梅尼埃病刘芳ppt课件.ppt

Meniere sdisease 耳鼻咽喉科BaranySocietyMember 1 ProsperM ni re 1861年法国医师ProsperM ni re首次报道了梅尼埃病 186118 内耳病变引起的特殊类型的严重耳聋 梅尼埃描述了一系列神经性耳聋的病人 伴有明显的低频听力损失 多数是单侧的 2 定义 梅尼埃病是一种特发性膜迷路积水的内耳病 表现为反复发作的旋转性眩晕 波动性感音神经性听力损失 耳鸣和 或 耳胀满感 3 流行病学特点 外周性眩晕中占第二位 发病率 约7 5 157 10万人 发病年龄 4 90岁 多发于中青年 发病高峰年龄为40 60岁 男女发病率 约1 1 3 1 一般单耳发病 可出现双耳受累 4 病因 迄今不明主要学说 1 内淋巴机械性阻塞与内淋巴吸收障碍2 免疫反应学说3 内耳缺血学说4 其他学说 内淋巴囊功能紊乱学说病毒感染学说遗传学说多因素学说 5 1938年 HallpikeandCarins首先从病理组织学上揭示了梅尼埃病的病理表现 膜迷路积水膨大 膜蜗管和球囊明显 病理特点 内耳内淋巴积水 正常耳蜗内淋巴间隙 梅尼埃病内淋巴积水 病理 6 临床表现 典型症状表现 1 发作性眩晕 recurringattacksofvertigo 2 波动性 渐进性听力下降 fluctuatingandprogressivehearingloss 3 耳鸣 tinnitus 4 耳胀满感 auralfullness 7 1 发作性眩晕特点 a多呈旋转性 b数十分钟至数小时 通常2 3小时转入缓解期 c多伴自主神经症状 d意识清楚 e常反复发作 8 2 波动性 渐进性听力下降特点 a波动性听力损失 早期多为低频听力损失 随病情进展听力损失逐渐加重 b至少1次纯音测听为感音神经性听力损失 c可出现听觉重振现象 9 3 耳鸣特点 a多出现在眩晕发作之前 b初为持续性低调吹风声 后转为高调蝉鸣声 c眩晕发作时加剧 间歇期自然缓解 4 耳胀满感特点 发作期患侧耳内或头部有胀满 沉重或压迫感 10 检查 1 耳镜检查鼓膜正常 鼓室导抗图正常 咽鼓管功能良好 11 2 听力学检查纯音听阈测试 早期 可逆期 为低频 0 25 1kHz 下降型感音神经性聋 呈上升型听力曲线 多次检查有10 30dB的波动 中期高频 4 8kHz 下降 2kHz听力正常呈 峰 型曲线 晚期2kHz亦下降或高频进一步下降 呈平坦型或下坡型曲线 12 3 重振试验正常情况下 人耳听觉响度随刺激声音强度变化而增减 梅尼埃病的病变在耳蜗 声音强度与响度呈不成比例变化 检查方法 双耳响度平衡试验 ABLB 阳性 短增敏感指数测试 SISI 可达60 100 阻抗镫肌反射阈 60dB者判为重振现象 13 4 甘油试验Klockhoff 1966 提出 原理是利用甘油的高渗作用 改变膜迷路的渗透压 促进内耳水分重新吸收 甘油分子直径较小 能通过血液 外淋巴屏障进入外淋巴间隙 但不能通过渗透性更小的内外淋巴屏障 造成内 外淋巴间渗透压递度 内淋巴脱水 改善听力 按1 2 1 5g 公斤体重 空腹服用 服前 后1 2 3h纯音测听 0 25 1kHz连续2个频率听阈改善10dBHL 为甘油试验阳性 阳性率约为50 60 服甘油后 SP AP比值下降15 为阳性 甘油试验除诊断价值外尚有选择治疗方法和手术方式的价值 本试验阳性者可选择脱水治疗或内淋巴囊减压术 14 甘油试验阳性提示内淋巴积水 5 耳蜗电图 SP AP 40 提示内淋巴积水 病程0 5年 SP AP异常为72 1 6 10年为73 3 11年为81 3 总阳性率为73 7 15 6 前庭功能检查双温试验依赖水平半规管的功能早期患侧前庭功能正常或轻度减退 