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植入式心脏起搏器基础知识 Pacemaker 定义 起搏器 通过发送一定形式的电脉冲刺激心脏 使之激动和收缩 即模拟正常心脏的冲动形式和传导 以治疗由于某些心律失常所致的心功能障碍起搏原理 脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流 通过导线和电极传输到电极所接触的心肌 心房或心室 使局部心肌细胞感受到外来电极刺激而产生兴奋 并通过细胞间的缝隙链接或闰盘连接向周围心肌传导 导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动 心肌必须具有兴奋 传导 收缩功能感知功能 是对起搏器植入者自身心电信号或通过其接收到的其他电信号的检测和识别功能 脉冲发生器 电极导线 起搏治疗目的 纠正心率和心律异常 改善心功能 提高患者的生存质量 减少病死率 心脏起搏器五大功能 适应症 适应症 症状性心动过缓 由于心率过于缓慢 导致心排出量下降 重要脏器及组织尤其大脑供血不足产生的一系列症状如 一过性晕厥 头昏黑朦等 起搏器是唯一安全而有效的治疗手段 禁忌症1 心脏急性活动性病变 急性心肌炎 心肌缺血 2 合并全身急性感染性疾病 AAIVVIDDD AAIVVIDDD NBG代码 VVI 电极置于心室 起搏心室 感知自身心搏QRS波 起抑制反应 心室按需型起搏器AAI 电极置于心房 起搏心房 感知自身P波 起抑制反应 心房按需型起搏器 单腔起搏器 双腔起搏器 DDD 心房和心室均安放电极 如自身心率慢于起搏低限频率 心室传导功能障碍 则起搏器感知P波触发心室起搏呈VDD工作模式 若心房的自身心率过缓 但房室传导功能是好的 则起搏器起搏心房 并下传心室 呈AAI工作方式 此种起搏器能保持心房和心室的顺序收缩 怎么办 频率自适应 R 起搏器 起搏器的起搏频率能根据机体对心排出量的要求而自动调节适应 满足机体需要 如 VVIR AAIR DDDR 起搏器选择 1 窦房结功能障碍而房室传导功能正常者 AAI2 完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者 VDD3 窦房结功能及房室传导均有障碍者 DDD4 需要从事中度至重度体力劳动 加用频率自适应 R 功能 1 心理护理 根据病人的年龄 文化程度 职业 心理素质 经济情况等 向患者及家属介绍手术的必要性和安全性 手术的费用 过程 方法和注意事项 解除思想顾虑和精神紧张 必要时手术前给予镇静剂 保证充足的睡眠 2 协助检查 指导并检查病人完成必要的实验室及其他检查 如 大小便常规 血常规 出凝血时间 肌钙蛋白 肝肾功能 感染疾病筛查 血型 胸部X线 心电图 动态心电图等 术前护理 3 皮肤准备 经股静脉临时起搏备皮范围 自脐水平下至大腿上1 3包括会阴部植入式起搏器备皮范围是剑突上及双侧颈部和腋下 注意局部皮肤清洁 注意动作轻柔勿损伤皮肤 术前护理 4 术前准备 最好术前1 2天练习平卧床上大小便 避免术后因卧位体位而出现排尿困难 5 术前应用抗凝剂者需停用至凝血酶原时间恢复在正常范围内 如不能停用药物者 术前应准备止血药 6 做好青霉素类或其他类抗生素及普鲁卡因皮试7 术前在右手建立静脉通道 并于术前半小时使用抗生素一次 术前护理 1 休息与活动 1 植入式起搏器者一般术后24小时内应取平卧或轻度左侧卧位 禁止右侧卧位以及剧烈地翻身和频繁地翻身 术后第1天 由于电极头端与心肌未完全固定 尽量使患者保持左侧卧位 根据病情24小时后可下床活动 尽量使用左上肢活动 防止外展 手举过肩 避免肩关节粘连以及静脉血栓形成 但避免术肢大幅度 剧烈活动 术后护理 2 伤口护理术后用0 5 1KG沙袋加压6 8小时 常规间隔45分钟解除压迫15分钟 术后24小时换药一次 伤口无异常可2 3天换药1次 一般术后第7天拆线 临时起搏器应每天换药 保持伤口皮肤清洁干燥 严格无菌换药 注意观察起搏器囊袋有无肿胀 伤口有无渗血 红 肿 病人有无局部疼痛 皮肤发暗发紫 波动感等 及时发现出血 感染等并发症 术后护理 3 监测术后描记12导联心电图 进行心电监护 监测生命体征 起搏器的起搏与感知功能及病人自觉症状 术后心电监护48 72h 并且每日描记一份全导联心电图 注意有无起搏中断现象 