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xx人民医院工作制度与职责（2013修订版） 编 辑 委 员 会 组 成 人 员 名 录主任编委：副主任编委： 编 委：编 辑xx人民医院工作制度与职责（2013修订版）再修订说明2011年版的xx人民医院工作制度与职责，在推进我院各项工作有序开展，不断巩固我院“二级甲等医院”的创建成果中，发挥了其巨大的、历史性和阶段性的作用。随着国家不断深化的医疗卫生体制改革进程，国家卫生部、省卫生厅和各级人民政府与卫生行政主管部门不断出台的各种利民新政也陆续在医院实施。我院新开建的科室、新投入使用的设备和正如火如荼开展的 “国家级三级乙等医院”的创建工作，也都需要有新的制度、新的职责来对此加以规范、指导与约束。在这样的新形势下，2011年版的xx民医院工作制度与职责已显然不能完全适应医院发展的需要，因之，2013年修订版的xx人民医院工作制度与职责就这样因应历史而必然地诞生了。2013年修订版的xx人民医院工作制度与职责，仍然是以卫生部2011年三级综合医院评审标准为主线，在2011年版的xx人民医院工作制度与职责的基础上，参照了三级综合医院评审标准实施细则、医院注册护士管理办法、医疗机构消毒技术规范、中华人民共和国药品管理办法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则等相关法律法规的要求，结合我院创建“三乙”的实际需要，对已在我院执行了两年的xx县人民医院工作制度与职责进行了较大幅度的增删。在新修订的xx县人民医院工作制度与职责（2013版）中，我们删除了只在“二级医院”中实行的条款部份，新增加了过去尚未编入制度中的全国各级医院都必须执行的条款和只在“三级医院”中执行的条款。例如，在这次新版的xx县人民医院工作制度与职责中，我们即以厚重的笔墨，对防范医院内感染的内容作了极大的充实，更是以一个章节，三十八个条目的内容，填补了过去漏编的药事管理制度，从而使2013年修订版的xx县人民医院工作制度与职责真正成为了一部促进我院科学化、规范化管理和对临床医疗工作更具指导性和可操作性与可控性的制度大全。相信这部“制度大全”必将为提高我院医疗服务质量，保证医疗安全发挥更重要的作用，成为推动我院医疗卫生工作朝向更加有利民生，有利事业发展和我院创建 “国家级三级乙等医院”的强力助推剂。 xx人民医院工作制度与职责（2013修订版）修订组 二0一三年第一卷 医疗药事管理第一部分 医疗质量与安全管理制度1、 xx人民医院患者身份识别制度2、 保障患者知情同意权的规定3、 保障患者合法权益的规定（新修订）4、 关于维护患者隐私权的规定（新修订）5、 关于加强医务人员之间沟通的制度6、 患者安全目标监控措施 7、 医疗技术临床应用管理制度8、 医疗技术准入及监督管理制度9、 高风险诊疗技术操作资格授权管理制度10、新技术、新项目准入制度（新修订）11、医疗技术风险管理和风险预警制度（新修订）12、人员紧急替代制度12、医疗纠纷（事故）处理制度13、与合作基层医疗机构预约转诊的规定14、院前急救与院内急诊有效衔接工作制度15、急危重症优先处置制度16、急诊抢救制度17、急诊会诊制度18、急诊与住院连贯的服务细则19、“三无”病人处理程序19、中医科中医与西医临床科室会诊、转诊制度20、三级医师查房制度（新修订）21、多学科联合查房制度22、危急值报告制度与工作流程23、临床用血管理制度（新修订）24、临床输血审批制度（新修订）25、医院紧急用血相关规定及审批流程26、缩短平均住院日的具体措施27、住院时间超过30天患者的管理与评价规范28、麻醉医师资格分级授权管理制度29、急诊手术管理制度30、术前讨论制度31、手术部位标示制度(新修订)32、骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估制度33、非计划再次手术管理规定（新修订）34、非计划再次手术监测流程35、住院病历封存管理规定36、统计工作制度37、统计员职责38、病案室信息报送流程39、医院统计信息工作流程40、病案保护及信息安全制度及处置流程41、医院病案服务管理细则42、病案室回避与保护患者隐私的规范与措施43、病案室安全防护制度44、病案回收制度45、病案（历）借阅制度46、病历复印管理细则47、选送赴上级医院进修审批制度48、安县人民医院便民措施细则49、门诊诊疗管理制度50、门诊预约服务细则51、预约诊疗服务工作制度52、门诊医疗资源调配方案53、放射科与临床科室紧急呼救与支援的机制54、腹泻病防治门诊工作制度55、危重病人转运规程56、高风险病人医疗服务规程57、临终关怀管理制度58、医疗证明管理细则59、出院病人随访制度第二部分 