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高危儿的管理与康复 张掖安贞妇产医院 住院部 王海英 2018 4 1 一 高危儿概述二 高危儿的概念及其有关问题 概念 高危因素 潜在风险 分类 三 高危儿管理的目的四 高危儿管理的内容和康复方法 一 主要影响脑发育的高危儿的管理 二 发育临界儿的概念 早期诊断 干预 三 婴儿发育障碍的早期预防 四 其它高危儿的管理 在我国0 4岁儿童中 约有2 7 残疾儿 其中智力残疾占70 足月窒息儿中 全国每年新产生2 3万名智力低下的儿童 极低体重儿的脑瘫发生率是足月儿的40 70倍 早产儿脑瘫发生率约29 脑瘫 智力低下患儿涉及一个家庭的幸福和一个儿童的成长以及国民素质的提高 这不仅是医学问题 也是社会问题 一 高危儿概述 高危儿存在神经精神发育障碍和生长发育障碍的潜在危险 需要得到更多的 特殊的保护 高危儿管理的内容和方法是跨学科的 多部门合作的 预防和临床结合的 高危儿管理是促进儿童早期综合发展的重要内容 是在基础儿童保健的平台上发展和延伸出来的 需要重新学习和熟悉 需要更高的业务技能 大脑具有可塑性 损伤的脑组织虽然不能再生 但未损伤的脑组织经过治疗能代偿其功能而6个月以下的婴儿脑组织发育未完善 发育的潜力最大 可塑性最强 此为治疗的黄金期 对促进脑恢复 防治伤残可达到事半功倍的效果如果错过治疗时机 疗效将大幅度下降 为什么高危儿要早发现 早期干预 研究发现 如果在孩子两岁以前 也就是孩子大脑发育最快 代偿能力最强的时期 给予适当的刺激 就能最大限度地挖掘大脑潜力 促进代偿性恢复 病症较轻的脑瘫患儿甚至可以基本恢复到正常儿的状况 因此高危儿保健己成为儿童保健的一项新课题 属于跨学科 综合性 防治结合的医疗保健服务 对于降低残疾儿的发生率 提高儿童健康素质具有重要意义 二 高危儿的概念及其有关问题 概念 高危因素 潜在风险 分类 在胎儿期 分娩期 新生儿期以及婴幼儿期内存在高危因素的小儿 称为高危儿 高危儿属于健康儿童范畴 但存在生长发育和神经精神发育障碍 感知觉障碍等潜在危险 需要进行医学监测 达到早期发现异常 早期进行医学干预 避免病情发展或产生残障 对胎儿 新生儿和婴幼儿的身心发育 尤其是脑发育 有不良影响的因素称为高危因素 1 胎儿期高危因素 母亲孕早期先兆流产 孕期感染 如乙型肝炎 HIV感染 孕期接触放射线 有害化学物质或药物 母妊高征 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓 胎盘功能不良 前置胎盘 胎盘早剥离 脐带高危绕颈 遗传因素 染色体病 基因病 等 2 分娩期高危因素 产时窒息 难产 剖宫产 产伤等 3 新生儿期高危因素 早产 低出生体重儿 缺氧缺血性脑病 颅内出血 病理性黄疸 黄疸程度重 时间过久 严重感染性疾病 寒冷损伤等 4 婴幼儿期高危因素 颅内感染 颅外伤 颅内出血 中毒 生活环境不良 反复感染等 高危儿的潜在危险 1 脑发育障碍各种高危因素可导致脑功能障碍 脑发育不全 脑缺氧缺血或中毒 损伤而造成发育障碍或脑损伤 引起脑结构异常和脑功能障碍 婴儿期脑损伤和发育障碍可导致脑性瘫痪 智力低下 癫痫和感知觉障碍及行为异常等病症等潜在危险 从而导致残疾的发生 2 生长发育障碍如早产儿 低出生体重儿 先天性心脏病 反复感染等导致发育障碍 中重度营养不良 免疫低下等 3 母婴传播的疾病如乙型肝炎 HIV感染的母婴传播导致婴儿感染而患病 高危儿分类根据高危儿的主要潜在危险 将高危儿分为2大类 1 