黑龙江省等级医院评审标准与细则.doc

黑龙江省医院等级评审标准 一类指标（否决指标） 本栏发生的项目：无 有 编号（ ） 是否达标：是 否评审项目否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业违反医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、中华人民共和国献血法等法律法规1.查阅医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、检验记录）2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动(查人事部门人员档案及人员分科情况,医师、护士执业资格证书)3.重点查是否有私自组织血源、采集血液、单采血桨、查阅输血科（血库）及供血机构的有关资料。急救用血按有关规定执行4.对外出租、承包科室的1.有 无2.有 无3.有 无是 否行风建设出院病人综合满意度85%由评审组随机抽取200名出院病人,发放出院病人问卷调查表,根据回信作出满意度评价合格 不合格是 否医疗安全1.评审期内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故2.由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件的调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料有 无是 否重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1.因管理原因直接造成重大事件2. 重大事件造成后果隐瞒不报查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录1.有 无2.有 无是 否 二类指标（准入指标） 是否达标 是 否评审项目准入标准检查方法 检查结果 是否达标医院核定床位数应同时达到下列标准：1.三级甲等医院：700张三级乙等医院：500张2.三级甲等医院每床建筑面积不少于70平方米三极乙等医院每床建筑面积不少于60平方米3.病床每床净使用面积不少于6平方米1.查有关文件2.查医院统计数据库资料(从HIS系统内调阅)1.核定床位 张2.床位使用率 %是 否主要专科床位数三级甲等医院：大内科、大外科床位相加医院总床位数的50%三级乙等医院：大内科、大外科床位相加医院总床位数的55%1.实地考查2.查看医院文件1.内科: 张2.外科: 张是 否出院病人平均住院床日三级甲等医院：16天三级甲等医院：14天查医院统计数据库资料(干部病房除外)平均住院日: 天是 否完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%查同级或上级卫生行政部门证明,内容包括卫生下乡、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况: % 是 否卫生技术人员配备比例1.卫技人员:床位为1.1:1以上2护理人员:床位为0.5:1以上(含合同制执业护士)1.按实际开放床位数计算2.查人事部门资料1. 卫技人员:床位为2. 护理人员:床位为是 否评审项目准入标准检查方法 检查结果 是否达标主要科室卫生技术人员职称配备三级甲等 三级乙等 1.急诊科 (A) (A)2.ICU (A) (A)3.内科 (8A) (4A)4.外科 (8A) (4A)5.妇产科 (2A) (A)6.儿科 (2A) (A)7.耳鼻喉科 (A) (B)8.口腔科 (A) (B)9.眼科 (A) (B)10.影像科 (A) (B)11.麻醉科 (A) (B)12.护理部门 (A) (B)13.药剂科 (A) (B)14.检验科 (A) (B)15.病理科 (A) (B)16.功能检查科 (2B) (B)说明:主任医(护、技)师为A，副主任医(护、技)师为B1.查人事部门档案及资料(包括正式职工及延聘、返聘人员、外聘人员不计)2.因本区域内有妇产、儿童医院，而医院无分科的，经卫生行政部门批准，5项、6项可不纳入考核3.功能检查科包括心电图室、脑电图室、超声室、胃镜室4.16个项目中允许有1项不达标,但需达到下一等级医院的标准5.查本院执业证书(药剂科、检验科、 功能检查科除外)1.急诊科 ( ) 2.ICU ( ) 3.内科 ( ) 4.外科 ( ) 5.妇产科 ( ) 6.儿科 ( ) 7.耳鼻喉科 ( ) 8.口腔科 ( ) 9.眼科 ( ) 10.影像科 ( ) 11.麻醉科 ( ) 12.护理部门 ( ) 13.药剂科 ( ) 14.检验科 ( ) 15.病理科 ( ) 16.功能检查科 ( )是 否评审项目准入标准检查方法 检查结果是否达标医院教学、进修及实习1.为高等医学院校教学医院2. 