肝脏疾病ppt课件 (4).ppt

1 肝脏疾病 2 肝脏解剖 肝是人体内最大的实质性脏器重约1200 1500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm 3 肝脏部位与形态 位于右上腹部隐匿在右侧膈下和季肋深面左外叶横过腹中线而达左上腹呈不规则的楔形 右侧钝厚而左侧扁窄 4 肝脏毗邻 凸形的膈面 大部分与膈肌相贴附脏面扁平 与胃 十二指肠 胆囊 结肠肝曲 右侧肾和肾上腺相邻 5 肝脏的体表位置 膈面与脏面交界处成锐缘右肝下缘齐右肋缘左肝下缘可在剑突下扪到在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点 6 肝脏韧带 左 右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带 7 8 9 肝蒂 门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经 10 肝门 门静脉 肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左 右侧的支干 再进入肝实质内 此处称第一肝门三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉 此处称第二肝门肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉 此处称第三肝门 11 12 13 静脉系统 门静脉 肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大体上一致 且共同被包裹在Glisson纤维鞘内 可以由门静脉的分布来代表 称为门静脉系统肝静脉是肝血液的流出管道 其分布与门静脉系统不一致 称为肝静脉系统 14 15 肝裂 肝内有若干平面缺少管道的分布 这些平面是肝内分区的自然界线 称为肝裂自胆囊窝中部 向后上方抵于下腔静脉左壁的斜线称正中裂 以其为界 将肝分为左 右两半左 右半肝又以叶间裂为界 分成左外叶 左内叶 右前叶 右后叶和尾状叶左外叶和右后叶又以段间裂为界分成上 下二段 尾状叶也分成左 右二段 16 Couinaud分段法 临床上常用分段方法以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段 相当于 尾状叶为 段左外叶为 段左内叶为 段右前叶为 段右后叶为 段 17 18 肝脏显微结构 肝小叶 小叶中央是中央静脉围绕中央静脉为放射状排列的单层肝细胞索肝细胞索之间为肝窦 窦状隙 肝窦的壁上附有Kupffer细胞几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区汇管区内有肝动脉和门静脉的小分支和胆管 胆小管和位于肝细胞之间的毛细胆管 肝窦即肝的毛细血管网 19 电镜下肝脏结构 肝细胞呈多角形肝窦一面的肝细胞膜上具有很多微绒毛 伸向肝细胞膜与肝窦壁之间存在的狄 Disse 氏间隙内 进行物质交换相邻的两个肝细胞接触面之间的管状间隙即是毛细胆管 其壁即由肝细胞膜构成肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管细胞浆内含有许多亚微结构 如线粒体 内浆网 溶酶体以及高尔基 Golgi 器等 其生理作用很复杂 20 肝脏血液供应 25 30 来自肝动脉70 75 来自门静脉由于肝动脉压力大 血液的含氧量高 它供给肝所需氧量的40 60 门静脉汇集来自肠道的血液 供给肝营养 21 肝脏生理 分泌胆汁每日600 1000m1代谢功能将碳水化物 蛋白质和脂肪转化为糖原 储存于肝内凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解 氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用 22 肝脏再生 肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70 80 仍可维持正常的生理功能6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量当肝有局限性病变时 可施行肝段 肝叶乃至更大范围 如右三叶 肝切除术 23 肝脏缺血耐受 对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限 可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中 常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10 20分钟 24 肝脓肿 肝受感染后未及时或正确处理而形成有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种二者在病因 病程 临床表现及治疗上均各有特点 25 细菌性肝脓肿 致病菌多为大肠杆菌 金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿 26 病因病理 胆道 胆道感染 细菌沿胆道上行是主要原因肝动脉 体内任何部位的化脓性病变 如骨髓炎 中耳炎 痈等 门静脉 已较少见 如坏疽性阑尾炎等引起门静脉属支的血栓性静脉炎 脓毒栓子脱落进入肝内 即可引起脓肿肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入开放性肝损伤时 则细菌可直接经伤口进入肝 27 临床表现 常继发于某种感染性先驱疾病 起病急主要症状是寒战 高热 肝区疼痛和肝肿大体温常可高达39 40 多为弛张热有大量出汗 恶心 呕吐 食欲不振和周身乏力 28 临床表现续 肝区钝痛或胀痛多属持续性 可伴右肩牵涉痛 右下胸及肝区叩击痛 肿大的肝有压痛 如脓肿表浅 可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态或可见局限性隆起 皮肤凹陷性水肿严重时可出现黄疽 29 检查 白细胞计数增高 明显左移 可有贫血X线胸腹部透视 右叶脓肿可使右膈肌升高 运动受限 肝阴影增大或有局限性隆起 可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液 左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压 推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶放射性核素肝扫描 30 并发症 肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破 