直结肠癌治疗新进ppt课件.ppt

大肠癌治疗新进展 1 2 大肠是消化系统的最后一部分 它是一个 长约1 5米的较粗的管状器官 大肠由两个 部分组成 结肠和直肠 它们在腹部弯曲 并形成一个围绕着小肠的长方形 3 大肠的主要功能大肠的主要功能是吸收水分 和盐类 形成 暂时贮存和排泄粪便 分泌肠液以保 护肠粘膜和润滑粪便 通过肠内的细菌合成维生素B复合体和维生素 K等 4 大肠癌治疗进展 大肠癌发病率和死亡率逐年上升 发展中国 家尤为明显 外科手术治疗仍是大肠癌治疗的最有效手段 以腹腔镜为主的微创手术成为大肠癌手术热 点 以手术为中心的多学科综合治疗 multi disciplinaryteam MDT 取得良好效果 5 大肠癌治疗 美国国家综合癌症网络 NationalComprehensive CancerNetwork NCCN 是全美21个具有世界领先 水平的癌症中心组成的一个非赢利性癌症联盟 以 最新发布的高级别循证依据以及相关专家团队的广 泛共识作为指南推荐的基础 旨在为癌症患者提供 高效的癌症治疗和护理 最终让癌症患者获益 该 指南目前已涵盖了97 以上临床所见的肿瘤类型 而且及时更新 一般一年更新一次 6 我国于2006年在孙燕院士倡导下引入 并 每年进行同步内容更新 尽管与西方国家在人 种特点 医疗体制等方面存在差异 但 是 NCCN指南仍然在我国临床肿瘤诊治过程 中受到极大的关注 2010年卫生部出台了 结 直肠癌诊疗规范 从而从法规的层面对结直肠 癌的诊治进行了统一 也吸收了NCCN指南部 分内容作为重要的参考和临床推荐 7 大肠癌流行病学 我国大肠癌发病率逐年上升 在肿瘤 中排名第四位 经济发达城市大肠癌发 病率已接近或等于欧美国家 排名上升 为第二位 大肠癌是消化系统肿瘤中治疗效果最 好的 8 结直肠癌流行病趋势 2002年WHO死因统计 结直肠癌在60岁以上死亡原因中列在第十位 2002年结直肠癌发病例数达到620071例 排在恶性肿瘤死因的第三 近年来发展中国家的结直肠癌发病率上升十分显著 Cancerincidence mortalityandsurvivalbysitefor14regionsoftheworldColinDMathersetal GlobalProgrammeonEvidenceforHealthPolicyDiscussionPaperNo 13 9 10 近年来大肠癌发病率的变化 80 我国 60 西方国家 40 20 0 七十年代 九十年代 现在 11 大肠癌是我国的主要恶性肿瘤 大肠癌在恶性肿瘤发病谱的位次 北京 Lung Breast Colorectum stomach Liver Esophagus Pancreas Kidney Brain Bladder 上海 Breast Colorectum Lung stomach Liver Pancreas Esophagus Brain Bladder Kidney 在中国大城市 大肠癌已上升至第2 3位 1993 1997 12 MISCAN COLON预测模型 美国NCI制作的智能仿真模型用以预测结直肠癌危险因子 暴露度与结直肠癌发病和死亡的关系 1975年 2000年 美国结直肠癌发病率下降22 50 因为结直肠癌危险因子暴露度的降低 50 因为结直肠癌筛查的开展 1975年 2000年 美国结直肠癌死亡率下降26 34 6 因为危险因子暴露度的降低 53 8 因为结直肠癌筛查 11 5 因为治疗手段的改进 如现行大肠癌防控措施持续推进 2020年全美大肠癌死亡 率较1975年可下降达50 BKEdwardsetal Cancer 2010 116 3 544 7313 13 大肠癌的三级预防 一级预防 改变生活方式 二级预防 肿瘤的筛查及癌前病变的处理 三级预防 规范的肿瘤治疗 14 致病原因 病因尚未明确 结直肠癌危险因素 一级预防 国内20多年来的研究认为 是由环境 饮食以及生活方式与遗传因 素协同作用的结果 由致癌物作用 结合细胞遗传因素导致细胞遗传基 因突变而逐渐发展为癌 1 饮食因素 高动物脂肪 高动物蛋白 高能量和低 纤维素 三高一低 2 生活习惯 3 遗传因素 家族性腺瘤性息肉病 遗传性非息肉病性结直肠 癌 非典型家族性息肉病 4 疾病因素 结直肠腺瘤 溃疡性结肠炎 息肉病 15 大肠癌外科治疗进展 肿瘤治疗的基本原则 安全性 根治性 功能性 肿瘤治疗趋势 小 大 小 16 早期大肠癌的治疗 早期大肠癌可采用内窥镜切除或局部切除 随着腹腔镜技术的兴起 腹腔镜结直肠癌手术 也有了很好的发展 并取得良好的临床治疗效 果 一系列腹腔镜与开腹手术的大宗病例RCT 研究的完成证实了腹腔镜结直肠癌手术的安全 性 可行性 具有与开腹手术同等的根治效果 和远期疗效 为腹腔镜结直肠癌手术提供了循 证医学的依据 17 长期以来人们常把结肠癌和直肠癌看成一个 病 使用 结直肠癌 一个名称 其实结肠 和直肠不但在解剖位置 生理功能上不同 在治疗手段 预后转归上也有很大差别 因 此了解两者的差异 对选择合理的治疗手段 评价疗效及预后有重要意义 18 II III期结肠癌的手术治疗 19 直肠癌的手术治疗 20 直肠癌手术治疗的金标准 1 