多次发作后 可向健侧的优势偏向 晚期出现半规管轻瘫或功能丧失 双温试验CP 25 为异常 病程0 5年 CP值异常为56 9 6 10年为75 9 11年以上为50 0 前庭双温试验的总阳性率为61 6 16 7 VEMP是检查球囊和前庭下神经 丘脑通路的方法前庭外周性疾病诊断上应用 前庭神经炎 听神经瘤 上半规管裂和梅尼埃病等 梅尼埃病的VEMP表现为振幅异常 振幅低或无反应 p13潜伏期异常 VEMP双侧振幅比 1 61或两侧差与两侧和之比 0 29为异常 病程0 5年 VEMP异常为57 4 6 10年为60 0 11年以上为57 1 VEMP总阳性率为58 0 17 诊断依据 美国72年Meniere sdisease criteriafordiagnosisandevaluationoftherapyforreporting Reportofsubcommitteeonequilibriumanditsmeasurement 美国85年Commiteeonhearingandequilibrium guidelinesforreportingtreatmentresultsinMeniere sdisease 美国95年CommitteeonHearingandEquilibrium GuidelinesforthediagnosisandevaluationoftherapyinMeniere sdisease 18 1995年CHE第三次讨论诊断标准 保留前两次讨论的合理部分 按多发硬化症分类法分为 肯定诊断梅尼埃病 CertainMD 确定诊断梅尼埃病 DefiniteMD 可能诊断梅尼埃病 ProbableMD 可疑诊断梅尼埃病 PossibleMD DefiniteMD分期期别纯音平均阈值 dBHL 1 25226 40341 704 70 19 目前无法客观 准确地评价梅尼埃病内淋巴积水 1997年上海中华医学会耳鼻咽喉科学会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会 梅尼埃病诊断依据和疗效分析 2006年贵阳 20 给药前给药后经咽鼓管中耳给造影剂前 后鼓膜相 新进展 梅尼埃病的客观诊断标准研究 1 经咽鼓管鼓室内给药 21 北京医院耳鼻咽喉科 无创性经咽鼓管鼓室内给药技术 22 北京医院耳鼻咽喉科 2 外淋巴系统显像 不断优化核磁参数 运用8通道相控阵线圈为头部接收线圈 采用三维快速平衡稳态进动序列 3D FIESTA T2WI 2D和3D液体衰减反转恢复序列 T2FLAIR 清晰准确 标准化定位 准确测量 23 运用3D FLAIRMRI和核磁工作站重建及测量耳蜗 前庭截面 内淋巴截面的标准化定位 前庭 长轴垂直截面耳蜗 蜗轴截面 24 采取测量三次取平均值方法 得到内 外淋巴及总淋巴间隙平均面积值 单位 mm2 内淋巴评定值 内淋巴间隙面积 总淋巴间隙面积 3 内淋巴间隙的评价 运用3D FLAIRMRI和核磁工作站重建及测量耳蜗 前庭部截面积 平行蜗轴方向 重建斜矢状面平行前庭长轴方向 重建斜面 25 正常人梅尼埃病患者 前庭内淋巴截面积测定 26 正常人梅尼埃病患者 耳蜗内淋巴截面积测定 27 前庭内淋巴正常值为14 40 40 提示存在前庭部内淋巴积水 耳蜗内淋巴正常值为9 28 28 提示存在耳蜗内淋巴积水 内淋巴评定值 内淋巴截面积 总淋巴截面积 100 采用正态分布法 耳蜗 前庭部内淋巴正常值范围 Mean 1 96SD 100 3 国际上率先提出内耳内淋巴正常值及梅尼埃病的影像学诊断标准 28 鉴别诊断 常见外周性眩晕疾病的鉴别诊断1 良性阵发性位置性眩晕2 前庭神经 