药事管理制度1、挂网药品及新药入院工作流程2、药学部门与临床科室协调机制3、处方管理制度4、处方质量评价制度 5、查阅处方制度6、处方点评制度7、三级药师处方点评监控安全用药制度8、越级使用抗菌药物流程9、越级使用抗菌药物临床科室相关规定10、围手术期预防性抗菌药物使用规范11、药品、器械不良反应监测报告制度12、医用耗材采购管理制度13、一次性卫生材料管理制度14、高值耗材管理制度15、植入医疗器械可追溯制度16、急抢救药品供应流程17、药剂科工作制度 18、临床用药管理制度19、药品质量监控制度20、药品效期管理制度21、含兴奋剂药品临床使用管理制度 22、合理用药制度23、麻醉药品及第一类精神药品管理制度24、高危药品管理制度25、贵重药品管理制度26、基本药物使用管理办法27、医院抗菌药物用量动态监控和预警制度 28、特殊管理药品突发事件应急预案29、血液制剂使用的原则及管理制度30、激素类药物使用管理制度31、生物制剂临床使用管理制度32、易混淆药品的管理规定 33、药品领用管理制度34、医院退药管理规定 35、药品召回流程36、药品采购工作制度37、临床药师会诊制度38、合理用药咨询制度第二卷 护理院感管理制度第三章 护理管理制度与职责第一部分 护士行为管理规范一.2012年卫生部关于医疗机构从业人员的基本行为规范.1二.2012年卫生部关于护士行为规范的要求.1三.护理人员工作守则.1四.护士职业礼仪.2五.护士的语言规范.3附：护士文明用语示例 .4第二部分 病人的权利与义务一.您享有的权利.8二.您承担的义务.8第三部分 各级护理人员岗位职责 一N4工作职责.10 二N3级工作职责.10三N2级工作职责.11四N1 级工作职责.11 五N0级工作职责.12第四部分 护理管理工作制度一.护士注册、执业管理制度.22二护理质量安全管理制度.23三.健康教育及质量管理制度.24七.分级护理制度.25八.抢救制度.28九.危急值报告制度 .29十四.医嘱核对与处理流程 .32十五.病房医嘱计算机录入管理制度 .35十六.护理文书书写基本规范与管理制度.35 十七.输血制度及流程.381.输血查对制度 .382.输血前双人、双核对签字制度.383.输血管理制度 .384.输血反应处理预案.405.输血、输液反应的处理报告制度.406.输血操作流程 .417.输血及输血反应处理流程.428临床输血过程的质量管理监控及效果评价制度与流程.43 9.病房药品管理制度.43 10.用药与治疗反应的制度与流程.45 二十.药物使用指引.47二十三.护理会诊制度.51二十四.护理不良事件管理和报告制度.52 二十五.患者护理意外事件危险因素评估及相关告知管理制度 .55三十一.实施制动/约束病人的有关管理规定.59三十二.病人腕带识别标示制度.60三十三.患者身份识别制度及重点护理环节的流程程序.60三十四.患者院内转科护理交接管理制度.62三十六.围手术期护理评估制度与处置流程.65三十七.交接班制度.68四十二.应急调配制度及实施预案.72四十三.二线、三线护理值班制度.72四十八.标准防护的要求.75四十九.护士岗位职业防护制度.76五十.消毒隔离制度.77五十一.病房消毒隔离制度.80五十五.医疗废物的管理与控制制度.82 五十九.护理会议制度.86六十. 早会制度.86六十一.患者膳食管理制度.87六十二.物资、器材管理制度.87六十三.仪器、设备使用与保养制度.88六十四.保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程.88六十五.病区医用冰箱管理制度.90六十六.优质护理服务保障制度及措施.90六十七.护理绩效分配管理制度.91六十八.护理业绩测评管理制度.92六十九.在职培训管理制度.92七十.夜班督导工作制度.93七十一.死亡病员料理事项.93第五部分 特殊科室管理制度第一节：血液透析室护理管理制.95一.血透析室护理工作制度.95二.血透析室护理质量管理制度.95三.血透析室医院感染预防与控制制度.95 四.血透室消毒隔离制度.96五.血透室感染控制监测管理制度.96六.血透室设备保养维修清洗消毒管理制度.96 七.血液净化患者登记及病案管理制度.96八.患者健康教育制度.97九.血透室交接班制度.98十.血透室工作人员健康检查制度.98十一.血透室工作人员学习培训制度.98十二.血透患者陪护管理制度.98十三.血透室工作人员自身防护制度.98十四.血透室安全管理差错事故防范制度.99十五.血透室水处理间制度.99十六.透析液配置室制度.99十七.血透室库房管理制度.99十八.