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血糖监测的新进展 1 血糖监测概述血糖监测指南解读血糖监测研究进展总结 2 关注血糖监测刻不容缓 有调查显示 我国糖尿病患者的血糖控制达标率低血糖监测已成为我国糖尿病综合管理中最薄弱的环节 JAMA 2013 310 9 948 958 3 五驾马车 血糖监测 五驾马车糖尿病教育血糖监测饮食控制运动治疗药物治疗 4 血糖监测要包含 点 线 面 全方位的血糖监测包括点 线 面的不同层次的内容 5 什么是点 线 面 6 血糖监测方法的局限性 7 主要内容Content 血糖监测概述血糖监测指南解读血糖监测研究进展总结 8 9 中国血糖监测指南 目前临床上血糖监测方法包括 SMBG 患者利用血糖仪进行的自我血糖监测 基本形式 CGM 连续监测3d血糖的动态血糖监测糖化血清白蛋白 GA 反映2 3周平均血糖水平糖化血红蛋白 HbA1c 反映2 3个月平均血糖水平 长期血糖控制水平的金标准 中华糖尿病杂志2011年1月第3卷第1期 10 自我血糖监测的频率 SMBG的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定可选择一天中不同的时间点 包括餐前 餐后2h 睡前及夜间 凌晨2 3时 各类指南对SMBG频率的建议 11 各时间点血糖的适用范围 12 胰岛素治疗患者的SMBG方案 多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例 基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例1 基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例2 13 非胰岛素治疗患者的SMBG方案 非胰岛素治疗患者的短期强化血糖监测方案 非胰岛素治疗患者交替自我血糖监测方案1 非胰岛素治疗患者餐时配对血糖监测方案2 以进餐为基础的自我血糖监测 14 生活方式治疗患者的SMBG方案 建议每周测5 7点血糖谱 以指导营养和运动方案并能在血糖持续不达标时尽早始药物治疗 15 SMBG的准确与精确性 目前 国际上遵循的是ISO15197 2003的标准 国内遵循的是GB T19634 2005的标准 16 SMBG的局限性 针刺采血可能引起患者不适感操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性监测频率不足时 对平均血糖 血糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪 测试中的要求 建议一次性吸取足量的血样量在测试中不要按压或移动血糖试纸 血糖仪等 17 糖化血红蛋白 HbA1c是反映既往2 3月平均血糖水平的指标 在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准 也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据 根据 中国2型糖尿病防治指南 的建议 在治疗之初至少每3个月检测1次 一旦达到治疗目标可每6个月检查一次 18 我国目前暂不推荐采用HbA1c诊断糖尿病 2011年WHO正式发布 应用糖化血红蛋白诊断糖尿病 的咨询报告 推荐在有条件的地方HbA1c检测作为糖尿病的辅助诊断手段 6 5 为诊断糖尿病的临界值 HbA1c 6 5 并不能排除经血糖检测诊断的糖尿病患者我国检测方法的标准化程度不够 因此目前暂不推荐应HBA1C诊断糖尿病 HbA1c的局限性检测结果对调整治疗后的评估存在 延迟效应 不能精确反映患者低血糖的风险 也不能反映血糖波动 19 动态血糖监测 CGM 20 CGM的临床应用及适应症 1型糖尿病需要胰岛素强化治疗的T2DM患者在SMBG指导下使用降糖治疗的T2DM患者仍出现无法解释的严重低血糖或反复低血糖 无法解释的高血糖 血糖波动大SMBG结果良好但HbA1c始终不达标者妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者教育 进行CGM可以提高患者依从性 促进医患双方更有效的沟通其他糖尿病患者如病情需要 以了解其血糖谱的特点及变化规律其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病 0如胰岛素瘤等其中T1DM 胰岛素强化治疗的T2DM以及血糖波动大的患者是首选推荐进行CGM的人群 21 CGMS的读图方法 从科技进步到临床意义 1842年发现每一次心跳伴随着电流 WillemEinthovenLeiden theNetherlands1860 1927 之后用了50多年后才确认QRS的标准 