接受进修三级甲等医院:2个三级和4个二级医院三级乙等医院:3个二级以上医院3接受高、中等医学院校学生实习查医务(教)科登记1是 否2三级以上医院 个二级以上医院 个3接受实习生数 个 (其中中专生 个)是 否科研立项与成果1.科研立项(主持人为本单位)三级甲等医院:部、省级以上1项或厅级2项三级乙等医院:部、省级以上1项或厅、市级2项2.科研成果（主持人为本单位)三级甲等医院: 部、省级科学技术奖1项三级乙等医院: 部、省级科学技术奖1项或厅、市级科学技术奖2项查文件及获奖证书（评审期内）1.科研立项：部、省级 项厅、市级 项2.科研成果：部、省级 项厅、市级 项是 否继续医学教育有继续医学教育制度并组织实施查文件及学分登记册合格 不合格是 否外聘卫生技术人员管理1.外聘的专、兼职人员须是具有副主任医师以上职称的专业技术人员(含离职、退休人员,不含聘用的合同制人员)2.外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书3.外聘人员聘用手续齐全(1)本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案(2) 本区域外的外聘人员需报同级卫生行政部门批准1.查外聘合同2.查聘用人员有关文件3. 查外聘人员的资格审定和向卫生行政部门报批的文件1.合格 不合格2.合格 不合格3.合格 不合格是 否评审项目准入标准检查方法 检查结果技术准入管理具有开展省或市级以上卫生行政部门准入的项目批文查批文、手术记录、病历 批准项目：未批准项目： 是 否医疗收费收费项目明码标价现场考查有 没有是 否住院病人实行一日清单制,并提供查询系统服务查财务收费系统有 没有物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上向有关部门了解有 没有药品管理执行药品政策情况及药品质量管理查有关文件和医院的财务报表1.查药品比例2.查药品招标3.查有无假冒伪劣药品1.符合 不符合2.符合 不符合3.有 无是 否手术类别特类及4类手术比例三级甲等医院：10%三级乙等医院：6%查连续3个月的麻醉记录单或医院统计数据库资料符合 不符合是 否信息管理1.必须有医院信息系统（HIS）2.HIS必须有查询系统，可供患者随时查询费用明细3. HIS必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询4.医院必须有自己的网站，内容须包括医院概况，科室及主要医护人员简介，收费情况等现场考核符合 不符合是 否医疗安全按照医疗事故处理条例规定，报告医疗事故争议，并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员1.查报告内容及时间2.查人事部门文件符合 不符合是 否评审期内没有发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一 级医疗事故查省、市医疗事故鉴定委员会的结论有 没有三类指标（评分指标）一、行政组 290分（一）科室设置与人员配置 30分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医院人员配备 21. 三级甲等医院：卫技人员：床位数：1.15：1 三级乙等医院：卫技人员：床位数：1.12：12.护理人员：床位数0.55：13.病房护理人员：床位数0.4：14. 监护室护士：床位数2.5：1查人事科职工花名册和财务科工资发放明细表（含延聘、返聘与劳动合同制人员）每下降0.01扣0.5分职能科室 2三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊、财务、总务、设备等基本职能的相关部门现场查看并查医院文件缺1职能扣1分临床科室 4 2一级临床专科：必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（或心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、传（感）染科1、现场查看并查医院文件2、因本区域内有妇产、儿童、传染医院，而医院无分科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科、传染科可不纳入考核缺1个科室扣0.5分 2二级临床专科1.内科：必设心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、肾内专科。三级甲等医院另设其它3个以上专科，三级乙等医院另设其它2个以上专科2.外科：必设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科。三级甲等医院另设其它2个以上专科，三级乙等医院另设其它1个以上专科3.妇产科应设妇科、产科4.儿科设2个以上专科1.三级甲等医院：每科床位20张三级乙等医院：每科床位15张2. 