血透室一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度.100十九.血透室医院感染管理及防控制度.100二十.透析患者接诊制度.100二十一.血透室透析液和透析用水质量监测制度.101二十二.透析器材提取使用制度.101第二节：急诊科护理制度.102一.护理人员行为规范.102二.急诊科护理工作制度.102三.绿色通道工作制度.102四.急诊预检、分诊制度.103五.急诊抢救制度.103六.急诊就诊制度.103七.院前急救管理制度.104八.急诊观察室工作制度.105九.急诊抢救室工作制度.105十.注射室工作制度.106十一.紧急外派抢救制度.106十二.急诊科患者身份识别制度.106十三.急诊病人接诊及护送入院制度.106十四.急诊病人须知.107十五.突发公共卫生事件和传染病报告制度.107十六.救护车管理制度和使用规定.107十七.门诊导医护理制度.108（一）门诊护理工作制度.108（二）门诊导医工作制度.109（三）门诊分诊制度.109（四）导医服务组工作制度.109（五）预检分诊管理制度.110（六）门诊危重患者优先处置措施.110（七）突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度.111（八）导医服务组组长职责.111（九）导医服务组员工作职责.111第三节：重症医学科护理管理制度.112一.重症监护室工作制度.112二.重症监护室消毒隔离制度.112三.重症监护室（ICU）病房管理制度.113四.重症监护室护士准入管理制度.113五.重症监护室护士的准入标准.114六.重症监护室护士设备仪器使用保管制度.114七.重症监护室特殊事件报告处理制度.115八.重症监护室护理安全管理制度.115九.重症监护室药物不良反应防范预案.116十.麻醉恢复室护理工作制度.116十一.预防重点部位医院感染的制度.116 第四节：产科护理管理制度.119一.产房护理工作制度.119二.产房母婴同室护理工作制度.119三.产房工作制度.119四.产房探视制度.120五.产房消毒隔离制度.120六.产房护士陪产工作制度.120七.产房产妇管理制度.120八.产房护理技术管理制度.121九.产房分娩室护理管理制度.121十.产房差错事故防范制度.121十一.产房交接班制度.121十二.产科母乳喂养宣教制度.122第五节：胃镜室护理制度.123一.胃镜室护理工作制度.123二.胃镜室护理工作标准.123三.胃镜室工作制度.123四.胃镜室护士工作职责及要求.123五.胃镜室护士每日工作流程.124六.胃镜室仪器管理制度.124七.胃镜室仪器保养制度.125八.胃镜室参观管理制度.125九.胃镜室护理人员准入制度.125十.胃镜室消毒隔离制度.125十一.胃镜室感染预防与控制制度.126十二.胃镜室清洗消毒灭菌制度.126十三.胃镜的清洗与消毒规程.127十四.胃镜室消毒灭菌效果监测及登记制度.127 第六节：手术室护理管理制度（详见手术室护理工作手册） 第七节：消毒供应中心管理制度（详见消毒供应中心手册） 第八节：新生儿室护理管理制度（详见新生儿室护理手册）第4章 医院感染及传染病管理制度职责第一部分 医院感染管理医院感染管理委员会职责-医院感染管理组织结构图-医院感染管理委员会会议制度-医院环境卫生学监测制度-消毒药器械管理制度- 消毒隔离制度-无菌技术操作规程-医务人员标准预防制度- 医务人员职业防护管理制度-医务人员职业暴露报告处理流程-围手术期预防性抗菌药物使用规范-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）医院感染预防与控制措施-手术室医院感染控制制度-重症监护病房感染控制制度-新生儿室医院感染管理控制制度-50内镜室医院感染控制制度- 55口腔科医院感染控制制度- 56营养科医院感染控制制度-60感染性疾病科隔离与预防控制制度- 61门诊医院感染控制制度- 62病房消毒隔离制度-66手术室消毒隔离制度-68产房消毒隔离制度-69供应室消毒隔离制度-70重症医学科消毒隔离制度-71新生儿病房消毒隔离制度-72母婴同室消毒隔离制度-73内镜室消毒隔离制度-74血透室消毒隔离制度-75口腔科消毒隔离制度-76感染性疾病科消毒隔离制度-77120救护车消毒管理工作制度-78朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒-79医 院感染监测指标体系-84第二部分 传染病管理 