左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破 则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁 引起大量出血 从胆道排出 临床上表现为上消化道出血 31 诊断 病史 寒战高热 肝区疼痛 肝肿大X线B型超声检查诊断性穿 抽出脓液 32 鉴别诊断 阿米巴肝脓肿右膈下脓肿肝癌胆道感染 33 治疗 为一种严重的疾病 应早期诊断积极治疗针对全身中毒症状进行支持疗法充分营养支持纠正水和电解质平衡失调多次小量输血和血浆等以增强机体抵抗能力 34 抗生素治疗 大剂量使用致病菌以大肠杆菌 金黄色葡萄球菌 厌氧性细菌为常见未确定病原菌以前 可选对此类细菌有作用的抗生素 如青霉素 氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物再根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素 35 手术治疗 大的单个脓肿 应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置管引流病期长的慢性局限性的厚壁脓肿 也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿 也可作切开引流 36 常用的手术途径 经腹腔切开引流 注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器 避免脓液污染 安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流 适用于肝右叶后侧脓肿 腹膜外用手指钝性分离至脓腔 行切开引流 37 手术治疗注意事项 脓肿已向胸腔穿破者 同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿 同时引流胆道血源性肝脓肿 应积极治疗原发感染灶 38 中医中药治疗 多与抗生素和手术治疗配合应用以清热解毒为主 可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤 柴胡 黄芩 金银花 连翘 紫花地丁 赤芍 丹皮 白芍 甘草 等方剂加减 39 肝脏肿瘤 分良性和恶性两种良性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性 即转移性 40 原发性肝癌 我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于40 49岁年龄组男多于女恶性肿瘤死亡率调查 分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位 41 42 病因和病理 病因和发病原理尚未确定目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关 43 大体类型 结节型最常见 且多伴有肝硬变巨块型呈单发的大块状 由许多密集的结节融合而成 较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型最少见 全肝满布无数灰白色点状结节 肉眼难以和肝硬变区别 44 组织病理分类 肝细胞型胆管细胞型混合型绝大多数原发性肝癌为肝细胞癌 91 5 45 转移途经 肝内播散极易侵犯门静脉分支 癌栓经门静脉系统形成播散 甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现血行转移肺最多 其次为骨 脑等淋巴转移肝门淋巴结最多 其次胰周 腹膜后 主动脉旁及锁骨上淋巴结直接蔓延向横膈及附近脏器腹腔种植少见 46 47 临床表现 早期缺乏典型症状从症状出现获得诊断 如不治疗 常于半年内死亡常见的临床表现肝区疼痛 食欲减退乏力 消瘦 腹胀全身和消化道症状及肝肿大 48 肝区疼痛 半数以上病人以此为首发症状多为持续性钝痛 刺痛或胀痛由于肿瘤迅速生长 使肝包膜张力增加所致位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈 疼痛可牵涉至右肩背部癌结节发生坏死 破裂 引起腹腔内出血时 可突然引起右上腹剧痛和压痛 出现腹膜刺激征等急腹症表现 49 全身和消化道症状 早期常不易引起注意表现为乏力 消瘦 食欲减退 腹胀等部分病人可伴有恶心 呕吐 发热 腹泻等症状晚期则出现贫血 黄疽 腹水 下肢浮肿 皮下出血及恶病质等 50 肝脏肿大 为中 晚期肝癌最常见的主要体征 约占95 呈进行性 质地坚硬 边缘不规则表面凹凸不平呈大小结节或巨块位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高 肝浊音界上升在不少情况下是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状 51 其他临床表现 如发生肺 骨 脑等处转移 可产生相应症状少数病人还可有低血糖症 红细胞增多症等特殊表现 52 并发症 肝性昏迷上消化道出血癌肿破裂出血继发感染 53 诊断 有典型症状时诊断容易 但已非早期中年以上 特别是有肝病史的病人 如有原因不明的肝区疼痛 消瘦 进行性肝肿大者 应及时作详细检查采用甲胎蛋白 FP 检测和B超等现代影像学检查 诊断正确率可达90 以上 有助于早期发现 可检出无症状或体征的极早期小肝癌 54 定性诊断 血清甲胎蛋自 FP 测定血液酶学及其他肿瘤标记物检查 55 血清甲胎蛋自 FP 测定 对诊断有相对的专一性 可用于普查琼脂扩散法或对流免疫电泳法等低敏的检测方法 阳性率约为70 火箭电泳自显影法或反向间接血细胞凝集法方法测定 敏感性高高低敏检测法配合对照并作动态观察 诊断的正确率可达90 以上定量 500 g L 应考虑为肝细胞癌排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎性肿瘤等 56 血液酶学及肿瘤标记物检查 谷氨酞转肽酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5 核苷酸磷酸二酯酶 1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等但缺乏特异性 多作为辅助诊断 57 定位诊断 超声检查放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查磁共振成像 MRI 肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查 58 超声检查 分辨率高的B型超声显象仪检查 可