电除颤技术.ppt

心脏电复律和双相波除颤技术CardioversionandRectilinearBiphasicWaveform 卫生部北京医院急诊科卫生部北京老年医学研究所张新超 内容 心脏电除颤 复律 意义心脏电除颤 复律 原理不同波形除颤的特征双相波的进展其他 心脏电除颤 复律 1947年 Beck等首次在临床上用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止 1952年 Zoll教授成功装置交流电胸外除颤器并应用于临床 1962年 Lown等证明直流电比交流电更为安全和有效 直流电除颤器广泛应用于临床 挽救了成千上万病人的生命 尽早快速除颤 生存链中最关键的一环 室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常 在发生心跳骤停的病人中 约80 为室颤引起 室颤最有效的治疗是电除颤 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低 除颤每延迟1分钟 成功率将下降7 10 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳 心脏电除颤 复律 原理 应用高能脉冲电流使心肌在瞬间同时除极 然后同时复极 由于窦房结兴奋点最高 它首先发放激动 从而中断折返激动和抑制异位兴奋灶 使快速性心律失常转复为窦性心律 能量 电流x电压x时间 焦耳 安培 伏 秒 电流 电压 阻抗 除颤仪 复律 工作原理 高压电容 机内阻抗 人体阻抗 将除颤仪的高压电容器充电至选定的能量 在同时按住放电开关的瞬间 将储存在高压电容器的能量 通过机内阻抗和人体胸廓放电 产生足够的电流 达到除颤功能 除颤仪 复律 工作原理 高压电容 机内阻抗 人体阻抗 选择的能量越高 高压电容器充电电压越高 流经人体胸廓的电流就越大 各体的阻抗是不相同的 阻抗越大 要求的电压就越高 选择的能量也越高 除颤电流指标 均值电流 AverageCurrent 电击全过程的流经人体的电流的平均值成功除颤的决定因素峰值电流 PeakCurrent 电击全过程的流经人体的最大电流峰值电流容易引发心肌损伤 功能紊乱 除颤域值 DefibrilationThreshold DFT的概念在ICD领域被良好认知要成功使心脏除颤 必须超出心脏的除颤域值个体的除颤域值有所不同 基于心脏的病理状况和代谢状态事实上 所有除颤仪都能逐渐增加能量超出除颤域值 FailuretoExceedDFT FailuretoDefibrilate 阻抗 Impedance 经胸阻抗决定电流的大小 如果经胸阻抗过大 则不能产生足够的电流除颤 成人平均经胸电阻抗为70 80欧姆 影响阻抗的因素皮肤状况 干燥或潮湿 毛发电极片大小 电极片越大 阻抗越小电极片与皮肤结合 结合不牢 阻抗增加先前除颤的次数 连续除颤会降低阻抗 除颤技术要求 AmericanHeartAssociation Circulation 2000 1029 supplI I 90 I 94 不同除颤技术的特征单相正弦波双相锯齿波双相方波 第一代除颤技术 MDS MONOPHASICDAMPEDSINEWAVEFORM单相衰减正弦波 MDS 特征 放电电流是单相 机内阻抗固定不变 峰值电流大 平均电流不足 MDS 缺陷 对高阻抗病人的除颤效果不明显 容易引发除颤后心肌损伤 功能紊乱容易烧伤病人 第二代除颤技术 BTE BIPHASICTRUNCATEDEXPONENTIAL双相锯齿波 BTE 特征 双相放电电流 平均电流比单相除颤技术高 峰值电流比单相除颤技术低 BTE 特征 科学研究显示 双相波形的时间比例为6 5 3 5至5 5 4 5毫秒除颤能量阈值最低除颤效果最佳 Dixonetal Circulation1987 117 358 364 BTE 特征 除颤能量低 能感应经胸阻抗的变化 采用时间补偿方式 高阻抗病人的除颤成功率有所改善 Dixonetal Circulation1987 117 358 364 BTE 优点 峰值电流大 副作用大 双相放电时间与病人的阻抗相关 放电时间的延长部分会增加引发心脏再次颤动的概率 Dixonetal Circulation1987 117 358 364 BTE 缺陷 第三代除颤技术 RBW RECTILINEARBIPHASICWAVEFORM双相方波 RBW 特征 正相电流波形是方波 没有电流尖峰 对病人的心肌损害最小 烧伤病人的概率最低 RBW 特征 正相电流波形是方波 相同除颤能量的平均电流最大 除颤效果最高 RBW 特征 3 采用数码可变电阻技术 能灵敏感应人体阻抗的变化 快速自动调节机内阻抗人体阻抗高 数码内阻降低人体阻抗低 数码内阻提高 RBW 特征 保持正反相放电时间比例 6毫秒 4毫秒 同一病人所需要的除颤能量最低 RBW 特征 对长时期纤颤病情 及高阻抗病人的除颤效果特佳 不一样的波形不一样的结果 不同波形除颤技术之间的差异 不同波形的峰值电流对比 Current Time 200焦耳单相衰减波 150焦耳双相锯齿波 120焦耳双相方波 病人胸廓阻抗对双相除颤技术 电流及放电时间的影响 双相方波技术 RBW 高阻抗 双相锯齿波技术 BTE 低阻抗 RBW与BTE 电流均值对比 除颤能量阈值对比 Canineheart3minsuntreatedfollowedby2minsfemoralcompression 0 20 40 60 80 100 120 10sec 5min Fibrillationtime DFT J M B 54 19 38 10 41 5 80 30 M B Walcottetal Circulation1998 98 2210 2215 特征 1 双相方波能量阈值与纤颤时间无关2 单相衰减波阈值增加40 p 0 05 1Higgensetal PrehospitalEmergencyCare2000 