妊娠期糖尿病的护理.ppt

妊娠期糖尿病的护理 姜言青2012 12 26 纲要 妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念 妊娠期糖尿病 GDM 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常 不包括妊娠前已存在的糖尿病糖尿病合并妊娠 DM 糖尿病患者妊娠 发病率 美国ADA统计2001年GDM4 2003年GDM7 国内 2 3 妊娠期糖尿病的高危因素 1 孕妇因素年龄 35岁 肥胖 糖耐量异常 多囊卵巢综合症 PCOS 2 家族史 糖尿病家族史3 妊娠分娩史不明原因的死胎 死产 流产 巨大胎儿 胎儿畸形和羊水过多史 GDM史4 本次妊娠因素妊娠期发生胎儿大于孕周 羊水过多 反复外阴阴道假丝酵母菌病者 GDM可能原因 胰岛素分泌 降解 胰岛素拮抗因素胰岛素受体或受体后缺陷胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常 筛查时间 高危者 初诊时进行低危者 妊娠24 28周首次 以后在产科检查中发现胎儿大 羊水多或出现症状随时复查高危者初诊筛查正常 24 28周复查 筛查方法 葡萄糖负荷试验GCT 方法 随机口服50g葡萄糖 溶于200ml水中 5分钟内服完 从饮糖水第一口开始计算时间 1h后抽取静脉血 采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 筛查方法 葡萄糖耐量试验OGTT 进行OGTT前一天 晚餐后禁食8 14小时至次日晨 最迟不超过上午9点 实验前连续3天正常体力活动 正常饮食 即每日进食碳水化合物不少于150g 检查期间禁食 静坐 禁烟 检查方法 先测量空腹血糖 然后口服75g葡萄糖 溶于300ml水中 5分钟内服完 再分别测量服糖后1小时 2小时的静脉血糖 从饮水第一口开始计算 筛查方法 体质指数 体重指数BMI 是反映机体肥胖程度的指标计算公式 体重 kg 身高 m2 中国成人按照体质指数分为4种体重类型低体重 BMI28kg m2 筛查方法 糖化血红蛋白 血糖浓度反映采血当时的血糖水平糖化血清蛋白反映采血前1 2周内血糖的平均 总 水平糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8 12周内血糖的平均 总 水平非糖尿病者的HbA1水平约为4 糖尿病患者可高达20 HbA1c升高 糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高 也说明糖尿病未很好控制 糖尿病合并妊娠的诊断 妊娠前已确诊为DM妊娠前未进行过血糖筛查 但存在着糖尿病高危因素者肥胖一级亲属患2型糖尿病GDM史大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合症 PCOS 孕早期空腹尿糖反复阳性 DM合并妊娠的诊断 首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病 达到以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠 a 空腹血糖 FPG 7 0mmol lb 糖化血红蛋白 GHb1Ac 6 5 c 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状 同时任意血糖 11 1mmol l若没有明确高血糖症状 任意血糖 11 1mmol l 需要次日重测a或b不建议孕早期常规OGTT检查 妊娠期糖尿病的诊断 75g葡萄糖耐量试验空腹及餐后1 2小时血糖值分别为 5 1 10 0 8 5mmol l任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM GDM对母婴的影响 母亲方面合并妊高症 自然流产 早产 胎儿加速发育 LGA 巨大儿 手术产率 羊水过多感染 酮症酸中毒FGR肾 心血管 视网膜血管病变GDM DM GDM对母婴的影响 胎婴儿先天畸形 HbA1C 9 或平均空腹血糖 120mg dl围产儿死亡率 产伤率 新生儿并发症RDS 新生儿窒息 湿肺 红细胞增多症 高胆红素血症 低血糖 低血钙 低血镁 肥厚性心肌病变 胎源性成人病DM IGT 高血压 高血脂 冠心病 肥胖 GDM处理目标 1 提供母儿必要的营养2 控制血糖正常范围3 不引起酮症酸中毒 高血糖饥饿4 降低妊娠期并发症5 降低围产儿死亡率及病率6 降低胎源性成人病 妊娠期治疗原则 五驾马车 