因本区域内有妇产、儿童医院，而医院无分科的，经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核1.缺1个科室扣0.5分2.1个科室床位数未达到标准扣0.5分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医技科室 2三级医院应设以下医技科室：药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理疗科（可与康复科合设）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、胃镜室1.现场查看2.查人事科文件缺1个科室扣1分临床及管理科室人员配备 10 1.二级临床专科须配备高级职称2.医务科（部）按每百张核定床位不低于0.5人的比例配备工作人员（实际开放床位数大于核定床位数的按实际开放床位数算）3.护士长配备三级甲等医院：需大专以上学历或副高以上职称三级乙等医院：大专以上学历或副高以上职称的人员70%1.现场查看2.查人事科文件1.1个科室不符合要求，扣1分2.工作人员配备比例不符合要求扣5分3.职称不符要求扣1分；学历每下降5%扣1分，不足5%扣0.5分其他科室人员配置 2 1营养科人员配备（营养师）三级甲等医院3人三级乙等医院2人至少配备经专业培训的中级以上人员1名查人事科职工名册1.人员不足扣1分2.职称不合格扣1分 1输血科（血库）人员配备三级甲等医院5人三级乙等医院4人配副主任医师以上人员（可兼职）进行输血会诊查文件及名册1.人员不足扣1分2.职称不合格扣1分重点专科设置与人员配备81. 重点专科设置数三级甲等医院：10个（其中省、厅级3个）三级乙等医院： 7个（其中省、厅级2个）每个重点专科须有20张以上床位2. 须有正高职称人员 1.查重点专科数及床位数2.查人事科资料3.查重点专科人员培训4.查专项资金投入情况 .1.缺1个科室扣1分；床位数不符合要求，1科扣1分2.1个科室人员职称不符合要求扣1分3.没有人员培训扣2分4.专项资金1项低于10万元扣1分（二）行政管理 35分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由计划管理5医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职工代表大会通过1.查医院5年发展规划和年度工作计划2.查职工代表大会资料缺计划或5年发展规划与年度计划不符，扣1分年度工作计划中目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法1.查医院季度工作重点、各职能部门工作计划2.抽查管理干部（2人）对目标的了解1.计划中目标含糊扣0.5分2.中层干部对自己的工作目标不清楚1人扣0.5分计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析查年度工作总结，比较工作绩效与目标没有总结或分析扣1分医院内部管理组织2医院应建立下列管理组织并履行职责1.学术委员会2.医疗质量管理委员会（下设医疗、护理、医技、院感、输血、门急诊和病历质控小组）3.医疗质量监控办公室4.药事管理委员会5.设备与物资管理委员会6应急突发事件领导小组7.行风建设领导小组8.医院财经管理小组9.医院信息管理小组查组织建立及职责履行情况1.缺一个相应组织扣0.5分2.一个组织无活动记录扣0.5分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医院工作制度51医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程1. 院务会或党政联席会2. 行政办公会（职能科室会议）3. 院中层干部例会4. 职工代表大会查会议制度和记录，会议决议落实情况1.缺医院会议制度扣1分2.缺职工代表大会制度扣1分3.会议决议不落实且无正当理由，1项扣0.5分2医院总值班制度和总值班现场处理问题的能力1.查总值班制度、记录及反馈2.抽查总值班处理问题的能力1.缺总值班制度扣1分2.缺1次记录扣0.5分3.抽查不合格扣1分1行政查房制度1.至少每月一次行政查房2.查房内容：医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房内容可以选择）查行政查房记录及发现问题的落实情况1.缺一项记录扣0.5分2.发现问题无处理意见或意见不落实，1项扣0.5分1建立请示报告制度和突发事件处理预案1. 明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容2. 重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告查请示报告制度及各类相关记录1.