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矿山创伤初诊急救探讨首席医学网 2010年04月25日 23:59:01 Sunday 9 中华临床医师杂志征稿 神经性疼痛疾病诊疗班 胸部疾病影像诊断班 心律失常现代诊疗会议 医学类核心期刊征稿 治未病调理师培训班 医院药学新进展会议 第13届国际急诊学大会 四届中华消化病学讲坛 2010中国介入治疗论坛 全国疑难重症肝病大会 青光眼规范诊疗论坛 2010世界心脏病学大会 全国静脉治疗护理论坛 股骨头坏死修复论坛 作者：曹大春，陈 欢，闵金杰作者单位：435121 湖北大冶，武钢矿业公司灵乡铁矿职工医院 加入收藏夹 向本刊在线投稿 航空航天医药由中华人民共和国科学技术部、.中华现代临床护理学杂志征稿手足口病患儿护理高血压病健康教育最新招聘信息：医师杂志招聘专业编辑中急症发热小儿惊厥时NSE测定的急症发热拉萨地区抗结核药物对肝功能影响分析中西医结合治疗冠心病心绞痛临床观察胸部疾病影像诊断提高班 胃癌辨治思路护理杂志：诚信征稿、发表快小肠外瘘30例临床分析高血压防治捷径写作技巧 | 探讨医学论文写作修改的状况 医学会快讯 | 外科专业电子学术期刊征稿 【关键词】 创伤;急救随着社会的进步和医学的发展，许多疾病已得到较好的控制，因矿山外伤的无法预测性，地理位置偏远等，它的发生率却远没有降低到理想效果。随着安全意识逐渐提高，同样，人们对提高矿山创伤救治水平的要求越来越迫切。这样，对于矿山创伤的初诊急救提出了更高要求。1 矿山创伤的特点1.1 矿山地理位置的特殊性 矿山多位置偏远，山区道路复杂，搬运转运困难，遇上恶劣气候时，急救车辆和药品很难按时到达现场。这样的结果导致救治时间延长，救治往往会错过“黄金一小时”。1.2 矿山创伤临床死亡率高 矿山创伤的受伤部位多，伤情复杂，总失血量大，极易导致生理功能紊乱，而且变化快，处理不及时，可能死亡或后期死于并发症。1.3 矿山创伤类型与性质复杂 矿山创伤的类型多样复杂：有电击、中毒、窒息、机械伤、砸伤等;创伤的性质可有多器官多脏器的复合伤，易漏诊，隐蔽或深在损伤容易疏漏，同时病情紧急，全面体检和询问病史受到限制，环境、条件不利于常规检查等，另外，创伤常为多人，救治时处理顺序易矛盾，往往延误救治时机。1.4 创伤救治的人为因素 参与急救的医务人员能力参差不齐，矿工自身素质较低，自救能力差，另外，少数老板基于利益的驱动，会干扰或隐藏创伤的一些情况，也会延误救治时机。2 矿山创伤的初诊急救探讨2.1 矿山创伤的院前急救探讨 院前急救是指进入医院之前对创伤患者的现场或转运途中的医疗救治。院前急救以大中城市为中心建立区域性的急救中心，并与若干中心急救站联网。主要任务包括：(1)对有求救的急危重和创伤患者的院前急救，完成现场抢救生命、稳定病情、安全转运至医院。(2)对突发公共事件或灾难事故的紧急医疗救援。(3)对特殊重大集会、重要会议、体育赛事等承担应急救护，以防意外，对区域内社会经济发展以及人民生命财产安全起保障作用。院前急救的原则是为了最大多数人的利益，尽最大可能将损失降到最小。急救过程中要先救命后治伤，先重伤后轻伤，先抢后救，抢中有救，尽可能使重伤员尽快脱离事故现场，先分类再后送，医护人员以救为主，其他人员以抢为主，快速后送，减少伤员在现场停留时间，同时还应消除伤员的精神创伤，在医疗救护中能体现“立体救护、快速反应”的救治原则，能善于应用现有的先进科技手段，解决多发性创伤医疗救护中的重大医学问题，尽可能应用现代新技术服务于医疗救护，这样可以大大提高抢救成功率。针对矿山创伤的特点，除了保证急救的基本要求(组织、技术、设备方面)外，现场评估是保证抢救转运等前提条件。事故发生后，首先进行的是现场脱险，将患者从事故现场中安全移出，以避免进一步损伤。要评估现场的危险程度，注意有无引起施救者伤亡的情况，如着火、爆炸、触电等。检伤分类的目的在于区分患者的轻重缓急，使危重而有救治希望的患者得到优先处理。检伤分类由医务人员或经专门训练的急救员进行，通过看、问、听及简单的体格检查将危重患者筛选出来。患者分类以醒目的伤员标志卡片表示，多数国家采用红、黄、绿、黑四色系统。