影响脑发育的高危儿高危因素主要影响脑的结构和功能的发育 导致脑发育障碍或脑损伤 如果不能及时予以早期干预 有导致脑性瘫痪 智能低下 癫痫 视听障碍等脑损伤致残疾患 是小儿残疾的主要危险 2 其他高危儿高危因素主要影响儿童生长发育 生理功能或导致小儿严重疾患 如先天性心脏病 HIV感染等 这类高危儿是儿童保健的重点保护对象 三 高危儿管理的目的 1 提高高危儿康复率 2 降低或减少残障的发生率 3 扩大儿童保健的服务内容 4 提高儿童保健人员的业务素质 四 高危儿管理的内容和康复方法 一 主要影响脑发育的高危儿的管理管理的主要内容 1 一般性保健 2 监测 家庭监护 高危儿定期健康检查 高危儿筛查 高危儿监测网的建立 3 干预 康复治疗 1 一般性保健 根据高危儿的特殊需要 在一般儿童保健的基础上重点做好下列保健措施 营养指导 指导母乳喂养和婴幼儿期喂养 定期营养评价 指导维生素和矿物质的补充 包括维生素A D E K1和钙 碘 铁等 指导家庭进行视 听和皮肤触觉训练 视觉训练 利用彩色玩具在距婴儿脸前20cm处移动 训练婴儿注视 追视和转头 听觉训练 利用发响的玩具在婴儿左 右侧轻轻摇动 引起婴儿的听反应 听声转头或寻找声源 触觉训练 指导进行婴儿抚触和婴儿被动操 每日2次 主要影响脑发育的高危儿的管理管理的主要内容 监测 目的家庭监护 高危儿定期健康检查 高危儿筛查 高危儿监测网的建立 高危儿监测目的从高危儿儿童中筛查出发育异常的小儿 进一步进行发育障碍或脑损伤即发育临界儿的诊断 监测的主要对象是6个月以下的小婴儿 是发育临界儿能否获得早期发现 早期诊断 早期干预的关键 是高危儿保健的核心内容 家庭监测通过宣教将发育障碍和脑损伤 发育临界儿 的早期表现告知家长 使家长能在家庭中对高危儿进行监护 早期发现异常 使之能及时到有条件的医疗保健单位作进一步检查 高危儿定期医学检查 根据高危因素及其影响程度 确定高危儿随访和检查的时间和次数 一般是在生后42天进行第一次检查 必要时 如缺氧缺血性脑病 颅内出血 早产儿 可提前至生后半个月随访检查 生后6个月内每个月检查一次 6 12个月每2个月检查一次 高危儿医学检查除常规健康检查项目外 应进行 高危儿筛查 高危儿筛查高危儿筛查是从高危儿群体中筛查发育异常儿 高危儿筛查法 共有5项检查内容 包括视听感知觉 运动发育 肌张力和姿势的检查 5项中有一项不通过即为 异常 应进一步进行神经发育检查 以明确诊断 小婴儿一次高危儿筛查通过者应该继续随访 因为有一些发育障碍的异常临床表现要在生后2 3个月才表现出来 因此要进行复查 高危儿筛查并不是对脑发育障碍或脑损伤的诊断 目的是发现发育障碍可疑者 它具有可信度高 方法简单 用时少 容易掌握的优点 发育临界儿概念高危儿属于健康人群 发育障碍或脑损伤是疾病 在两者之间的过渡人群 他们在发育上存在障碍 如运动功能落后 肌张力异常 姿势异常 但又不符合脑性瘫痪或智力低下的诊断标准 经过早期医学干预 大部分预后良好 这些小儿处于健康和脑损伤 发育障碍的中间状态 将其命名为 发育临界儿 四 高危儿管理的内容和方法 二 发育临界儿的概念 早期诊断 干预 发育临界儿 其中一部分是脑损伤的早期患儿 临床表现还不明显或不典型 一部分是脑发育障碍或暂时性发育落后 如早产儿 低出生体重儿 养育环境不良等 发育临界儿 可以向两个方向 健康或脑损伤 发展 因此需要早期发现 早期诊断 早期医学干预 促进其朝着健康发育方向发展 发育临界儿是儿童保健以及儿童早期综合发展的重点对象 发育临界儿的临床类型和诊断依据发育临界儿有两种临床类型 1 中枢性发育障碍 CDD 主要表现为中枢性运动发育落后 