元 炎3 突发性聋伴眩晕4 听神经瘤5 大前庭水管综合征6 上半规管裂综合征7 迷路炎 29 良性阵发性位置性眩晕 BPPV 最常见眩晕症 占外周性眩晕1 3 鉴别点 典型BPPV无耳蜗症状 眩晕发作时间数秒至几分钟 特定体位能诱发眩晕及眼震 后半规管壶腹结石常见为水平旋转型眼震向患侧 30 前庭神经 元 炎鉴别点 多在春天及初夏发病 突发强烈的旋转性眩晕 伴有恶心 呕吐 持续数日或数周后缓解 发病前1 2周常有上感病史 无耳蜗症状 发病期向健侧的眼震 一侧前庭功能低下或丧失 无其他神经系统异常表现 31 突发性聋伴眩晕鉴别点 突聋多以高频听力下降为主 MD早期以低频降为主 且有听力波动 眩晕2 3天减轻或消失 少复发 MD反复发作眩晕 服用利尿剂或甘油后MD可听力改善 而突聋无效 32 听神经瘤鉴别点 听神经瘤发病缓慢 少发作性眩晕 以平衡障碍为主 高频听力下降为主 ABR 间期延长 内耳CT示内听道扩大 内耳MRI示内听道 桥小脑角占位 33 大前庭导水管综合征多为两侧前庭导水管扩大 常有头部受震动或外伤后诱发耳聋加重的病史 耳聋多在幼儿期 为后天出现的渐进性加重 常呈波动性听力下降 多为双侧 约有1 3患者诉有前庭症状 眩晕发作 伴有平衡障碍和共济失调症 颞骨高分辨CT示前庭水管的直径 1 5mm 34 眩晕评分0分无眩晕发作 1分轻微发作 2分中度发作 持续时间超过20分钟 3分重度发作 持续时间超过1小时并伴有恶心 呕吐 4分极度重度发作 至今为止最严重一次 活动评分0分任何活动不受影响 1分活动轻度受影响 2分活动中度受影响 但无活动受限 3分活动受限 无法工作 必须家中休息 4分活动严重受限 整日卧床或绝大多数活动不能 眩晕评价 35 6点功能评分全面的功能状态 不仅限于眩晕发作时 选择最适合项 眩晕完全不影响日常活动 当眩晕发作时必须立即停止当前活动 但持续时间短暂 很快恢复活动 可以继续工作 驾驶并且从事任何活动不受限制 无需改变原有计划或活动以适应眩晕状态 当眩晕发作时必须立即停止当前活动 但需持续一段时间后仍可恢复活动 可以继续工作 驾驶并可从事绝大多数活动 但必须调整活动项目以适应目前的眩晕状态 能够工作 驾驶 旅行 照顾家人 从事绝大多数必要的日常活动 但较吃力 必须不断地调整日常活动 但仍很吃力 仅勉强完成 不能够工作 驾驶 照顾家人 不能够从事绝大多数日常活动 甚至从事必要日常活动时仍受限 必要的日常活动受限1年或1年以上 和 或 由于眩晕或者平衡问题需他人帮助 36 症状卡 眩晕评分 0 4 活动评分 0 4 眩晕日 当日眩晕评分为2 3 4的天数 活动受限日 当日活动评分为3 4的天数 治疗失败的主观评定 眩晕评分 50 月 连续2月 6点功能评分 1 6 37 治疗 原则 多采用以调节自主神经功能 改善内耳微循环 以及解除迷路积水为主的药物治疗或手术治疗 38 Shea 1993 将病理改变与临床分期 治疗结合分为五期 期积水限局于耳蜗 为可逆期以保守治疗为主 期病变扩展到前庭部 无阻塞 出现眩晕 期膜迷路膨胀有阻塞现象 保守治疗无效 可行手术治疗 期病变发展至全迷路有膜迷路破裂 愈合现象 眩晕症状不明显 以耳聋 耳鸣为主征 以保守治疗为主 39 1 一般疗法 1 缓解恐惧心理 2 低盐饮食 3 发作期静卧于半暗室内 4 发作间歇期鼓励病人加强平衡功能锻炼 5 禁烟 酒及浓茶 40 2 药物疗法 1 镇静药急性发作期选用 用量不宜过大 2 抗眩晕药发作时 按病情需要选用 如眩晕停 3 血管扩张剂 4 脱水剂增强血管壁的通透性 减轻膜迷路积水 5 镇吐剂 6 糖皮质激素基于免疫反应学说 如地塞米松 强的松等 41 前庭镇静剂可减少前庭神经核的静息活动 