饮食控制监测血糖宣教运动药物治疗 饮食控制 营养治疗 妊娠期间的饮食控制标准维持血糖在正常范围 而且不发生饥饿性酮症合理节制饮食 摄取必需的最低热量碳水化合物占50 60 蛋白质10 15 脂肪20 35 维生素及微量元素的补充孕16周前营养素供应量和普通孕妇相同 孕16周后每天需增加热卡300 400kcal及蛋白质25g 每日分5 6餐 少量多餐 定时定量进餐对血糖控制非常重要饭后半小时适量运动DM患者饮食控制需终身坚持 餐次分配 早餐 10 15 早加5 10 9 10am 中餐 30 中加5 10 2 3pm 晚餐 30 晚加5 10 睡前 GDM的运动疗法 运动治疗的作用运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗 每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响运动治疗方法低等至中等强度的有氧运动 或称耐力运动 包括 步行 原地跑或登楼梯等运动时间运动的时间可自10min开始 逐步延长至30min 其中可穿插必要的间歇时间 建议餐后进行运动运动频率3 4次 d GDM的运动疗法 注意事项排除心脏疾患 大血管和微血管并发症禁忌症 1型糖尿病合并妊娠 心脏病 视网膜病变 多胎妊娠 宫颈机能不全 先兆早产或流产 胎儿生长受限 前置胎盘 妊娠期高血压疾病等防止低血糖反应和延迟性低血糖 进食30min后进行运动 每次运动时间控制在30 40分钟 运动后休息30分钟 血糖水平低于3 3mmol L或高于13 9mrnol L者停止运动 运动时应随身带些饼干或糖果 有低血糖征兆时可及时食用及时就医 腹痛 阴道流血 流水 憋气 头晕眼花 严重头痛 胸痛 肌无力等应用胰岛素的孕妇 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动 应避开胰岛素作用高峰 胰岛素注射部位应避开运动肢体 运动前检测血糖 胰岛素治疗 胰岛素应用时机糖尿病孕妇经饮食治疗3 5d后 测定孕妇24h的血糖轮廓试验 末梢血糖 包括夜间血糖 三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体空腹或餐前血糖 5 3mmol L 或餐后2h血糖 6 7mmol L调整饮食后出现饥饿性酮症 增加热量摄入血糖又超过孕期标准者 胰岛素治疗 剂量早期妊娠 0 1 0 3u kg d24 31周 0 8u kg d32 35周 0 9u kg d36 40周 1u kg d注意 体重以理想体重计算 胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增 但妊娠后期胰岛素需要量可能减少 特别在夜间 可能跟胎儿需要热量增加有关 而非胎盘功能减退 胰岛素治疗 计量分配早餐前 胰岛素总量2 3或1 2午 晚餐前 胰岛素总量1 3或1 2如胰岛素总量为30u以上 应分次注射 各种胰岛素比较 诺和灵R 短效 人工基因重组胰岛素诺和灵N 中效 孕期血糖监测 血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者 每日七次血糖监测三餐前 三餐后2h 夜间血糖血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次 根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段孕期血糖控制目标空腹 餐前血糖 5 3mmol L 95mg dl 餐后1小时血糖 7 8mmol L 140mg dl 餐后2小时血糖 6 7mmol L 120mg dl 夜间血糖不低于3 3mmol L 60mg dl 孕期糖化血红蛋白最好 5 5 孕前1型糖尿病患者 早孕期血糖控制勿过于严格 以防止低血糖的发生 餐前 夜间 空腹血糖3 3 5 4mmol l 60 99mg dl 餐后峰值血糖5 4 7 1mmol l 100 129mg dl 糖化血红蛋白 6 0 分娩时机及方式 病情控制满意 无合并症 39周左右如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧 促胎肺成熟 分娩如巨大儿有肩难产可能 剖宫产如有合并症或血管病变 产科指征 胎儿缺氧 剖宫产单纯GDM不是剖宫产指征产程中血糖监测 每1 2小时测一次 阴道分娩期处理 一般处理注意休息 镇静 给予适当饮食 严密观察血糖 尿糖及酮体变化 及时调整胰岛素用量 加强胎儿监护临产后仍采用糖尿病饮食 产程中一般应停用皮下注射胰岛素血糖 5 