早产儿护理查房78701.ppt

郭姗姗时间2018年1月18日 早产儿的护理 目录 病史介绍 护理诊断 目标 措施 评价 健康教育 疾病介绍 护理评估 病人一般资料床号 12床姓名 廖胜兰性别 女年龄 30分钟主诉 因孕32周生后30分钟 护理评估 2 现病史患儿第3胎第3产 孕32 4周 阴道分娩 生后反应正常 体重低 羊水无污染及1分钟阿氏评分9分 遂由家属送入我科 患儿起病以来无咳嗽 吐沫 遂由家属送入我科 拟 早产儿 收入住院治疗 入院时护理查体 T 不升 P 142次 分 R 46次 分 患儿早产儿外观 精神反应差 无口吐白沫 全身皮肤 粘膜无黄染 面色口唇无发绀 咽无充血 呼吸46次 分 呼吸浅表 不规则 入院后遵医嘱行病危 重症监护 特级护理 吸痰 洗胃 温箱保温 用药护理 预防感染 禁食 密切观察病情变化等护理措施 患儿于2018年1月6日09 05停禁食改吸吮早产儿奶配方奶q3h 1月6日20 10患儿开始出现呼吸暂停 1月10日患儿全身皮肤轻度黄染 1月11日患儿奶量递增 吸吮较前有力 反应尚好 辅助检查 白细胞计数 9 17 10 9 L 红细胞计数 4 77 10 12 L 血红蛋白 170g L 血小板计数 272 10 9 L 中性粒细胞百分比 38 2 淋巴细胞百分比 52 0 ABO血型 AB型 RH D 阳性 肝功能提示轻度黄疸 心肌酶谱提示心肌未见受损 护理评估 3 家族史父母体键 否认近亲结婚及家族遗传史4 个人史 G3P3早产顺产儿 否认窒息抢救史 出生体重2 1kg喂养史 生后人工喂养 护理诊断 目标 措施 评价 P1 体温调节无效与体温调节功能不完善 产热少 散热多等有关目标 维持体温正常 1 加强体温监测 严密监测体温变化 使体温保持在36 5 37 4 每4小时测体温一次 2 保持体温衡定 低出生体重儿体表面积大 皮肤等热量易丧失 体内棕色脂肪少 产热不足 生后应立即将体表的水分擦干 放入预热的暖箱中 调节暖箱温度为33 5 相对湿度保持在70 80 腹壁温度保持在36 5 肛温37 3 环境温度对早产儿对早产儿能量消耗影响大 因此 治疗和护理操作均应集中进行 动作轻柔 使暖箱开放时间限制在最短时间内 护理诊断 有感染的危险与免疫功能低下及皮肤粘膜屏障功能差有关评价 患儿生命体征平稳 未发生感染 护理诊断 目标 措施 评价 P2 有感染的危险与免疫功能低下及皮肤粘膜屏障功能差有关目标 患儿生命体征平稳 未发生感染 1 每次护理患儿前后均应洗手 各种操作治疗时 严格执行无菌操作技术 2 奶具一人一用 用后清洁 消毒 3 做好口腔护理 臀部皮肤护理 特别在使用蓝光治疗时有大小便及时更换尿片 保持臀部皮肤清洁干燥 避免臀红的现象发生 做好脐部护理 每日清晨沐浴后用碘伏消毒 避免粪尿液污染 床单若有污染应及时更换 保持全身皮肤的清洁 4 保持皮肤完整性 防止皮肤损伤 减少穿刺次数 输液时防止液体外渗 增加巡视次数 防止肢体肿胀情况的发生 5 患儿暖箱应每日用消毒液擦拭后再用清水擦拭 每周终末消毒一次 出院后暖箱进行终末消毒 6 患儿床单 浴巾 布类用品均应高压灭菌 评价 患儿未发生感染现象 护理诊断 目标 措施 评价 P3 有呼吸暂停的危险与呼吸中枢 呼吸器官和肺发育不良有关目标 患儿在住院期间呼吸平稳 1 维持有效呼吸 及时清理呼吸道分泌物 仰卧位时在肩部放置小软枕保持高度在2 3cm 避免颈部弯曲 2 监测血氧饱和度 使血氧饱和度维持在90 95 有缺氧症状时及时给予氧气吸入 一旦症状改善 立即停用以防发生氧疗并发症 