又经过15年用来发现心电图可以揭示不同心脏疾病之间的差异 22 CGMS的读图方法 通过3个步骤对CGMS数据进行回顾Step1 首先观察夜间血糖Step2 观察餐前血糖Step3 观察餐后血糖 23 STEP1 观察夜间血糖 Second 寻找夜间高血糖 问题 基础率设定太高 解决 降低基础率 问题 基础率设定太低 解决 增加基础率 24 STEP2 观察餐前血糖 Second 寻找餐前高血糖 考虑 大剂量 前一餐活性胰岛素的影响运动的影响食物影响 进食时间 数量 成分组成等早餐前考虑夜间基础率的影响 考虑 与低血糖相同的考虑另外早餐前需考虑黎明现象 25 STEP3 观察餐后血糖 Second 寻找高血糖 如果餐后出现低血糖 餐后2 3小时内 对此餐的餐前大剂量药物进行分析要考虑到大剂量给药的时间 种类和准确性要考虑到运动因素的影响 如餐后血糖的峰值超过10 0mmol L 要考虑到大剂量给药的时间 种类和准确性要考虑到进食食物的数量和食物中各种成分组成 26 解读动态血糖图谱及数据的注意点 27 28 29 30 31 32 主要内容Content 血糖监测概述血糖监测指南解读血糖监测研究进展总结 33 糖尿病监测及治疗技术的发展 34 持续血糖监测 CGM 技术 时间方法探测方式监测时间频率数据 1999年CGMS腹部 微创72h5min回顾性2001年GW2B前臂 微创13h10min即时2001年GlucoDay腹部 微创48h3min即时 回顾2004年Pendra腕部 无创3mon1min即时 35 动态血糖监测系统 CGMS 提供完整的血糖信息独特的临床治疗和科研工具CGMS Holter与ABPM被称为三大临床指标监测系统 36 CGMS的特点 Holter式 非实时显示血糖值连续自动监测皮下组织间液葡萄糖浓度测定范围2 2 22 2mmol L24小时可获得288个血糖数据可获得72小时血糖图谱可同时标记饮食 用药 运动等事件需用血糖仪测指端血糖校正 37 葡萄糖感应探头 细小 无菌 柔软的探头 分为三层 半透膜葡萄糖氧化酶Pt电极 38 CGMS的工作原理 组织间液的葡萄糖 G2 和血糖值相匹配 G1 39 CGMS的工作原理 组织间液内的葡萄糖渗透过半透膜与葡萄糖氧化酶反应产生葡萄糖酸和双氧水双氧水分解生成与葡萄糖相应的电子2e 电信号通过Pt电极传输到记录器 半透膜 葡萄糖 葡萄糖酸 葡萄糖氧化酶 Pt电极 2e 到记录器 0 6volts 组织间液 40 一幅图比得上千言万语 问题和解决方法一目了然 Type1on70 30Regimen NocturnalHypoglycemia 9Hrs 41 黎明现象 Thedawnphenomenonwasdefinedasariseinplasmaglucoselevelsof or 0 5mmol L 10mg dL between0500and0900hoccurringafteragrowthhormonesurgeof or 5microg L 42 Somogyi现象 43 不同血糖水平的曲线下面积 AUC 30mg dl days 曲线下面积 AUC 探头测得的血糖曲线和目标血糖曲线之间的面积意义 分析血糖变化时间和程度的一种更为全面的统计学方法 44 血 姓 积 数 个 糖 下 面 线 曲 名 45 中国人动态血糖参数正常参考值的建立 ZhouJ JiaW etal DiabetesCare 2009 46 正常人血糖波动变化的特征 24hMBG5 77 0 57mmol L日内血糖93 的时间血糖波动于3 9 7 8mmol L日内血糖最高值8 01 1 29mmol L日内最低值4 27 0 63mmol L日内血糖最大波动幅度3 74 1 41mmol L日内血糖标准差0 79 0 32mmol L 434例正常人的动态血糖谱 47 动态血糖参数正常参考值的建立 48 血糖无创检测的方法及技术 49 手表式血糖仪 GlucoWatch 手表式血糖仪通过电化学传感器和电渗透原理来检测皮下组织液中的葡萄糖浓度手表式血糖仪的背面通过一层凝胶垫与人体皮肤接触 凝胶中有两个电极 皮肤中的带电离子在电流作用下分别向正负两个电极运动 而组织液中的葡萄糖分子会被带电离子 裹夹 着一起运动 进入凝胶通过测量葡萄糖分子与凝胶中一种酶 葡萄糖氧化酶 的反应程度 就可以计算出当前的血糖水平 50 耳夹无创血糖仪 GlucoTrack同时采用了三种检测原理 以提高测量准确性 包括 超声 使用超声技术检测声波穿过耳垂的速度 而速度受到耳垂毛细血管中的血糖浓度的影响电学 测量组织的电导率变化热量 检测组织的热量传输特征 GlucoTrack血糖仪主要由主体和耳夹两部分组成 前者包括显示屏 操纵面板以及信号输出 接收和处理器 外形类似mp3播放器后者由传感器和校正电路组成 51 无创血糖监测的优势