肌张力改变和姿势异常 其诊断条件有 新生儿行为神经侧定 NBNA 35分 中枢性运动发育落后 肌张力异常 增高 降低或不稳定 姿势异常或姿势反射异常 辅助检查 头颅B超 CT或MRI 脑电图检查 智能评估 听觉诱发电位等 2 运动落后 有中枢性运动发育落后 而无肌张力及姿势异常 诊断方法根据以下资料综合判断 病史 包括高危因素 发育史 喂养史 疾病史以及家庭遗传病史等 临床检查 除常规的临床检查内容外 新生儿行为神经测查 NBNA 神经反射 0 1岁儿童神经运动检查 神经精神发育 肌张力检查关节活动度 内收肌角 腘窝角 足背屈角 足根耳角 肌力检查 姿势和姿势反射等 辅助检查 常用的有头颅B超 MRI CT 耳声发射检查 脑干听觉诱发电位 Gesell发育量表 骨龄检查等 能够帮助了解脑发育障碍的程度 合并症 并发症以及病因等 对诊断有意义 头颅B超 CT MRI等检查的阳性率在40 60 之间 发育临界儿的早期医学干预早期干预原则早期 整体 综合 长期康复治疗 医院强化康复治疗和家庭康复训练相结合 早期医学干预与保健相结合 定期医学评估 调整治疗方案 早期综合治疗的常用方法 视 听 触觉 婴儿抚触和婴儿操 训练 神经发育治疗法 包括运动功能训练 智力训练 语言发育训练等 理疗 磁疗 超短波 水疗法等 传统医学治疗 头针 耳针 体针 推拿 按摩等 生活能力训练 其他 高压氧疗法 脑代谢功能活化剂 肉毒毒素 矫形器 外科手术治疗等 四 高危儿管理的内容和方法 三 婴儿发育障碍的早期预防 对婴儿发育障碍和婴儿脑损伤至今没有有效的预防措施 依靠综合性的预防保健 减少危害 针对高危因素进行预防 做好孕期保健 预防孕期感染 射线 不良药物及精神刺激 预防早产 提高新生儿窒息复苏的水平 做好新生儿护理 预防感染等 提高新生儿医疗保健水平 做好新生儿疾病的诊断 转诊 抢救 治疗和早期康复工作 减少脑损伤后遗症 建立 健全高危儿保健网络普及高危儿保健 做好技术培训和推广工作 高危儿保健的健康教育 对孕产妇进行高危儿家庭监测的讲解和健康教育资料发放 普及高危儿保健知识 对基层医疗保健机构进行高危儿筛查技术培训和高危儿保健知识教育 将高危儿筛查列入儿童常规健康检查项目 提高高危儿保健工作的普及率和质量 指导家长进行婴儿早期教育和训练 特别要重视对老一辈看护婴儿的家庭以及乡村留守儿童的保健指导 避免发生发育迟缓 四 高危儿管理的内容和方法 四 其它高危儿的管理 先天性心血管畸形先天性心血管畸形是当前引起婴儿死亡的直接或间接的主要死因 出生后1年内先心病的发病率为6 78 其中室间隔缺损占第一位 先心病影响患儿的生长发育 使机体抵抗力下降 反复感染 导致患儿健康素质低下 对先天性心脏病的管理重点是早发现和早期肯定诊断 并指导正确治疗 才能降低本病的死亡率 先心病的管理早期发现 新生儿和婴儿如有下列表现 就应考虑到先天性心血管畸形的可能性 出生后持续有心脏 呼吸功能不良的症状 持续青紫或反复出现神智不清 喂奶困难 体重不增 激惹不安 肺部反复出现肺炎样体征 发现心脏外其他先天畸形 诊断 仔细的心脏物理检查 青紫 心杂音等 X线 心电图 心脏B超检查 必要时作心导管或心血管造影 明确诊断 几种先心病的手术年龄 房间隔缺损 小型房间隔缺损不一定需要手术 有明显左向右分流者 应争取在2 4岁时行手术修补治疗或蘑菇伞装置堵闭缺损 少数患儿症状明显或并发心力衰竭者可提前手术治疗 室间隔缺损 缺损小者不一定需要手术 中型缺损并有症状者 宜在学龄前手术 动脉导管未闭 手术理想的年龄是3 6岁 由于心脏外科的发展 手术年龄可提早 