤及结扎甲状旁腺的营养动脉和回流静脉 b.甲状旁腺的误切 c.甲状旁腺的挫伤。甲状腺功能减退：主要表现为粘液性水肿、机体代谢降低和各系统瑞官的功能减退。如怕冷、乏力、四肢酸痛、心率缓慢，体温降低等。其原因主要为 a.甲状腺组织切除过多 b.残留腺体血供不足C适应症选择不当食管损伤：主要原因是 a.食管受压移位 b.肿瘤粘连浸润c术者轻视。术中可见到食管黏膜下层或黏膜层，严重见到胃管或有胃液流至创面，术后伤口引流管可发现有唾液样物随吞咽动作引出。 气管损伤：主要原因是a甲状腺病变侵及血管壁或肿瘤长入气管腔。b粗暴的手术操作 及术中疏忽。主要临床表现有：术中发现创面有气体冒出，患者出现呛咳，咳出血液，直观 发现损伤气管软骨环或见到气管内壁。术后发现较少，主要是迅速出现的切口皮下气肿和咳 血甚至气急、呼吸困难甚至窒息死亡。十七、颈淋巴结清扫术的术中、术后并发症术中并发症1.颈内静脉损伤：静脉壁一般较薄，而转移淋巴结多位于颈内静脉周围，在剥离时易发生静 脉撕裂。颈内静脉损伤后容易形成空气栓塞，应立即压迫止血，吸除积血，看清出血部位， 尽量修复血管，一侧颈内静脉不能保留者可切除，双侧颈内静脉切断可引起颅内高压。2.颈动脉损伤：动脉壁厚不易损伤，甲状腺乳头状癌侵犯动脉壁少见，多发生于晚期病变， 当肿瘤与动脉严重粘联，强行分离时撕破外膜和内膜引起大出血，一旦发生