观察起搏心率是否为设定心率及时报告医生并进行处理 术后护理 4 预防感染 监测体温变化 常规使用抗生素3天 禁止使用改善循环药物 防止皮下淤血 术后护理 并发症的预防和护理 气胸和血气胸 1 临床表现 针刺样或刀割样胸痛 胸闷 呼吸困难 并可有刺激性咳嗽 2 护理要点肺萎陷在30 以下 不伴有呼吸困难者 应绝对卧床休息 充分高流量吸氧 尽量少讲话 使肺活动减少 有利于气体吸收和肺的复张 术后1 2周可逐渐吸收 如肺压缩面积超过30 患者有症状 则需胸腔穿刺抽出气体以下情况需放置胸腔引流管 2 3 4 1 术前3 5d提醒医生停用抗血小板药物及抗凝药 服用华法林患者 停用华法林后INR应在1 5 1 7以下 应用肝素治疗者 应停用肝素至少6小时 术前检查血小板的数量及凝血酶原时间 了解患者有无凝血功能障碍 术后伤口用0 5 1kg盐袋压迫6 8小时 避免盐袋滑落 加强巡视 出现伤口渗血及时与医生沟通和处理 术后避免使用抗血小板 抗凝药及活血化瘀药物 术后24 48小时后才能恢复使用肝素或华法林 并发症的预防和护理 出血和血肿 并发症的预防和护理 原因 护理 时间 囊袋伤口破裂 术后1周内囊袋伤口感染 早期感染 术后2周内晚期感染 术后1个月以后 a 手术过程中无菌操作不严格b 局部出血 血肿未及时处理c 缝合线结反应继发感染d 囊袋皮肤感染 囊袋伤口破裂和感染 最棘手的并发症 术前做好皮肤准备 保证手术皮肤区域清洁 干净术后常规使用抗生素术后伤口无异常 术后第1 3 5换药一次 严格无菌操作注意观察伤口有无红 肿 热 痛等感染迹象若患者发热应注意观察是否与伤口感染有关 并发症的预防和护理 电极脱位与电极损伤 断裂 最常见并发症 1 临床表现 电极脱位 与术后未严格卧床休息 术中固定不理想 患者心脏结构等有关 多见于发生在术后1周内电极损伤 断裂 与术者操作失误 术肢活动不当 电极与第一肋骨间隙摩擦等有关 2 护理要点向患者强调术后卧床休息 限制左上肢运动行心电监护 严密观察患者起搏心律情况 观察患者有无头晕 黑朦 心跳缓慢等情况 及时向医生反映 并发症的预防和护理 表现 处理 定义 起搏器植入后由于血流动力学及电生理学方面的异常而引起的一组临床综合征 主要见于植入VVI起搏器 轻者 头晕 头胀 胸闷 血压下降重者 可发生晕厥 充血性心力衰竭 起搏器综合征 尽量选择生理性起搏方式 在不影响生命危险的情况下 降低起搏器起搏频率 术后观察有无起搏器综合征的临床表现 一旦发现及时报告医生处理 并发症的预防和护理 表现 处理 原因 术中发生的心肌穿孔系操作不当引起 术后的心肌穿孔则多因电极导线过硬或张力过大不断冲击组织结构较薄弱的右室所致 大多数心脏穿孔可以无症状或仅表现为起搏和 或感知功能异常 一般不易为临床所发现 重者则可以引起肺栓塞 血气胸 心包填塞甚至猝死 心肌穿孔 重新安置电极 使用知识指导告知患者安置起搏器的类型 设置频率 平均使用年限 5年 指导其妥善保管好起搏器卡 外出时随身携带 便于出现意外时为诊治提供信息 出院指导 病情监测每天自测安静状态下脉搏2次 如若出现脉率比设置频率低10 或再次出现安装起搏器前的症状应及时就医 不要抚弄起搏器植入部位 保持皮肤清洁干燥 衣着宽松 避免摩擦 如出现红 肿 热 痛等炎症或出血现象应及时就医 出院指导 日常注意事项应避免高磁场和高电压场所 磁共振 激光 变电站 一般家用电器不受限制 若一旦接触某种环境或电器后出现胸闷 头晕等不适吧 应立即离开现场或不再使用该种电器 推荐应对侧手臂接听电话 手机放置在距离起搏器至少15cm的口袋里 洗澡 桑拿对起搏器没有影响 但避免揉搓囊袋位置 但时间不宜过长 温度不宜过高 出院指导 运动指导可从事日常活动 1 3个月后可做一些较缓和的体育运动 如散步 钓鱼 打保龄球等 但要避免剧烈运动 术侧手臂不要提重物 避免剧烈运动 装有起搏器一侧的上肢避免做用力过度或幅度过大的动作如打篮球 棒球 乒乓球及游泳等肩关节活动度大的运动 出院指导 随访一般要求植入术后1 3 6个月各随访1次 以后每3个月至半年随访1次 接近起搏器使用年限最后1年改为每月至少1次 保证在电池耗尽之前及时更换起搏器 出院指导 谢谢聆听 活动锻炼 术后第2 8天循序渐进实施 第二天 第三天 第四天 第五天 握拳运动 患者平卧 上肢伸直 五指用力伸直 再用力握拳 前屈运动 患者呈站立位 双手放于两侧 将患肢上肢尽量往前伸 后伸运动 患者呈站立位 双手放于两侧 将患肢上