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第一章脑血管病的一级预防 第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势第二节脑血管病的危险因素及干预管理措施第三节健康教育的内容与方法 年 我国近年心脑血管病上升情况 脑卒中死亡率变化趋势 城市 年 死亡率 10万 脑卒中死亡率变化趋势 农村 年 死亡率 10万 我国近年几项大样本调查研究 时间研究范围调查人口19836城市63 195198521省农村246 81219867城市115 06519913市1县420 0001987 全军 29省 市 5 814 851 我国城乡脑卒中发病率和死亡率 1985年 中国脑卒中的流行现状 发病率 120 180 10万人口每年新发病例 200万 死亡率 80 130 10万人口每年死亡病例 150万 患病率 400 700 10万人口全国脑卒中患者 600 700万 预测中国脑卒中死亡病例增加数 1990 2030 1 年增加 无变化 2 年减少 摘自世界卫生组织2019年文件 脑卒中的危险因素 1 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA 脑卒中的危险因素 2 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病 高血压与脑卒中 美国一项分析 9组前瞻 样本42万平均随访10年 6 25年 人群平均舒张压每升高7 5mmHg脑卒中发病率增加46 我国高血压患者的增长速度 9000万 3000万 6000万 1 8亿 血压水平的定义和分类 中国高血压防治指南 2019 高血压 建议 1 进一步强化健康教育 使居民普遍提高KAP水平 2 各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度 3 积极创建示范社区 筛查 建档 随诊高血压患者 4 成年人应经常测量血压 一般至少每年需测量一次 高血压患者每2 3个月至少测量一次 5 对早期或轻症患者首先选用非药物治疗 降压目标 一般成人 140 90mmHg伴有糖尿病 130 85mmHg伴有肾脏疾病 125 75mmHg 原则 应注意降压不要过急过快 防治高血压的非药物措施 高血压患者的随访 1 高危及很高危患者 至少每3个月随访一次2 中危及低危患者 至少每6个月随访一次3 药物治疗3个月后为达到降压目标时 若无明显不良反应 可加用另一类药物合并治疗4 如有明显不良反应 改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗5 各类患者都应强化改善生活方式 心脏病与脑卒中 心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍 冠心病发生卒中的相对危险性为2 2 高血压性心脏病的相对危险性为2 2 先天性心脏病的相对危险性为1 7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞 心脏病 心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素 非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3 5 约占血栓栓塞性卒中的50 口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68 非瓣膜性房颤危险分层与脑卒中发生率 高危因素危险分层脑卒中发生率 年 曾患TIA或卒中 65岁 无其他危险因素1 0高血压 65岁 1个其他危险因素4 9糖尿病65 75岁 无其他危险因素4 365 75岁 1个其他危险因素5 7高龄 75岁 无其他危险因素3 5 75岁 1个其他危险因素8 1 建议 1 成年人 40岁 应定期体检 早期发现心脏病2 确诊为非瓣膜性房颤的患者 有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令 2 4mg 日 抗凝治疗 INR 2 0 3 0 年龄 75岁者 INR控制在1 6 2 5 或口服阿司匹林 50 300mg 日 3 冠心病高危患者也应服用阿司匹林 50 150mg 日 吸烟 吸烟是脑卒中独立的危险因素 尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素 RR2 5 5 6 加速动脉硬化 升高纤维蛋白原水平 促进血小板聚集 降低HDL C等被动吸烟同样有害 RR 1 82 吸烟与脑卒中 美国 吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1 6 女性为1 9 日本 研究证明 吸烟对卒中的相对危险度平均为2 5 1 8 3 5 另有几项研究结果 报告其相对危险度为2 5 5 7吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素 其相对危险度为2 5 3 5 吸烟 建议 1 进一步加强健康教育 劝吸烟者戒烟 2 尽快制定合理的公共场所吸烟法规 3 动员全社会参与 加强人群干预力度 胆固醇与脑卒中 低胆固醇水平与脑出血有关高胆固醇水平易发生颈动脉系统梗塞低胆固醇水平可减少冠心病发病 但并不减少脑卒中的发病率 10组队列人群前瞻性研究结果 分组TC水平 mg dl 卒中相对危险第一分位组 136 78 第二分位组136 155第三分位组155 172 56 第四分位组 195 59 血脂异常 近年国内外几项大的临床试验证实 