3 有呼吸暂停时 应给予人工呼吸复苏法 可刺激皮肤 托背 轻拍足底的等方式刺激呼吸 刺激无效的患儿应给予面罩 皮囊加压通气 直到恢复正常呼吸及心率 必要时遵医嘱给予氨茶碱4 6mg kg静脉输注 评价 患儿1月6号 1月8号出现呼吸暂停 护理诊断 目标 措施 评价 N1护士曾冬枚P4 清理呼吸道无效咳嗽反应差 呼吸道分泌物不能清除以及喂养不当 呕吐有关目标 患儿未发生窒息的危险 1 合理喂养 选择大小适宜的奶孔 喂奶时要有耐心 按需喂养 适当增加奶量 2 喂奶后应采取右侧卧位 抬高头部20 30度 使喷门高于幽门 减少溢奶及胃食管反流的现象 减少呕吐现象的发生 3 鼻饲患儿喂养前应回抽胃内容物 无残留无腹胀再给予适量的奶量 4 患儿有痰液时给予吸痰 及时清理呼吸道 保持呼吸道通畅 5 由于早产儿各系统发育不成熟 其功能不完善 应加强巡视 密切观察病情变化 评价 患儿未出现清理呼吸道无效现象 护理诊断 目标 措施 评价 N2护士刘绍汾P5 焦虑与患儿家属缺乏相关知识以及对医务人员缺乏信任度有关 1 入院时与家属进行交接 建立腕式识别带 建立腕式识别制度 核对患儿姓名 性别 体重 出生日期 2 向患儿家属介绍早产儿的特点及常规护理知识 精神反应 以及护理情况 减少家属的焦虑情绪 3 采取隔离保护措施 每日进行探视 告知患儿的病情发展 奶量 大小便情况 是否有发热 4 指导家属如何进行正确的喂养 注意喂养卫生 奶瓶每次使用前应消毒 做到按需喂养 根据环境温度适当添减衣物 以患儿四肢温暖 不出汗为宜 5 告知家属出院后随访前半年1 2个月随访一次 后半年2个月随访一次 随访内容为神经系统及生长发育评估 以及按时接种预苗 6 帮助父母树立照顾小儿的信心 减轻父母的焦虑情绪 给小儿提供一个良好的成长环境 评价 经过健康教育使父母减轻了焦虑情绪 正视现状 并了解了早产儿的护理知识 护理诊断 目标 措施 评价 N2护士彭艳红P6 营养失调 低于机体需要量与吸吮 消化功能差 吞咽差护理目标 患儿消化吸收良好 无潴留 1 尽早开奶 防止低血糖 吸吮情况好的给予母乳喂养及早产儿配方奶 吸吮能力差的给予鼻饲 或遵医嘱行静脉营养治疗 2 奶量根据患儿的吸吮能力以及消化能力适量增加 以不发生呕吐 腹胀 胃潴留为原则 3 喂养期间 仔细观察有无腹胀呕吐等情况 以防止发生坏死性小肠结肠炎 若有呕吐 腹胀应暂禁食 及时报告医生积极采取措施 4 早产儿喂奶后应采取右侧卧位 抬高头部20 30度 使喷门高于幽门 减少溢奶及胃食管反流的现象 有利于消化吸收 5 每日详细记录出入量 准确测体重并记录 以满足每日的需要量 6 早产儿奶粉浓度不能过高 以免引起消化不良 腹胀 评价 患儿1月8号出现腹胀 禁食 未发生呕吐的情况 护理诊断 目标 措施 评价 N2护士彭艳君P7 潜在并发症 颅内出血 核黄疸 呼吸暂停 肺透膜病 坏死性小肠炎 硬肿症 皮肤完整性受损 1 预防颅内出血 将灯光调暗或者用浴巾遮盖暖箱 保持室内安静 及时清除各种报警声 避免惊扰患儿 各项护理操作集中进行 关暖箱门时动作轻柔 遵医嘱使用止血药物 注意观察患儿的神志 吃奶情况 精神状态 肌张力 囟门张力等情况 2 预防核黄疸 定时用经皮监测胆红素 观察患儿皮肤黄染程度 肌张力 有无嗜睡 拒奶等情况 3 预防硬肿症 根据患儿的体重设置暖箱温度 患儿四肢冷时用浴巾遮盖 防止散热 护理操作时应快速进行 缩短开关门的时间 4 预防坏死性小肠炎 合理喂养 严格配置配方奶浓度 少量多餐 健康教育 N2护师郭小梅留置针的护理 留置针使用时间为72 