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第十五章肝硬化 Hepaticcirrhosis 素材风暴 定义 病理 治疗 临床表现 症状 实验室检查 诊断 诊断标准 鉴别诊断 保护肝脏 处理并发症 病因和发病机制 重点 特征 慢性进行性肝病 病因 一种或多种原因引起 病理 肝组织纤维化再生结节假小叶 临床 肝功能减退 门脉高压 重要并发症 上消化道出血肝性脑病继发感染 定义 慢性 3 酒精 一般5年以上男 40g d女 20g d换算 g mlx度数 x0 84 胆汁5 药物和毒物甲基多巴四氯化碳砷 6 循环障碍7 免疫疾病 自身免疫性肝炎8 遗传疾病 血色病 肝豆状核变性9 营养障碍 1 病毒 乙 丙 丁主要 大结节型为主病程长炎症轻的 小结节型2 寄生虫 血吸虫肝吸虫门脉高压显著 病因 中国 病毒欧美 酒精 病理 正常肝脏 肝硬化 小结节型 大结节型 大小结节混合型 大小相仿直径小于3mm纤维组织厚薄均匀酒精性肝硬化淤血性肝硬化 大小不等直径大于3mm 可达5cm以上 纤维组织厚薄不一肝炎后肝硬化血色病 两型同时存在绝大多数肝硬化属此类 病理类型 不完全分隔型 多数小叶被包围形成结节纤维隔不完全分隔小叶结节内再生现象不明显血吸虫病性肝硬化 病理类型 肝窦支架坍塌 肝细胞反复损伤 再生 再生结节 假小叶形成 肝功损伤 门脉高压 发病机制 1 肝细胞的损伤是始动因素2 胶原增生是中心环节a肝窦毛细血管化 阻碍肝细胞营养和物质转运b纤维隔从汇管区 汇管区或汇管区 肝小叶中央静脉延申扩展包绕再生结节 假小叶形成3 交通吻合支导致门脉高压加重肝细胞营养障碍 持续损伤 再生循环再生结节 胶原增生纤维隔形成 肝窦毛细血管化交通吻合支形成 肝细胞 血管 基质 发病机制 非特异症状 肝功能减退 门脉高压 乏力纳差 肝脾肿大 肝功异常 消化不良营养不良合成障碍内分泌紊乱不规则低热 腹水侧支循环开放脾大脾亢 两个期 临床表现 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 肝功能减退 合成 转化障碍 糖原合成 糖异生 参与低血糖白蛋白 低蛋白血症 水肿胆固醇 胆固醇 胆固醇酯均下降比值下降 肝严重损伤胆红素 黄疸凝血因子 出血倾向早期 VitK依赖的II VII IX X晚期 I V肠道代谢物 肝性脑病致热源 参与不规则低热 营养不良消瘦 乏力 皮肤干枯 水肿 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 肝功能减退 激素代谢降解能力降低 内分泌紊乱胰岛素 参与低血糖雌激素增加 雄激素减少 肝掌 蜘蛛痣男 乳房发育 睾丸萎缩女 月经失调 不孕肾上腺皮质功能 促黑素细胞激素 色素沉着 肝病面容胆固醇减少雌激素抑制促肾上腺皮质激素分泌 继发性肾上腺皮质功能减退抗利尿激素 参与腹水形成甲状腺激素 TT3 FT3均降低 FT4正常或增高 严重时FT4也降低肝脏T4脱碘减少 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 门脉高压 门脉高压 腹水 肝功减退 门脉高压共同造就 失代偿的标志门脉高压 血管静水压 低蛋白血症 血管胶体渗透压 门脉高压 肝窦内压 肝淋巴液生成增加 漏入腹腔有效循环血量不足 RAA启动醛固酮 抗利尿激素灭活减少侧支循环开放1 食管 胃底2 腹壁静脉3 痔静脉4 腹膜后吻合支5 脾 左 肾分流脾大脾亢 贫血 三系减少被动淤血 肠道抗原刺激 组织液回吸收 肾脏排水排钠 4 肝病面容 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 1 2 3 腹壁静脉曲张 海蛇头 可听见静脉杂音 黄疸 腹水 水肿 肝性胸水 肝缩小 质硬 表面不光滑 一般无触痛 肝细胞呈进行性坏死或伴有肝周围炎时则可有压痛 体征总结 5 脾肿大 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 体征 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 体征 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 实验室检查 肝功能 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 实验室检查 肝功能 X100 实验室检查 影像检查 B超 肝内光点增多 增强或呈网状结构肝内血管走向紊乱 肝包膜不光整 表面凸凹不平 脾肿大 厚径 4cm腹水 出现液性暗区门静脉 脾静脉增宽 门静脉 1 3cm 脾静脉1 8cm流速 流量 影像检查 CT 早期 征象不明显 可密度低 典型改变 肝缩小 右叶和左叶内侧段为著锯齿状轮廓密度 脾大 大于5个肋单元腹水 低密度 CT值0左右 肝裂增宽尾叶和左叶外侧段相对增大 高 再生结节低 脂肪含量增高 影像检查 CT 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 CTV 门脉高压 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 X线 上消化道钡餐 充盈缺损 食道呈串珠样 蚯蚓样胃底泡沫样 蚯蚓样 肿块样 少见 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 X线 上消化道钡餐 胃底 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 其他影像 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 诊断 寻找病因 有无肝硬化 评估肝功 Child Pugh P355 鉴别诊断 血管相关 肝相关 其他 上消化道出血门脉血栓形成 肝肾综合征肝肺综合征肝性脑病肝癌 胆石症感染电解质紊乱 并发症 治疗 除非肝移植 没有特效治疗 保护肝功能 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 治疗 门脉高压及并发症 治疗 门脉高压及并发症 其他并发症 病因 Child分级 预后 A级 C级 酒精性肝硬化淤血性肝硬化胆汁性肝硬化 肝炎后肝硬化 总体预后不良患者大多死于并发症 肝性脑病 上消化道出血 继发感染 肝肾综合征 消化吸收不良纳差 腹胀 腹泻 厌油 Child Pugh分级 A级 5 6分手术危险度小 预后最好