应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率 约可使缺血性卒中发生的危险减少19 31 流行病学研究资料表明 血清胆固醇水平过低时 160mg dL 可增加出血性卒中死亡的危险 高胆固醇血症 TC 200mg dl 年龄调整患病率中国9组人群 35 59岁 合并分析资料 引自国家 九五 攻关课题协作组 中华心血管病杂志 2019 2 1982 41993 42019 1982 41993 42019 血脂异常防治建议标准 mmol L 脂质名称合适范围需治疗水平TC5 72 220mg dl TG1 70 150mg dl HDL C 1 04 40mg dl 3 64 140mg dl 血脂异常 建议 1 成年人应定期复查血脂 2 重视并采用生活方式治疗 3 对既往有卒中或冠心病史 且TC高于5mmol L者采用他汀类药物治疗 4 TG增高选用贝丁酸类药物治疗 5 LDL 160mg dl 130mg dl 100mg dl 糖尿病与脑卒中 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10 20年 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2 4倍 我国人群糖尿病患病率调查资料 年 糖尿病的诊断标准 中国糖尿病指南 2019 1 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol L 200mg dl 或2 空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 01mmol L 126mg dl 或3 OGTT试验中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 糖尿病的控制目标 1 项目理想良好差血糖 mmol L 空腹4 4 6 1 7 0 7 0非空腹4 4 8 0 10 0 10 0HbA1c 7 5血压 mmHg 130 80 140 90 140 90BMI kg m2 男性 25 27 27女性 24 26 26 糖尿病的控制目标 2 项目理想良好差TC mmol L 1 11 1 0 9 0 9TG mmol L 1 51 5 2 2 2 2LDL C mmol L 2 62 6 3 3 3 3 糖尿病 建议 1 有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖 必要时测定糖化血红蛋白 HbA1c 2 糖尿病患者应通过控制饮食 加强体育锻炼活动 2 3个月血糖控制仍不佳 应使用药物治疗 3 患者同时积极控制血压 体重和降低血脂水平 饮酒 国外研究证实 饮酒与缺血性卒中之间呈 J 型曲线关系 每天饮酒大于5个 drink 发生脑梗死的危险明显增加 而与不饮酒者相比 每天饮酒2个 drink 每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用 饮酒 建议 1 对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病 2 喝酒者应适度 不可酗酒 3 男性饮酒者每天喝白酒应 50ml 一两 啤酒 640ml 一瓶 葡萄酒 200ml 四两 女性饮酒量应减半 孕妇禁止饮酒 颈动脉狭窄 美国的研究提示 65岁以上男性颈动脉狭窄 50 的捡出率为7 10 65岁以上女性捡出率为5 7 颈动脉狭窄60 99 的人群 每年发生卒中的危险率为3 2 其中狭窄60 74 的人群发生卒中为3 0 狭窄75 94 的患者卒中发生率为3 7 狭窄95 99 者卒中发生率为2 9 颈动脉狭窄 建议 1 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗 首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗 2 对重度颈动脉狭窄 70 的患者 在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 但应全面评价其他危险因素 并征求患者和家属的同意 肥胖与卒中 定义 西方人 BMI 30 中国 BMI 28 美国研究 男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2 23BMI27 28 9 相对危险度为1 75BMI29 31 9 相对危险度为1 90BMI 32 相对危险度上升为2 37 最近的研究证据支持 男性腹部肥胖 女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素 北京地区超重与肥胖人群调查 人群1981 19851992 19942019超重率肥胖率超重率肥胖率超重率肥胖率男工人31 51 746 23 951 25 7农民15 91 441 04 449 98 1女工人39 87 249 79 443 47 1农民22 92 447 48 960 714 1 其他危险因素 一 肥胖提倡健康的生活方式 成年人BMI应控制在 28 或腰 臀围比 1 二 高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸 16umol L者可用叶酸 维生素B6和维生素B12联合治疗 三 代谢综合征 特征 腹型肥胖 血脂异常 高血压 胰岛素抵抗 炎性反应目标 控制病因 肥胖 体力活动过少 控制血压 降血脂治疗 四 缺乏体力活动 成年人每周应有3 4次适度的体力活动 每次活动不少于30分钟 五 口服避孕