缺少制度扣1分2.院内请示制度不落实扣0.5分3.重大事件不及时报告扣1分落实岗位职责20.5建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工）制度查医院岗位职责文件岗位责任不全扣0.5分1.5工作人员履行岗位职责状况1.查相关考核记录2.现场检查现场检查不合格，1人扣0.5分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由管理人员培训2对管理人员管理知识培训有计划，内容适合管理需要1.查医院员工培训计划内容2.查院长、中层以上职能管理干部接受培训是否超过70%（含70%）1.无培训计划扣1分，内容空泛扣0.5分2.未接受培训扣1分工作人员仪表1仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、身份）现场检查1.1人不整洁扣0.5分2.一线职工不挂牌1人扣0.5分职工满意度21.职工对工作的满意度90%2.职工对医院领导班子的满意度90%随机抽查代表性部门职工40人 每下降1%扣0.5分执行法律法规51.评审期内无因职务犯罪被判刑（含缓刑）2.违法发布医疗广告3.无超诊疗范围执业4.非营利性医疗机构不得投资与其他组织与个人合资、合办设立非独立法人的营利性的科室、项目1.查看司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录2.现场查看3.查医院相关资料1.每发生1起扣3分医院精神文明与文化建设51.目标计划2.组织机构3.具体措施1.查资料2.查活动记录1.无目标计划扣1分2无组织机构扣1分3.未开展主题教育活动、公益性活动扣0.5分4.无形象标志扣0.5分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由院务公开制度4 重大事项决策：有关医院改革发展的重大决策,至少应包括医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况重要人事任免：院、科两级干部的任免情况重要项目安排：按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况大额度资金使用情况：按规定属于大额度资金的使用情况查职工代表大会、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会会议记录。看院务公开栏。以问卷形式了解院务公开执行情况1、 三重一大事项有一项未公开扣一分2、 职工问卷知晓率低于80一项扣一分平安医院建设21、 有健全的领导机构及办事机构2、 责任明确，措施具体1、 查资料2、 查活动记录1无健全的领导机构及办事机构扣1分2、责任不明确措施不具体扣1分（三）医疗安全管理 35分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医疗事故争议登记制度51. 各科室有专人登记，并有登记人签名和时间2. 全院登记项目统一、规范3. 登记内容完整，不漏项、无漏登1.随机抽查10个科室2.查医院软件使用情况及累计数据库内容1.全院登记项目不统一不规范扣1分2.科室无登记本缺一本扣1分3.无专人负责扣0.5分4. 无登记不得分，缺项1项扣0.5分医疗安全报告制度4科室每月向医务（教）科报告医疗安全情况查医务（教）科、护理部汇总登记及各科报告科室与医务（教）科的登记不符每起扣1分重大医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，医院必须在6小时内上报相关卫生行政主管部门查报告依据查到1起未及时报告扣1分职能科室每季度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈，并向院长作出分析报告查分析报告缺1次分析报告扣1分医院每半年书面向属地卫生行政部门报告1次查上报材料缺1次扣1分医疗事故争议处理10医疗事故争议处理（有初步答复意见并与病人或其家属沟通）1.一般争议1周2.重大争议 1月查科室登记本争议处理超时一起扣1分处理程序1.按医疗事故处理条例程序2.对患方有处理意见查医院医疗安全管理组织会议记录和医学会鉴定组织结论无处理意见，1起扣1分已定性的医疗事故，对责任人员处理时间1月查处理意见的落实对责任人处理未落实，1起扣2分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医疗差错事故防范措施16设有专门的投诉接待室，并有实时录像和同步录音装置实地查看无设施扣2分有医疗事故预防制度和处理预案查文件资料无预案扣2分全院性医疗安全教育或法律知识培训每年2次，卫技人员听课率达到90%1. 查教育或培训记录查人员签到1.缺记录扣1分2.到课人员不到比例扣2分定期召开医疗安全会议。