任何年龄均可手术 对先心病患儿在未手术治疗前 应做好保健 指导营养 避免呼吸道感染 适当进行体格锻练 增强体质 并且在社区或地段内进行专案管理 登记名册 定期进行健康检查 监测心脏功能 反复感染儿的管理小儿反复感染性疾病 如反复上呼吸道感染 腹泻等 对儿童健康是一个很大的威胁 由于患病过程中患儿食欲下降 病一次瘦一点 反复生病导致消瘦 营养不良 致使免疫力下降 更容易患病毒性 细菌性疾病 如此循环往复 使小儿体质下降 所以 反复感染与营养不良是威胁儿童健康的一对难兄难弟 应该认真对待 诱发因素 反复感染与宿主防御功能和环境因素有密切关系 营养不良 佝偻病 贫血 缺乏锻练是反复感染的基础 少数可由于原发性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下的缘故 不良环境因素如居住拥挤 大气污染 被动吸烟 不洁饮用水 个人卫生差等均可降低呼吸道 消化道局部防御能力 促使病原体入侵 繁殖造成感染 高危儿家庭监测10条 婴儿手脚经常 打挺 很有力 地屈曲或伸直 活动时感到有阻力 满月后不能竖头 头老往后仰 3个月不能抬头 4个月手仍紧握拳不松开 拇指紧紧地贴住手掌 5个月俯卧位时手臂不能支撑身体 6个月扶立时尖足 足跟不能落地 7个月不能发ba ma音 8个月不会坐 头和手频繁抖动 不能好好地看面前的玩具或对声音反应差 高危儿筛查方法高危儿筛查包括以下5项检查 凡有其中一项异常者 应视为发育临界儿的可疑对 作进一步检查或转至有诊断条件的单位诊治 1 视 听感觉检查 在小儿清醒状态下进行 1 视反应检查 婴儿仰卧 保持头正中位 用直径10cm红球 在距小儿眼前20cm处轻轻晃动引起小儿注视 然后慢慢向左 右弧形移动 观察小儿眼球与头部跟随红球转动情况 正常 1个月小儿眼球能追视90 左 右各45 2 3个月小儿追视大于90 3 4个月小儿追视并转头180 左右各90 异常 不能注视或追视 转头范围小 2 听反应检查 小儿仰卧 保持头正中位 用硬塑料盒 在摇动时可发出高声调的 格格 声 在小儿视线外 距左或右耳10cm处连续摇动发声 观察小儿反应 正常 1 3个月小儿听声有反应 如瞬目 皱眉 转头 4个月小儿头能转向声音一侧 异常 对声音无反应 4个月后头不能转向声源 3 人脸反应检查 检查者用左手托住小儿头颈后部 保持头正中位 使其成半卧位 检查者在距小儿脸前20cm处发出柔和的声音 吸引小儿注视 然后检查者分别向左 右移动头部 观察小儿眼球和头部情况 这是视和听的综合反应 正常 1个月小儿能追视90 左右各45 2 3个月小儿追视大于90 4个月后能追视并转头1800 左右各90 异常 不能注视人脸或追视 转头范围小 2 拉起抬头检查 婴儿仰卧 保持头正中位 检查者扶持小儿两侧前臂或上臂慢慢拉起小儿至45 观察抬头情况 再拉至坐位观察竖头情况 正常 0 1个月小儿拉起时头后垂 坐位时能竖头5秒钟 2 3个月小儿头轻微后垂 可竖头15秒以上 4个月小儿拉起时头与躯干呈直线抬起 竖头稳 可左右转头看 异常 0 1个月小儿不能竖头 2 4个月小儿拉起时头背屈 竖头不稳 3 俯卧位抬头和手支撑检查 小儿置俯卧位 在头前上方用玩具逗引 观察小儿抬头和手支撑情况 正常 0 1个月小儿头转向一侧 2个月小儿能抬头片刻 下巴离床 3个月小儿抬头超过45 肘支撑 胸部离开床面 4个月小儿抬头90 手支撑 能左右转头 异常 2 3个月小儿不能抬头 3 4个月小儿抬头不稳 不能肘支撑使胸部离开床面 4 肌张力检查 肌张力是指在安静状态下 被动活动肢体时所感觉到的阻力 可通过被动地屈曲