影响前庭的交叉活动 抑制小脑 前庭的传递作用 安定有抗焦虑及肌肉松驰作用 5 10mg口服 1 2次 d 若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴 舒乐安定1 2mg 2 3次 日 利多卡因静滴能阻滞各种神经冲动 作用于脑干及前庭终器 可按1 2mg 公斤体重加入5 葡萄糖100 200ml静滴或缓推 既可减轻眩晕使病人安静入睡 也可减轻耳鸣 42 抗胆硷能制剂减少前庭核神经元的兴奋性 抑制前庭神经的刺激 因胆碱能神经有兴奋二级前庭神经元的作用 因此网状前庭径路加强了前庭眼反射和其他前庭反射的活动 单胺能药物可抑制前庭核的兴奋性 氢溴东莨菪碱 副交感神经阻滞剂 0 3 0 5mg口服 皮下注射或稀释于5 葡萄糖溶液10ml静注 东莨菪碱透皮治疗系统 TTS S 东莨菪碱口服 需频繁给药 血药浓度有 峰谷 现象 70年代后期制成TTS S 对控制梅尼埃病眩晕效果良好 43 抗组胺药及其各种合成剂 有一定抗胆碱能作用 可阻止在神经突触末端对单胺的再吸收而加强交感神经的活动 可能有减低前庭核传入活动的兴奋性作用 异丙嗪 非那根 成人每次25mg口服1日2次 针剂25mg加入100毫升生理盐水中静滴 眩晕停 戴芬逸多diphenidol 作用在前庭神经核 阻断来自前庭终器的刺激 有抗胆碱作用 减轻眩晕及恶呕 乘晕灵 又名晕海宁 Dramamine 能拮抗组胺对血管 平滑肌的收缩作用 尚有较强的中枢抑制和抗胆碱能作用 血管扩张剂 Histine Betahistine 其结构与磷酸组胺相似 商品名为培他定 有强烈血管扩张作用 改善脑及内耳循环 控制内耳性眩晕效果较好 口服 4 8mg3 日 静脉用倍他司汀氯化钠液500毫升 含倍他司汀20mg 10 15d为一疗程 其同类药物有敏使朗6毫克口服 3 日 有效成分溶出量较大的美克乐8mg3 日 副作用出现率为1 05 有口干 骨不适恶心 心悸 皮疹 视物横糊等氟桂嗪 西比灵 是新型选择性Ca2 通道阻滞剂 可抑制血管收缩降低血管阻力 增加蜗内辐射小动脉血流量 10mg口服1 d 持续服药一月 西比灵 sibelium 为第四类Ca 拮抗剂抑制血管收缩 降低血管阻力 减轻脑及内耳毛细胞缺氧性损伤 增加耳蜗辐射小动脉血流量 改善前庭器之微循环 治疗眩晕有一定效果 5 10mg口服1 日 副作用有嗜睡 乏力 头痛 抑郁 胃疼 恶心 长期服用体重可增加 罕见椎体外系反应 45 甲碘酸倍他司汀 BatahistineMesilate 商品名敏使朗 能改善内耳微循环 消除内淋巴水肿 适用于内耳疾病眩晕6 12mg 口服 3 日 30d 碳酸氢钠中和病变区的酸性代谢产物 增加局部CO2分压 扩张毛细血管 改善微循环 银杏叶制剂抗氧化清除自由基 抑制血管壁通透性 抑制血小板凝聚 降低血液粘度 调整血管张力 改善微循环 金钠多口服3次 日 46 利尿剂梅尼埃病病理改变为膜迷路积水 采用利尿剂 乙酰唑胺 Diamox 250mg 口服 每日1 2次 双氢克尿塞抑制Na 再吸收 促进钠水排泄 25mg3 日 长服可引起低血钾 应补钾 50 甘油溶液口服50 60ml 2 日 增加外淋巴渗透压 减轻膜迷路积水 47 压力 0 20cmH2O 最大压力 35cmH2O 压力脉冲 0 6秒 频率 6Hz 持续时间 60秒 间隔 40秒 循环治疗 3次 时程 5分钟 Meniett低压脉冲发生器 3 鼓膜置管 低压脉冲治疗 48 操作每周治疗3次 每次2个时程 间隔1小时 持续2月 49 低压脉冲作用原理压力脉冲作用内耳淋巴液 能量均衡分配到整个系统 内耳系统具有可压缩性 动态压力脉冲使内耳淋巴向着压力释放途径流动 两个主要的液体流动路径包括 