医院每季度1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施查院、科二级会议记录2.会议记录缺1次扣1分，无分析和整改措施扣2分各项医疗制度落实，职能科室每季度检查汇总1次1.查职能科室2.检查制度落实的记录缺1次扣1分医疗安全效果评价1.医疗事故2.医疗评价（1） 医疗投诉中涉及质量投诉的比例（2） 医疗纠纷结案占投诉的比例医疗赔偿占业务收入的比例1.查省市医学会医疗事故技术鉴定登记及医务科登记2.根据同类医院的平均值酌情扣分（资料由检查组带回），并查医务、财务科资料本栏实行总分内倒扣，若隐瞒不报，医疗安全管理35分不得分1.医疗事故按性质和等级扣分，分值见下表等级完全 主要 次要 轻微一级否决 否决 10 5二级15 10 5 4三级10 5 4 2四级4 3 2 12.医疗事故争议协商解决，补偿（含减免、法院判决，不含医疗事故赔偿）每年不超过业务收入的5。每超过5万扣0.5分；单起补偿额达到10万元，1起扣2分；超过10万元，每超过1万元，扣0.5分（四）医院信息化管理 25分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医院档案管理2综合档案室达标 三级甲等医院：省三级三级乙等医院：市级查达标证书无证书扣2分医疗统计与病案管理4医疗统计报表及时、完整、规范、每半年有统计分析查统计报表、统计分析报告（提供五年统计分析报表）不符要求扣1分，无分析扣1分2病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便1.抽查评审期内200份连号病历2.按姓名、病种、科别等方法检索1.缺1份病历扣1分2.缺1种检索方法扣1分图书馆（室）管理42有图书馆并建立相应制度，图书资源利用率较高现场察看并征求职工意见1.无制度扣1分2.服务不规范1例扣0.5分1馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要,即国内期刊涵盖所有学科,重点学科应有外文期刊查藏书和期刊种类1个科室不满足扣0.5分1提供电子阅览和检索服务现场检查并征求职工意见缺1项扣0.5分组织机构和制度建设1制定医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度查规划及制度缺1项扣1分系统软件 14实际应用系统软件：1.门急诊系统（挂号、收费、药房管理）2.住院系统（医嘱、出院、入院、病区药房）3.库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材）4.临床检验管理系统5.医学影像系统（影像、内镜、超声、病理）6.医技管理系统（手术、麻醉、用血）7.网络技术安全措施和应急处理预案8.医生、护士工作站（门诊、住院）9.电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计）10.病人咨询服务（网站、触摸屏）现场功能测试1.缺1项应用系统扣2分，项目不全扣1分2.各系统之间数据交换没有标准接口扣2分3.未向卫生行政部门开放查询扣2分4.缺系统安全措施和应急处理预案扣2分（五）职业道德与优质服务 25分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由教育内容、形式21.有专（兼）职的负责行风建设宣传报道的人员2.有宣传计划，教育内容丰富、形式多样化，保证时间落实3.集中教育覆盖面90%1查资料登记，有附件证明（讲稿、录音、录像带、图片、照片等）2集中教育内容汇总、登记、统计1.缺登记扣0.5分，缺附件扣0.5分2.覆盖面每下降10%扣0.5分服务理念、便民措施41 公示主要医疗服务项目收费价格和常用药品价格2 设立咨询、预约、方便门诊，门诊、病房有适量公用电话3 方便群众就医，便民措施公开、透明，接受监督；门诊有轮椅、残疾人通道等设施；对持有老年证、军人证者优先照顾服务1.实地查看、现场听取病人及群众反映2.查阅意见簿3.现场检查窗口工作人员的服务是否符合规范要求，是否设老年人、军人优先挂号、取药、付费、住院专窗1.未公示，扣3分；未按要求公示，1处扣1分2.无急诊专职导（分）诊人员扣0.5分3.无门诊导医扣0.5分4.无公用电话扣0.5分5.无咨询、预约、方便门诊扣1分6.无方便群众措施，缺1项扣0.5分，扣完为止简化门诊流程 41 提供适宜候诊场所，有专人管理2 提高门诊工作质量与效率，消除排长队现象3 候诊秩序井然，高峰时间有人维护秩序4 设门诊各科分布示意图、导医台、专家门诊介绍栏，设分层（点）收费处现场查看就诊环境，实地查看有无“三长一短”现象1.缺专人管理扣0.5分2.门诊室内有围观（4人以上）扣1分3.1个窗口排队10人扣0.5分 4.无分层收费扣1分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由检查报告时间51.