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告制度-87传染病疫情报告管理制度-88传染病网络直报制度-93传染病报告自查与奖惩制度-94检验科、放射科异常结果反馈制度-97传染病知识培训制度-97传染病报告卡使用和保存制度-97肺结核病登记、报告、转诊实施办法-98放射科肺结核登记、上报规定-98肺结核病人管理制度-98性病疫情报告制度-99艾滋病病人管理制度-100-传染病疫情值班制度-101不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度-101对患有特定传染实行医疗救助制度及保障措施-105xx人民医院法定传染病报告流程xx人民医院突发公共卫生事件、传染病疫情监测报告流程xx人民医院发热病人就诊流程图xx人民医院腹泻病人就诊流程图xx人民医院HIV阳性病例处置流程xx人民医院霍乱快诊阳性病例处置流程xx人民医院协助安县疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程第三卷 医技行政后勤管理第一部分 医技、后勤管理制度营养食堂清洁消毒、卫生制度营养科质量安全管理制度住院患者膳食管理制度医学装备三级管理制度医学装备三级管理组织架构图医学装备使用评价制度医学装备的应急管理医学装备安全控制及风险管理制度实习生安全守则实习生请假制度实习生请宿舍管理制度实习生考核鉴定评定办法进修生管理制度教学质量管理制度评教评学制度教学设备管理制度教学考核奖惩制度科教科科长教学管理职责教研室主任职责各级带教教师职责科研经费管理办法新技术新项目应用成果奖评定实施办法教学工作职责进修带教老师工作职责内科进修医师培养计划普外科进修医师培养计划医保领导小组工作职责医保办公室工作职责临床科室医保管理小组工作职责医保病案信息管理工作职责医保工作人员岗位职责医保医疗服务监管制度医保人员工作制度医保患者住院管理制度医保卫生材料审批管理制度医保财务管理制度医保病员转院转诊制度医保用药管理规定 信息系统操作员维护流程信息系统信息修改流程信息查询流程信息系统补打印流程信息系统软件版本变更常规流程信息科数据库备份标准流程信息科故障处理流程业务网及办公网电脑初始配置流程信息科库房管理常规流程医学图书馆工作制度图书馆信息服务制度电子阅览室管理制度图书馆图书借还管理制度第二部分 行政管理制度院科两级管理制度制度流程管理规定新闻发言人制度消防安全管理制度内部治安管理制度医德医风建设管理规定医院从业人员行为规范建立健全医德医风档案制度医德医风管理、教育及考核制度岗前职业道德教育制度社会监督制度发放病人问卷调查表制度病员信访制度院长接待制度医德医风投诉管理制度医德医风投诉内容分类工休座谈会制度职工挂牌、正规着装上岗制度服务制度汇总廉洁行医制度医德医风考核办法第一卷 医疗药事制度第一部分 医疗质量与安全管理制度患者身份识别制度为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。一、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、以及为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。二、至少同时使用二种(或二种以上)患者身份识别的方法。三、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡、农合卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。四、住院患者身份识别采用患者姓名、床号、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。五、门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别。出生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。六、对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员共同临时命名）和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在“腕卡”带上。七、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。八、各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、听力障碍、无自主能力、新生儿等患者）及需要手术、输血、床头不便悬挂床头卡的患者，和所有重症监护室、急诊抢救室、新生儿室、母婴同室的患者佩戴腕卡。在进行各项诊疗操作前使用“腕卡”、“患者家属及陪护亲友”、“身份证明”三项中的