内淋巴管和内淋巴囊的纵流及膜蜗管血管纹的局流 Sakikawa和Kimura实验支持内淋巴的局部流动交换理论 Salt和Demott通过内耳淋巴的流体动力学实验指出 外淋巴的压力改变可以产生内淋巴的纵流 50 疗效 主观眩晕评分示意图 51 听力改善比例示意图 52 耳闷胀感 53 低压脉冲发生器可以有效地控制眩晕症状 改善患耳听力水平 无并发症及副作用 该方法可以安全的 有效的 非结构破环性的治疗梅尼埃病 难治性梅尼埃病 并外科手术及鼓室内注药治疗前应用 54 4 中耳给药治疗中耳糖皮质激素治疗 如地塞米松 庆大霉素化学迷路切除 55 氨基糖甙类抗生素 AmAn 应用利用AmAn的副作用破坏前庭终器 消除顽固眩晕 1948 首先肌注链霉素治疗双侧MD Schuknecht 1957 鼓室内注射链霉素治疗单侧梅尼埃病 1978 应用庆大霉素鼓室内注射效果良好 目前称为 化学性迷路切除术 治疗方法40mg ml庆大霉素加入5 碳酸氢钠0 6ml缓冲 PH值6 4 每次灌注0 6ml 每日一次 Blakley 1997 报道 眩晕控制率90 高于内淋巴囊手术 听力损失率约30 56 化学性迷路切除术的适应征 禁忌症及并发症适应征 梅尼埃病正规药物治疗及低盐饮食6个月仍频繁眩晕发作 纯音测听语频下降 60dBHL 禁忌症 双侧梅尼埃病保守治疗为主 老年患者 外周前庭功能损伤后难代偿 外 中耳炎症 并发症 听力下降 一般为轻 中度 少严重听力损害 耳膜穿孔 前庭功能低下 共济失调和振动幻视 57 经咽鼓管中耳给药圆窗导管给药 手术将 导管 catheter 放至圆窗龛 接微电子泵给药 导管头端直径1 5 2 0 2 5mm 总量4 14mg 手术方法 耳后切口 耳道 鼓膜瓣掀起 耳道后壁磨槽打孔 暴露圆窗龛 观察反射好 放入导管 纤维蛋白胶固定 皮片鼓膜复位 缝合固定导管 接电子泵给药 导管 catheter 58 激素鼓室内给药机制 对耳蜗有直接作用 如对血管纹钠 钾 ATP酶系统有调节作用 此外在耳蜗外侧壁有皮质激素受体 血管纹钠 钾 ATP酶在维持耳蜗内电化学梯度 调节耳蜗液体和电解平衡等方面起重要作用 Parnes等证实 鼓室内分别注入地塞米松 甲基强地松龙 氢化考的松后不同时间点 1 2 4 6h 内 外淋巴中的药物浓度均高于全身给药 其中 鼓阶外淋巴和前庭外淋巴种3种药物的浓度相似 内淋巴中的药物水平总是高于外淋巴 59 5 手术治疗依据病情选择手术治疗及手术方式保守治疗一年或一年以上疗效不佳 手术治疗内淋巴囊手术 半规管阻塞术 经迷路后 乙状窦后或颅中窝入路选择性前庭神经切断术 前庭耳蜗神经切断术 60 内淋巴转向手术 通过手术将内淋巴引流到低压腔 1 内淋巴囊 蛛网膜下腔之间通道或放置引流管 2 内淋巴囊 乳突腔之间建立通道 包括内淋巴囊减压 内淋巴囊切开 内淋巴囊瓣膜植入术 内淋巴囊减压术是保守性手术的代表 1926年Portmann创此术式治疗梅尼埃病至今 61 内淋巴囊手术 Shambaugh等认为内淋巴囊减压术和内淋巴囊分流术效果相当 前者因较轻的内耳扰动术后感音神经性聋发生率更低 内耳感染的机会小 内淋巴囊减压术有效率为65 75 内淋巴囊手术用于迷路病变的可逆阶段 听力减退在低频区 波动性 听力分期为1 3期 62 手术步骤 63 64 65 66 67 68 69 半规管阻塞术 半规管阻塞术是在半规管上开窗后 用骨蜡 骨屑 筋膜 生物胶或激光阻塞或阻断内淋巴流 PCO治疗BPPV TCO治疗梅尼埃病 阻塞三个半规管的内淋巴流动 消除半规管壶腹受刺激所致的旋转性眩晕 同时保存听力和耳石功能 70 听力保存的解剖学基础1 耳蜗与前庭外淋巴腔结构不同 空腔性和网状性间隙