现场处理程序包括：(1)初步检查的ABCDE程序：A(airway)气道，B(breathing)呼吸，C(circulation)循环，D(decision)决定;(2)紧急处理的VIPCO程序：V(ventilation)保证患者有通畅的气道及保持正常的通气和给氧，I(infusion)用输血、输液、扩充血容量及功能性细胞外液，以防止休克的发生或恶化，P(pulsation)监护心脏搏动，维护心脏功能，C(control bleeding)紧急控制明显或隐匿性大出血，O(operation)侵袭性救命手术的实施。(3)快速检查及做出正确判断：快速病史采集及体格检查可帮助医生做出正确的判断。Freeland等1建议急诊医生应牢记“CRASHPLAN”指导检查。其意义是：C(cardiac)心脏，R(respiratory)呼吸，A(abdomen)腹部，S(spin)脊髓，H(head)头部，P(pelvis)骨盆，L(limb)四肢，A(arteries)动脉，N(nerves)神经。(1)颅脑外伤:颅脑损伤应根据GCS评分2，如低于8分均属于重型颅脑外伤。重型颅脑外伤要同时排除呼吸、循环系统的合并伤，因此强调现场处理保证气道通畅，呼吸循环的控制和处理必须放在首位。紧急处理包括维持脑代谢需要，保证供给充足的氧和葡萄糖，预防和处理颅内高压：头高位30使身体自然倾斜的体位;维持气道通畅，保证氧供;控制液体进量，防止入量过多，脑水肿加剧;甘露醇和皮质激素的应用。这些都能为手术做好前期准备。(2)胸部外伤者：首先应检查气道是否通畅，排除口咽部异物，特别是昏迷患者。然后评价呼吸运动的质量，观察患者是否有胸廓畸形、塌陷、反常呼吸等。如有气胸、多处肋骨骨折等必须现场及时处理。(3)腹部创伤：其危险性主要是腹腔实质器官或大血管创伤引起的大出血，以及空腔脏器破损造成的腹腔感染，对于有内脏外露等必须现场及时处理，减少腹腔感染机会。(4)四肢肢体骨折：现场必须利用条件做好骨折的简单外固定。(5)脊柱脊髓伤是一种严重创伤，高度怀疑时，现场搬运一定按要求进行。2.2 矿山创伤的初诊院内急救探讨 医院急诊是EMSS中最重要而又复杂的中间环节，是院内急救的第一线，承担24h的急诊和救治医疗服务。医院急诊的能力及质量能够体现出医院的管理、医护人员素质和技术的急救整体水平。矿山创伤的初诊院内急救患者多为工友等非专业人员送至医院救治，接诊医师对患者病史采集、评估等获得信息不全面。院内急救的原则是通过给氧、建立输液通道等手段确保患者生命体征的稳定，对患者进行评估、快速全面体检、针对各部位的创伤做急诊对症处理、完善相对应的实验室检查、充分利用院内现有的条件完成会诊和检查，为手术或转上级医院完善相应的检查和准备。2.3 多发性和复合性创伤的急救探讨 多发伤不是各种创伤单独的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤。复合伤与多发伤不同，复合伤是两种或两种以上致伤因素同时或短时间内相继作用于人体所造成的损伤。复合伤的特点是经常出现各伤之间明显的相互加重作用。复合伤是最难急救的伤类，其核心问题难以诊断，难以把握救治时机。多发伤和复合伤的临床难点是：致伤因素多，伤情复杂严重，诊断困难，易漏诊误诊，休克等并发症发生率高，死亡率高，救治困难与矛盾。多发伤和复合伤的急救原则:(1)现场的急救首要任务是除去正在威胁患者生命的因素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停，并进行安全运送，使伤员能活着到医院。现场急救的关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定，并对所有伤员一律行颈部制动，使用止血带应记录时间，最后是确保妥善转运。(2)院内急救应快速初步评定伤情，确定分类，迅速生命支持，进行下一步急救程序。3 矿山创伤的初诊急救效果评价目前公认的完整急诊医疗体系(EMSS)包括院前急救、医院急救、危重病监护三位一体的模式。院前急救具有代表性的城市有：专业型(上海模式)、指挥型(广州模式)、独立型(北京模式)、依托型(重庆福州模式)。院前急救技术性指标应作为评价区域性急救医疗服务质量的标准。它包括：院前急救时间(急救反应时间、现场抢救时间、转运时间)、院前急救效果(院前心搏骤停复苏成功率可作为急救效果的主要客观指标之一)、院前急救需求(车辆、医护人员、药品、医疗设备等)。医院急诊主要任务是担负急危重的医院内急诊救治和部分危重患者的急诊监护治疗。目前急诊科运行模式大体有三种：独立型、全科型、支援型。危重病监护是在急诊科或急诊病房的监护设备齐全的抢救区