直肠腹会阴联合切除术 Miles术 1908年由miles提出 并以他名字命名 21 直肠癌手术治疗的金标准 2 全直肠系膜切除术 totalmesorectalexcision TME 1982年由Heald提出 直肠癌向远端肠管扩 散的距离短 但向远端直肠系膜扩散的距离较长 直 肠癌局部淋巴转移多局限于直肠系膜中 通过在直视 下锐性分离 将全部的直肠系膜完整地切除 有效地 减少了癌细胞的残留和播散 显著降低了直肠癌根治 术后复发率 提高了长期生存率 提高手术保肛率 目前保肛手术成为直肠癌根治术的首选术式 22 A B 23 转移性结直肠癌的手术治疗 肝脏是结直肠癌最主要的转移部 位 结直肠癌有近一半会进展为肝转移 外科手术是唯一可以使患者获得长期生 存的手段 24 重视术后病理分期 病理报告应包括 1 肿瘤分化层度 2 浸润深度 3 检出淋巴结数目及阳性淋巴结数目 4 远端 近端及环周切缘情况 25 大肠癌常用的TNM分期 T N M TX 原发肿瘤无法估 NX 区域淋巴结情况不详 MX有无远处转移不详 T0 未发现原发肿瘤 N0 无淋巴结 M0无远处转移 Tis 原位 N1 1 3个区域淋巴结转移 M1有远处转移 T1 粘膜或粘膜下层 N2 4个区域淋巴结转移 T2 肌层或浆膜下 T3浆膜外 肠腔周围组织 T4邻近组织或器官 26 大肠癌的TNM分期 美国癌症联合委员会 AJCC 2010年第七版 Stage T N M Dukes 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 A T2 N0 M0 A A T3 N0 M0 B B T4 N0 M0 B A T1 T2 N1 M0 C1 B T3 T4 N1 M0 C1 C AnyT N2 M0 C1 C2 AnyT AnyN M1 D 27 28 29 结直肠癌的多学科综合治疗 multi disciplinaryteam MDT 临床多学科合作模式治疗 MDT 具体 是指针对某一特定疾病 通过较为固定的 多个临床专科的医生 定时 定点地对患 者的诊断治疗过程一起讨论 最后制订出 针对某一特定患者的最适合治疗方案 由 一个临床专科予以执行的诊疗过程 30 结直肠癌的MDT 全面评价患者整体状况以及局部肿 瘤状态 组织包括结直肠外科 肝脏外 科 医学影像科 肿瘤化疗放疗科 病 理科 消化内科 普通内科等多学科专 家 完成独立自主地表明意见的协作评 估模式 是结直肠癌达到个体化诊治的 关键 31 重视术前术后肿瘤分期 以影像 学检查为基础的术前临床分期诊断是科 学制定结直肠癌初始治疗决策的关 键 而以术后组织学检查为基础的病理 分期诊断则成为评价疗效 完善辅助治 疗甚至判断预后的依据 2011版NCCN 指南结肠癌 直肠癌分期更加细化 依 然强调合理运用CT MRI 腔内超声等 影像学手段以获得准确的TNM分期 32 II III期结直肠癌的辅助化疗的发展 1980年前辅助治疗作用尚不明确 1989年5 FU 左旋咪唑优于单纯手术 1998年5 FU 四氢叶酸更有效 6月方案 等同于12月方案 33 化疗药物 1 5 氟尿嘧啶及其衍生物如卡培他滨等 2 奥沙利铂 3 伊立替康 化疗方案 34 术后辅助化疗不再作为一种晚期结 直肠癌的姑息治疗手段 而是成为 期结肠癌术后的标准治疗手段 以 5 氟尿嘧啶 5 FU 为基础的辅助化疗 明显延长了结直肠癌患者的生存时间 降低了术后复发率 35 新辅助化疗可以延长患者的无病生存期 改善患者的生活质量 对于伴有肝转移的结 直肠癌患者来说 新辅助化疗能降低病期 提供手术的机会 对于局部晚期的直肠癌患 者来说 采取新辅助放化疗或放疗 可以提 高手术切除率 局部控制率和保肛率 36 结直肠癌的分子靶向治疗 分子靶向药物治疗是近年来肿瘤治疗 的研究热点之一 这种治疗是以肿瘤细 胞过度表达某些标志性分子作为靶点 选择针对性的阻断剂 干预与肿瘤发生 密切相关的信号传导通路 抑制肿瘤的 生长 进展 转移 是肿瘤治疗的一个 新途径 37 目前结直肠的靶向治疗药物主要有两 类 一类是以血管内皮生长因子 VEGF 及其受体 VEGFR 为靶点的药物 贝 伐单抗 Bevacizumab商品名为 Avstin 另一类是以表皮生长因子受体 EGFR 为靶点的药物 西妥昔单抗 又称爱比妥 Cetuximab C225 38 是一种针对血管内皮生长因子 VEGF 的149 KD的重组人类单克隆IgGI抗体 由93 人类结构域和7 的鼠类衍生物结 构域组成 该药能选择性地抑制VEGF 从而阻止VEGF与VEGFR1 VEGFR2结 合而激活 抑制血管形成 39 西妥昔单抗 又称爱比妥 Cetuximab C225 是一种表皮生长因子受体 EGFR 的IgGI人 鼠嵌合的单克隆抗体 可与表达于正常细胞和 多种癌细胞表面的EGFR特异性结合 并竞争 性阻断EGFR和其他配体的结合 通过对与酪 氨酸激酶 TPK 的抑制作用 阻断细胞内信 号传导途径 干扰肿瘤的生长 侵袭和转移 抑制细胞修复和血管发生 诱导癌细胞的凋亡 单剂量应用西妥昔单抗即可抑制肿瘤细胞的生 长 如果和其他化疗药物应用 则有协同作用 40 展望 本世纪以来 结直肠癌的诊治理 念已