6mmol l 静滴胰岛素1 25U h血糖7 8 10 0l 静滴胰岛素1 5U h血糖 10 0 l 静滴胰岛素2 h同时监测血糖 产程不宜过长 否则增加酮症酸中毒 胎儿缺氧和感染危险 剖宫产 在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素 手术日停用皮下胰岛素早晨监测血糖及尿酮体输液按3 4g葡萄糖 1U胰岛素 并按每小时静脉输入2 3U速度静滴每1 2小时测血糖一次尽量控制术中血糖6 67 10 0mmol l术后每2 4小时测血糖一次 直至饮食恢复 产后处理 胰岛素用量应减少至分娩前的1 2 1 3 并根据产后血糖调整多数在1 2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 出院交代复诊 于产后6 12周行OGTT检查 若仍异常 可能为产前漏诊的糖尿病患者产后OGTT试验方法和诊断标准同非孕期产后6 12周OGTT正常者 每2 3年至少检查一次血糖 以便及时发现糖尿病 新生儿出生后处理 应留脐带血 进行血糖 胰岛素 胆红素 血细胞比容 血红蛋白 钙 磷 镁的测定无论出生时状况如何 均应视为高危儿尤其是孕前血糖控制不满意者 重点防止新生儿低血糖 应在开奶同时 定期滴服葡萄糖液 产后随诊 6周 2月 6月 1年 2年 如正常每两年一次OGTT母 OGTT 血压 肾功 眼底子 血压 体格发育 智力IQ 护理评估 妊娠期了解孕妇有无糖尿病家族史 患病史 特别是不明原因的死胎等分娩史 评估胎儿健康状况 监测血糖结果 评估孕妇对糖尿病的知识了解 分娩期观察产妇有无低血糖症状 根据静脉输液的药物种类和宫缩情况调整输液速度 监测胎心 子宫收缩 产妇的生命体征 以了解产程进展 及早发现异常情况及时处理 产褥期评估子宫收缩情况 是否有感染的症状 护理目标 孕妇不发生感染孕妇主诉焦虑程度减轻孕妇能复述糖尿病知识 饮食控制及胰岛素使用的方法胎儿没有受伤孕妇不发生低血糖和产后出血 护理诊断 有感染的危险 与糖尿病对感染的抵抗力下降有关焦虑 与担心身体状况 胎儿预后有关知识缺乏 缺乏糖尿病及其饮食控制 胰岛素使用知识有受伤的危险 胎儿 与糖尿病引起巨大胎儿 畸形儿 胎儿肺泡表面活性物质不足有关潜在并发症 低血糖 产后出血 护理措施 妊娠期协助摄取适当的营养 协助监测胎儿宫内情况 指导孕妇正确控制血糖 维持孕产妇的自尊分娩期剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半 临产及手术当日应每2小时监测血糖 以便调整胰岛素的用量产褥期监测血糖的变化 遵医嘱使用胰岛素 观察有无低血糖反应 保持腹部 会阴伤口清洁 会阴护理BID 糖尿病产妇免除的新生儿抵抗力弱 按早产儿护理 护理评价 孕妇体温正常 会阴切口或腹部切口无感染孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法孕妇掌握有关糖尿病的知识 饮食控制及胰岛素使用的方法胎儿宫内发育良好孕产妇无低血糖反应等并发症 出院指导 监测血糖 遵医嘱用药 定期复诊 指导糖尿病饮食 饮食指导 1 食物烹饪中避免油炸 煎 熏等方法 饮食清单 不宜过咸过油 2 汤以素汤为主 少食排骨 骨头汤 3 忌动物性脂肪油 奶油 猪油 黄油等 4 少食多餐 控制甜食 水果及脂肪量高的食品摄入量 5 适当参加室外活动 尤其是餐后散步 6 少食或忌食事物 缩略语 GDM 妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus DM 糖尿病 diabetesmellitus GCT 葡萄糖负荷试验 glucosechallengetest OGTT 葡萄糖耐量试验 oralglucosetolerancetest BMI 体质指数 体重指数 bodymassindex FPG 空腹血糖 fastingplasmaglucose GHbA1c 糖化血红蛋白 glycosylatedhemoglobinalc 缩略语 NGSP 美国国家糖化血红蛋白标准计划 nationalglycohemoglobinstandardizationprogram DCCT糖尿病控制和并发症试验 diabetescontrolandcomplicationstrial PCOS 多囊卵巢综合症 polycysticovariansyndrome 案例反馈 患者李萍孕1产0 停经31周 发现血糖升高1 月 予今日入院 末次月经2014 05 20 预产期2014 12 27 停经1 月有早孕反应 持续1 月 孕早期无阴道流血 胎动从4个月开始 孕