96小时 使用期间应保持局部皮肤的清洁干燥 随时观察穿刺点皮肤部位有无红肿 渗液 保持管路通畅 输液结束后使用一次性封管液正压丰管 严密观察穿刺点部位有无出血 胶布有无脱落 并及时处理 健康教育 N2护师文姣 患儿应该严格控制输液速度 根据患儿的体重掌握每日需要的液体量 输液时经常巡视 防止患儿拔针 肿胀情况的发生 健康教育 N2护师张淋 早产儿应该实行保护性隔离措施 病房每日通风 定期进行空气消毒 护理人员注意手卫生 严格进行无菌操作 健康教育 N2护师邹小全氨茶碱为常见的茶碱类平喘药主要作用有1 松弛支气管平滑肌 减轻支气管粘膜的充血和水肿2 小剂量使用可以增强呼吸肌的收缩力和心输血量3 扩张冠状动脉和外周血管4 增加肾血流量 提高肾脏滤过率具有利尿作用 氨茶碱使用期间应严密观察患儿的用药请况 严格控制滴速 新生儿用量为4 6mg kg 健康教育 N3护师曾慧英输液泵的操作注意事项 1 使用前应检查输液泵的性能是否良好2 正确设置输液速度 液体总量 机器启动后不要移动机器 输液管道不能折叠 保持输液通畅 3 注意观察穿刺部位皮肤情况 防止发生漏液 渗液 机器报警及时给予处理 排除报警障碍 防止液体输入失控 健康教育 N3护师王芳芳坠床防范措施及正确核对腕式带 每日晨给患儿沐浴时应抱紧患儿 关好暖箱 采取标本时应正确核对患儿腕带如床号 姓名 性别 住院号 体重等信息 腕式带班班进行交接巡视 随时观察腕带有无脱落 字迹是否清晰 检查松紧度肢端血运情况及皮肤完整性 健康教育 N3护师李辉蓝光治疗的护理 1 蓝光治疗前应检查蓝光箱灯管是否完好 照光前清洁皮肤 用黑色眼罩遮盖双眼 保护会阴和足部室温低要预热待箱温到30度左右方将患儿抱入内 湿度保持在55 65 2 光照时的护理 患儿应躶体置于箱内中央 若因移动体位后应予纠正 保持玻璃床板的透明度 若因患儿呕吐 大小便污染应及时清除干净 由于光疗时不显性水增加 要注意补液和喂水 对于比较瘦小的患儿 臀部及足跟可因长时间压迫引起皮损 应每2小时翻身一次 注意观察病情变化 如黄疸消退情况 并发症 如青铜症 核黄疸 每4小时测体温一次 大于39度行物理降温 每2小时监测生命体征 做好记录 3 照光后的护理 光疗结束后应检查皮肤情况 继续观察皮肤黄疸反跳现象 健康教育 N4主管护师袁雪梅 坏死性小肠炎应该严密监测大便的颜色 一般刚出生的患儿解墨绿色稀便 3天左右过度到黄绿色再到黄色软便 喂奶1到2小时后应观察有无腹胀 呕吐 如呕吐黄绿色液体应警惕坏死性小肠炎 禁食 及时报告医生 采取措施 预防颅内出血 减少声光刺激 头部制动 动作轻柔 核黄疸方面要严格观察皮肤颜色 定期监测黄疸指数 必要时抽血复查 疾病介绍 N4主管护师护士长郭云燕前言 早产儿是指小于37周的未成熟儿 其出生体重大部分在2 5kg以下 头围在33cm以下原因 妊娠期高血压 胎盆早期剥离或前置胎盆 多胎妊娠或羊水过多等 疾病介绍 临床表现 早产儿皮肤娇嫩 色红 皮下脂肪少 肌肉少 指甲短软 胎毛长 头大 囟门宽 胸廓软 乳晕呈点状 边缘不突起 足底纹少男性早产儿的睾丸常在外腹股沟中 在发育过程中渐降置阴囊内 女性早产儿大阴唇未包含小阴唇 体温功能调节差 抵抗力弱 呼吸浅快 常用不规则呼吸及呼吸暂停 哭声小 常有青紫 早产儿吸吮及吞咽能力弱 喷门括约肌松弛 易致呛咳腹泻及呕吐 早产儿对胆红素的结合和排泄不好 其生理性黄疸维持的时间较足月儿长 且较重 疾病介绍 护理的注意事项 保暖早产儿由于体温调节功能差 因此在护理中对温湿度的要求严格 正确的喂养生后开始