3胫骨平台开放性骨折(冯加国).doc

康复 17 03 冯加国 男 52岁 318791入 院 记 录姓 名：冯加国 职 业：农民性 别: 男 性 工作单位: 无年 龄: 52 岁 住 址: 东台镇普新17组婚 姻: 已 婚 供 史 者: 患者本人（可靠）出生地: 东 台 入院日期: 20080418 23：30民 族: 汉 族 记录日期: 20080418 23：30主 诉：右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时。现病史：患者于三小时前乘坐摩托车时因避让汽车而使右膝部受力，伤后即感右膝部疼痛，活动障碍，右膝部有创口流血，右下肢拒动，不能站立行走，无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸、腹痛，当时被送至我院就诊，门诊摄片检查提示：右胫骨外侧平台骨折，对位尚可，在我院急诊室给予清创缝合后收住我科进一步治疗，伤后患者神志清楚，未进食，大小二便未解。既往史：既往体健，否认有“心脏病、高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术、外伤史，否认有输血史，预防接种史不详。个人史：出生并生活于本地，无长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，不吸烟，平常少量饮酒，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及一子均体健。家族史：否认有家族遗传病史。体 格 检 查T36.5 OC P85次/分 R17次/分 BP130/80mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，抬入病房，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，无压痛，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，胸廊无畸形，无压痛，无皮下气肿，两肺呼吸运动对称，触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，无抬举样搏动，心界叩诊不扩大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门、直肠及外生殖器无畸形。右膝部详见专科情况，其余三肢活动自如，无压痛，脊柱无畸形，棘突无压痛，骨盆无压痛，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况右膝关节下见约9cm弧形创口，已缝合，少量渗血，右膝关节无畸形，右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。实 验 室 及 器 械 检 查右膝关节摄片示：右胫骨外侧平台裂隙性骨折，对位良好。初步诊断：右胫骨平台骨折 病 程 记 录20080418 23：30患者冯加国，男，52岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台镇普新17组人，因“右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时”于2008-04-18 23：30入院，病史由患者本人提供（可靠）。 一、 病史特点：1、男性，52岁。2、患者于三小时前乘坐摩托车时因避让汽车而使右膝部受力，伤后即感右膝部疼痛，活动障碍，右膝部有创口流血，右下肢拒动，不能站立行走，无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸、腹痛，当时被送至我院就诊，在我院急诊室给予清创缝合后收住我科进一步治疗。3、既往体健。4、体检：T: 36.5OC，BP130/80mmHg，神志清楚，精神可，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈软，气管居中，胸廊无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，右膝关节下见约9cm弧形创口，已缝合，少量渗血，右膝关节无畸形，右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。5、右膝关节摄片示：右胫骨外侧平台裂隙性骨折，对位良好。二、 初步诊断：右胫骨平台骨折三、 诊断依据：据患者外伤史、主诉、体征及器械检查。四、 诊疗计划： 1、右膝外支具固定，抬高制动，2、卧床休养，对症治疗，查膝关节MRI决定下一步治疗。20080419 李德祥副主任医师查房记录：患者主诉右膝部疼痛，不发热，右膝部外支具固定可，抬高，精神及饮食可。查体：神志清楚，头颅无压痛，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，右膝关节下见约9cm弧形创口，已缝合，少量渗血，右膝关节无畸形，右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。李主任查房指示：据患者外伤史、主诉、体征及右膝关节摄片检查，“右胫骨平台骨折”诊断明确，但对位良好，暂无手术指征，预约右膝关节MRI，进一步明确诊断，使用抗生素等对症治疗。 周浩20080420患者主诉右膝部疼痛有减轻，无发热，无胸、腹痛，精神及食欲可，大小二便正常，查体如上所述，目前各项血液检查及心电图检查结果均示正常范围以内，患肢抬高制动，对症治疗，右膝关节MRI预约4月24日进行。 周浩20080420 医 患 沟 通 记 录：时间：20080420 16：00 地点：康复病区医生办公室参加人员： 李德祥 周浩 患者家属 患者因“右侧胫骨平台骨折”入院，诊断明确，现等待MRI检查明确是否需要手术治疗，目前各项术前检查除血象、血糖偏高余无明显异常，手术中存在心、肺、脑等重大意外，手术后感染、膝关节功能受限、行走疼痛、肢体肿胀、下肢静脉血栓形成、骨畸形愈合、内固定滑移或断裂、创伤性关节炎、以及二次手术取除钢板等风险，如保守治疗有畸形愈合、将来膝关节功能受影响等可能。