检验科（1）一般检查：急诊：30分钟 ； 平诊、病房：2小时（2）特殊检查：2448小时内（细菌培养、染色体检查除外）2.放射科（1）一般检查：急诊：30分钟 ； 平诊2小时（2）特殊检查24小时3.病理科：冰冻切片：30分钟 ；常规 活体组织检查：三个工作日 ；大体标本（含免疫组化）：七个工作日1.实地抽查报告，问询医生、病人2.查检验报告20份（常规10份，生化、免疫各5份）3.查放射科报告20份（平诊摄片10份，急诊摄片5份，造影CT5份）4.查病理报告10份（冰冻切片3份，活体组织检查3份，大体标本4份）1份超时扣0.5分，扣完为止信访接待 31.制订信访工作制度，建立责任制2.对投诉、信访做到件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示意见。一般信访处理每起不超过1周，特殊信访处理每起不超过半个月1.查信访制度及责任制度内容要求，信访结案情况2.现场查看投诉箱、投诉电话等有关情况1.缺信访制度，责任制度1项扣0.5分2.信访应结案而未结案，1起扣1分3.无投诉箱、投诉电话扣1分，缺1项扣0.5分社会监督21. 聘请社会监督员，每年开展12次监督评议活动2. 针对存在问题提出整改措施1.查监督员组织名单、聘书2.查开展活动情况，针对监督评议意见，医院采取的相应的整改措施1.无评议活动扣0.5分2.无整改措施扣1分综合满意度 51. 出院病人对医院综合满意度90%1.由评审组随机抽取上月出院的10%病人，发放信件，根据病人回信的情况对医院的综合满意度作出评价2.查当地卫生行政部门和医院资料出院病人综合满意度每下降1%扣1分（六）临床医疗质量与工作效率指标 20分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由病床使用率390%病床使用率105%查前一年年度统计报表，按核定床位数计算（实际开放床位数大于核定床位数，按实际开放床位数计算）每下降或超过1%，扣1分平均住院日4三级甲等医院：12天三级乙等医院：10天查前一年年度统计报表（不含干部病房）每延长0.5天，扣0.5分入院病人3日确诊率3三级甲等医院：90%三级乙等医院：85%1.查年度统计报表2.抽查10份住院病历每下降1%扣1分入、出院诊断符合率2三级甲等医院：95%三级乙等医院：92%查年度统计报表每下降1%扣0.5分手术前后诊断符合率2三级甲等医院：95%三级乙等医院：90%1.查年度统计报表2.抽查10份住院手术病历每下降1%扣0.5分临床与病理诊断符合率2三级甲等医院：95%三级乙等医院：92%查年度统计报表每下降1%扣0.5分危重病人抢救成功率2三级甲等医院：85%三级乙等医院：82%查年度统计报表每下降1%扣0.5分尸检率1三级甲等医院：15三级乙等医院：12（不包括医疗纠纷的 法医尸检）查年度统计报表每少1例扣1分（扣完为止）单病种质控1单病种纳入医院、科室质量管理，有措施、有资料查医务科资料无资料扣1分（七）服务与任务 20分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医疗服务82医疗服务辐射能力 三级甲等医院：本市地区（省辖市）外病人数20% 三级乙等医院：本市、县区外病人数20%查评审年度内3个月出院病人300例，计算医院所在相应区域以外病人所占的百分比每下降1%（下降幅度不足1%按1%计算）扣0.5分 6完成各种形式的医疗队及卫生支农等指令性任务。查卫生行政部门证明1次未完成任务扣3分预防保健和社区医疗服务6健康教育1.有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责2.医院设固定的健康教育栏（窗）1.查负责部门和人员2.查教育资料底稿3.现场查看1.无专门人员扣0.5分，无部门负责扣0.5分2.缺1次扣0.5分职工保健查前3年全员健康档案档案不全扣1分传染病和突发公共卫生事件报告制度1.查CDC传染病报告制度2.查专人负责情况3.查直报网络是否通畅4.查有否被省部级卫生行政部门通报1.传染病和突发卫生信息漏报扣0.5分，扣完为止2.有通报扣3分业务指导与进修6 按二类评审指标要求的范围指导下级医院业务工作查会诊协作协议等记录未开展工作扣1分按二类评审指标要求的范围接受进修任务查进修记录缺1所医院扣1分（八）教学管理 20分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由组织与计划1医院有教学管理组织机构，有专职人员从事教学管理工作；按教学需要设置内、外、妇、儿等教研组查组织文号缺1个教研组扣0.5分教学计划有落实措施抽查科教科计划和主干教研组活动记录1.无计划扣1分2.活动记录不符扣0.5分，无记录扣1分教学任务 4承担高、中等医学院校见习、实习、临床教学任务及全科医学教育。