4 305 313 2BardyGH etal Circulation 1996 94 2507 2514 3MittalS etal JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 1999 34 5 除颤效果对比 以传统的单相正弦波除颤技术 200焦耳为基准 E f f i c a c y 75 80 85 90 95 100 130JBTE 200JMDS 130JBTE 200JMDS 120JRBW 200JMDS 心肌功能紊乱副作用 Meanarterialpressurehigher p 0 05 双相方波的副作用非常小 Ejectionfractionhigher p 0 01 Tangetal JournalofAmericanCollegeofCardiology 1999 34 815 822 Studiedinpigs 双相方波除颤低能量特性 RandomizedPatientsinPeer ReviewedJournals 1Bradyetal Circulation1996 94 2507 2514 2Mittaletal JournalofAmericanCollegeofCardiology 1999 34 1595 1601 3Mittaletal Circulation2000 101 1282 1287 4Schneideretal Circulation2000 102 1780 1787 5Higgensetal PrehospitalEmergencyCare2000 4 305 313 200J 200J Bardyetal Circulation1996 94 2507 n 316p ns 一次电击有效率 BTE 室颤统计 n 115p ns Higgins etal PrehospitalEmergencyCare 2000 4 305 313 一次电击有效率 BTE 室颤统计 93 n 184p 0 05 Mittaletal JournalofAmericanCollegeofCardiology 1999 34 1595 1601 RBW 室颤统计 一次电击有效率 99 Page etal Circulation2000 Supplement102 II 574 abstract n 209p ns BTE 房颤转复试验统计 Mittaletal Circulation2000 101 1282 1287 RandomizedMultiCentern 165 RBW 房颤转复试验统计 99 95 100 63 60 80 100 90ohms 90ohms 120JRBW 200JMDS p 0 02 除颤有效率 Mittaletal JournalofAmericanCollegeofCardiology 1999 34 1595 1601 RBW除颤 对高胸廓阻抗病人优越性能 RBW除颤 院外除颤统计 ORCA试验 n 115 200 360J单相除颤与150J双相除颤在心搏骤停病例的效果发病到第一次除颤时间平均为8 9分钟 Schneideretal Circulation 2000 102 1780 1787 小结 双相波除颤对室颤及房颤均非常有效 低能量BTE与单相正弦波的临床效果基本相同 低能量RBW技术的临床效果明显优越于传统的MDS及低能量BTE 小结 理想的双相波除颤能量尚未确定没有资料显示双相除颤技术的能量需要 200焦耳推荐使用的能量 200焦耳 AHA评价 美国心脏协会 AHA 在评价双相除颤技术的能量阀值等同性和优越性的文件表示 OnlytheclinicalperformanceoftheRectilinearBiphasicwaveformexceedsthethresholdforsuperiority 只有双相方波除颤技术的临床性能超越美国心脏协会规定的界限 AmericanHeartAssociation Automaticexternaldefibrillatorsforpublicaccessdefibrillation recommendationsforspecifyingandreportingarrhythmiaanalysisalgorithmperformance incorporatingnewwaveforms andenhancingsafety Circulation 1999 95 1677 1682 除颤效果评价 电击后5秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功 这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的 第1次电除颤后 在给予药物和其他高级生命支持措施前 监测心律5秒钟 可对除颤效果提供最有价值的依据 自动体外除颤 由于医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求 80年代后期出现的AED为早期除颤提供了有利条件 AED使复苏成功率提高了2 3倍 对可能发生室颤危险的危重病人实行AED的监测 有助于及早除颤复律 AED只适用于无反应 无呼吸和无循环体征的患者 自动体外除颤 AED主要分为全自动和电击咨询系统除颤仪电击咨询系统除颤仪指的是AED自动启动后 通过体表心电图模式能够自动识别心脏节律 从而向操作者发出是否实施除颤的指令 虽然许多电击咨询除颤仪可以不通过操作者直接启动内部电容器 但是如果操作者否定实施除颤电击的决定 AED将无法启动 电击咨询除颤仪对于患者和操作者都是十分安全的 因为最终是否进行除颤的决定权掌握在操作者手中 由操作者按下 SHOCK 按钮 即可行电除颤 全自动体外除颤不需要按 SHOCK 按钮 心脏电复律 能量选择 房颤转复的推荐能量为单相波100 200J或双相波70 100J除颤房扑和阵发性室上速转复所