患者家属对以上情况表示理解。 周浩20080423 09：00 患者现主诉疼痛好转，余无特殊不适。查体：创口愈合佳，无炎症反应。右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，抽屉试验阳性，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。复查血糖仍偏高。明日加用“格列齐特”口服，其余治疗同前。 周浩20080426 09：00患者现主诉疼痛好转，余无特殊不适。一般情况可。查体：创口愈合佳，无炎症反应。右下肢石膏托外固定。MRI检查示：MRI示右侧胫骨平台外侧撕脱性骨折，右膝关节腔及髌上囊少量积液，内侧半月板后角撕裂。结合患者意见，继续保守治疗。明日行石膏外固定并停“左氧”。 周浩20080426 09：00 患者现主诉无特殊不适。饮食、睡眠可，二便正常。查体：神清，心肺听诊未及异常。右下肢石膏外固定。患者现病情尚平稳，要求出院回家休养。今日予出院，并嘱其两天后来院拆线，定期复查。 周浩手术前小结姓名：冯加国 性别：男 年龄：52岁 婚 姻：已婚病历摘要：因“右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时”入院。查体：神清，心肺听诊正常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，右膝关节稍肿胀，无畸形，右膝关节压痛明显，足背动脉有力，末梢感觉正常，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，足趾活动自如。右膝关节MRI示：右侧胫骨平台骨折，平台外侧稍塌陷，髌上囊有积液。手术前诊断：右侧胫骨平台骨折诊断依据及手术指征：据患者外伤史、主诉、体征及摄片检查，术前检查无手术禁忌证。拟行手术名称：切开复位内固定 拟定手术者：李德祥 麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：硬麻术前准备：1. 有关实验室检查： Hb： 109g/L 血型：O 血凝试验：PT：11.6s APTT:30.0s Fbg:3.92g/l TT:12.5s 肝功： ALT:9u/L AST:15u/L HBsAg() 肾功： BUN:4.47mmol/L Cr:45.5umol/L 血糖5.82mmol/L 全胸片 正常 其它：心电图示正常 2. 青霉素皮试： 阴性3. 术前讨论： - 新、重大、致残手术有否审批： - 4. 手术议定书是否签订：已签 拟定手术时间: 2008年01月28日5. 具体术前准备： 术前已输血 -ml 术中备血 -ml术前禁食 术前用药：阿托品0.5mg 苯巴比妥0.1 肌注 术前30分钟 备皮 主治医师签名： 住院医师签名： 2008年01月27日手术审报意见： 审批者签字： 2008年01月27日术 后 记 录20080128 患者今日上午在硬麻下作右胫骨平台切开内固定术，麻醉后，常规术野消毒、铺巾，右膝外侧切口而达到膝关节，见平台骨折，错位，给予复位，塌陷面下方植入人工骨，使用钢板内固定，冲洗，缝合，手术顺利，术毕安全返回病房。 20080129 09：00 李德祥副主任医师查房记录：患者术后第一天，主诉右膝部切口疼痛，不发热，生命体征平稳，精神萎，进食少，小便正常。查体：神志清楚，精神可，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率94次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，右膝部有肿胀，切口敷料少量血性渗液，切口引流管引出约52ml血性液体，右足趾感觉、活动正常，末梢循环良好。今日丁主任查房指出：患肢抬高，使用阿奇霉素等对症治疗，注意切口及引流管情况，今日更换创口敷料。20080130 09：00患者术后第二天，诉切口疼痛较昨日略有好转，有低热，体温：37.8，无咳嗽、咳痰，无胸痛、腹痛，精神及饮食可，大小便正常，右膝外侧创口愈合/甲，切口敷料干洁，切口引流管已无液体引出，右足无麻木，足背动脉搏动可及，今日复查X光片示：对位对线良好，今日拔除引流管，创口换药，抬高患肢，治疗无特殊变化。20080131 09：00患者术后第三天，不发热，一般情况良好。查体：神志清楚，心肺未及异常，腹平软，无压痛，右膝部肿胀减轻，右膝外侧切口愈合良好，嘱适当进行功能锻炼，治疗无特殊变化。20080203 09：00患者术后恢复良好，无不适主诉，不发热，精神及饮食可，大小便正常，右膝外侧切口愈合/甲，右膝关节活动可，继续对症治疗，功能锻炼。20080206 09：00患者一般情况良好，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸、腹痛，食欲、睡眠好，大小便正常，右膝外侧切口愈合/甲，切口敷料干洁，右足无麻木，末梢循环良好，患者要求今日出院，嘱适时拆线、换药，加强右膝关节功能锻炼，右下肢暂不负重，何时负重由经治医师决定，定期门诊复查，而准予出院。出 院 记 录姓名：冯加国 性别：男 年龄：52岁 婚姻：已婚 职业：- 住院号：318791入院诊断：右侧胫骨平台开放性骨折 入院时间：20080418手术名称： 手术日期：出院诊断：右侧胫骨平台开放性骨折 出院时间：20080428入院情况：患者因“右膝外伤后疼痛伴创口流血三小时”入院。体检： BP130/80mmHg，神志清楚，精神尚可，胸廊无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，右膝关节下见约9cm弧形创口，已缝合，少量渗血，右膝关节无畸形，右膝关节外侧压痛明显，右膝关节活动受限，侧方应力试验、研磨试验及抽屉试验不配合，右下肢末梢感觉正常，足趾活动自如，右足背动脉有力。住院经过：患者入院后积极完善相关检查，MRI示右侧胫骨平台外侧撕脱性骨折，右膝关节腔及髌上囊少量积液，内侧半月板后角撕裂。结合患者要求，予石膏托外固