三级甲等医院年接收实习生数在职卫生技术人员数的1/3，其中中专生50%三级乙等医院年接收实习生数在职卫生技术人员数的1/5，其中中专生50%查教学医院协议书或证明及实习排班表1 协议书、证明或排班表中缺1项扣1分2 实习生数不符合要求扣2分师资队伍31.主干教研室：三级甲等医院各有3名以上副主任医师以上带教教师，三级乙等医院各有2名以上副主任医师以上带教教师2.教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担，临床带教任务由三年以上住院医师承担查内、外、妇、儿教研室师资队伍，并向学生了解1.缺1名带教教师扣0.5分2.不符合要求扣1分教学设施 4有专门的教学用房、生活用房1.有能满足见习、实习和自习所需的教室2.承担主干课程科室应有供学生使用的示教室3.解决实习生住宿实地查看教学、生活用房1.缺教学用房扣1.5分2.缺1要素扣0.5分3.缺生活用房扣1分配有基本、必要的教学仪器和设备：幻灯机、投影机、多媒体投影机、放像机查仪器、设备配置登记1.缺教学仪器设备扣1.5分2.缺1要素扣0.5分医院图书馆向学生开放向学生了解不向学生开放扣1分有电化教室查电化教室 三级甲等医院无电化教室扣0.5分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由临床教学实施8小讲课平均2周1次或1次以上1.查记录本、讲稿2.向学生了解无小讲课扣2分，少1次或记录不规范扣0.5分内、外、妇、儿等主要科室开设病例讨论，平均2周1次或1次以上（学生参加即可）1.查记录本、讲稿2.向学生了解无病例讨论扣2分，少1次或记录不规范扣0.5分各教研室（组）教学查房平均2周1次或1次以上.查记录本、讲稿，向学生了解无教学查房扣2分，少1次或记录不规范扣0.5分带教医师须及时检查并指导学生病历书写，修改后签署日期和姓名抽查8份（内、外、妇、儿科各2份）实习生病历 1份病历未修改扣5分，1份修改不合格扣2分实习生实习要求1.各种操作完成率和病种完成率须按黑龙江省高、中等医学院校实习要求2.学生实习床位数412张3.按实习大纲要求轮转各科室4.有严格的请假制度和考勤记录抽查8名实习生（内、外、妇、儿科各2名）的实习手册，统计各科实习病种完成率和操作完成率 1.1名学生操作完成率、病种完成率、轮转科室，1项未完成扣1分2.无请假考勤制度扣1分，无记录扣0.5分实习生对教学工作的评价意见现场调查8名主干科室实习生对教学工作的评价意见表学生评价意见：90分扣1分，60扣2分（九）科研管理 50分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由计划与管理4设有科研管理职能部门，由专人管理科研工作；科研规划、年度计划内容齐全，实施办法切实可行，科研档案管理规范，有科研奖励制度查科研规划、年度计划、实施办法及科研管理部门的管理记录及档案资料1.无规划扣0.5分2.无实施办法扣0.5分3.无科研档案扣1分4.无检查评价方案扣1分5.无奖励措施扣1分设有医学伦理委员会，按照相关要求对科研项目进行审查查文件及活动记录无医学伦理委员会扣1分无伦理委员会会议记录扣1分科研经费投入占医院总收入的1%以上，纵向课题按规定配套（指与科研有关的实验室、设备投入）查文件和财务1.科研经费投入不足扣1分2.课题配套经费不到位扣1分科研课题16在评审期内科研课题立项要求（主持人为本单位）三级甲等医院：1类，国家级项目1项 2类，部、省级项目3项 3类，厅级项目8项三级乙等医院：1类，部、省级项目1项 2类，厅、市级项目5项查相关管理部门下达的文件和计划任务书三级甲等医院：获1类课题1项得16分；2类课题5分/项，获2类课题最高不超过15分；3类课题1.5分/项，获3类课题最高不超过12分三级乙等医院：获1类课题1项得16分；2类课题3分/项，获2类课题最高不超过15分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由科研成果16在评审期内科研成果要求（主持人为本单位）三级甲等医院：1类，部、省级科学技术奖1项 2类，厅、市级科学技术奖8项三级乙等医院：1类，部、省级科学技术奖1项2类，厅、市级科学技术奖5项1.查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书2.重奖不重复计分三级甲等医院获1类奖励1项得16分；2类奖励2分/项三级乙等医院获1类奖励1项得16分；2类奖励3分/项，最高不超过15分新技术应用和推广4在评审期内新技术推广应用要求（主持人为本单位）三级甲等医院：厅新技术应用奖8项三级乙等医院：厅新技术应用奖5项查文件和获奖证书少1项扣1分重点实验室4三级甲等医院：2个三级乙等医院：1个查上级管理部门批复文件少1个重点实验室扣2分科普宣传3制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施。查文件及活动记录无科普宣传计划扣1分未组织