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文档简介

东营市城镇医疗保险定点零售药店申请书申请单位_申请时间_东营市人力资源和社会保障局印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由市人力资源和社会保障局负责填写。四、零售药店向市人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；2、食品药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；3、药品经营品种及价格清单和上一年度业务收支情况（有资质的审计单位出具的审计书）；4、药品质量经营管理规范（GSP）认证证书复印件；5、执业或从业药师以上人员的执业资格证书及注册证原件及复印件；6、本单位职工参加社会保险证明，参保人员名单；7、营业员及专业技术人员名册、职业资格证书；8、药店内部各项管理规章制度；9、药店所处地理方位图及房契或租房协议书。药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号人员构成药学技术人员数其中：高级职称中级职称初级职称营业人员数其它人员数合计申请内容（申请单位印章）法人代表签字：
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