妇科腹腔镜手术中转开腹原因分析.doc

妇科腹腔镜手术中转开腹原因分析【关键词】 妇科手术；腹腔镜；中转开腹【摘要】 目的：探讨妇科腹腔镜手术中转开腹的原因。方法：回顾分析1995 年1月2005年12月我院2 441例妇科腹腔镜手术的临床资料，其中中转开腹40例。结果：中转开腹的原因为：盆腔粘连19（47.5%）例，子宫肌瘤部位特殊8（20%）例，并发症5（12.5%)例，恶性肿瘤4（10%），术中出血3（7.5%)，手术复杂无法完成1（2.5%）例。结论：提高手术操作技巧、加强术前对患者病情的评估，使诊断更加明确可以减少腹腔镜手术中转开腹率。适时的中转开腹可以减少手术并发症。【关键词】 妇科手术；腹腔镜；中转开腹The analysis of conversion to laparotomy in gnecological laparoscopic operations LI Qin,HUI Ning,OU Jun.The Changhai Hospital of Shanghai City,Shanghai 200433,China 【Abstract】 bjective:To study the clinical factors in conversion from gynecological laparoscopy to laparotomy.Methods:Laparoscopic surgery that was performed in 2 441 gynecologic patients within the recent 10 years was reviewed restrospectively.Among them,40 patients were converted to laparotomy(1.64%).Results:Causes converted to laparotomy were 19(47.5%) pelvic adhension,8(20.0%) peculiar location of uterus myoma,6(12.5%) complications,4(10.0%) malignant tumors,3(7.5%) bleeding,and 1(2.5%) complex surgery.Conclusions:Improving the operation technique,careful evaluation before surgery and diagnosis more clearly are important to reduce the rate of conversion to laparotomy.To convert from laparoscopy to laparotomy at the right moment may help to reduce unnecessany complications.【Key words】 Gynecological operation;Laparoscopy;Conversion to laparotomy腹腔镜在妇科手术中的应用越来越广泛，手术适应证不断调整和修改，其安全性和有效性需进一步考证。本文对我院10年来腹腔镜中转开腹的40例病例进行回顾性分析，探讨中较开腹原因，现报道如下。1 临床资料 1995年1月2005年12月我院在腹腔镜下行妇科手术共2 441例,其中附件手术1 810例，包括卵巢癌手术4例；子宫切除术240例；子宫肌瘤剔除术119例；其他手术(包括盆腔探查、粘连松解、盆腔脓肿清除等)272例。其中中转开腹40例。40例患者平均38.8岁(2950岁),孕次06次,产次02次,有腹部手术史8例。中转开腹40例中恶性疾病4例（10.0%），良性疾病36例（90.0%）。2 结果 中转开腹40例,中转率1.64%（40/2 441），具体结果见表1。 表1中转开腹类型（略）2.1 良性疾病中转开腹 共36例，盆腔粘连中转开腹19例(47.5%),其中5例（26.3%）有腹部手术史。子宫肌瘤部位特殊中转开腹8例，主要为阔韧带大肌瘤或宫颈部大肌瘤，估计腹腔镜难以顺利完成而中转开腹。出血3例中2例是肌壁间肌瘤剥除出血难以止血而中转开腹，另1例是宫角妊娠合并子宫肌瘤，术中吸出胚囊后电凝止血困难，中转开腹行“宫角楔形切除+肌瘤挖出术”。2.2 恶性肿瘤中转开腹 共4例，均为卵巢癌，2例探查时发现已有其他部位的种植病灶，即中转开腹；另2例为快速病理报告为恶性肿瘤而中转开腹。4例均开腹分期手术。2.3 并发症中转开腹 1例为损伤腹膜后大血管，2例为穿刺孔出血止血困难，腹膜外大血肿而中转开腹，2例为膀胱损伤。 讨论3.1 Sokol等1报道2 530例妇科腹腔镜手术中有159例(6.3%)中转开腹,其原因依次是术者经验不足、手术的复杂性、体重指数大于30kg/m2、疑恶性肿瘤、既往开腹手术史、盆腔粘连以及手术过程中的技术难度。而年龄、产次、肠道损伤、血管损伤、盆腔炎症史及子宫内膜异位症并不增加中转开腹的几率。我院腹腔镜手术中转开腹率明显低于国外报道，与手术广度及手术方式有关，随着手术难度增加中转开腹率也增加。3.2 中转开腹因素分析3.2.1 严重盆腹腔粘连 本组资料显示严重盆腹腔粘连是中转开腹的首要原因，与韩秀清、陈淑清等结果一致，盆腹腔手术可致大网膜或肠管粘连，使盆腹腔正常位置改变，手术空间缩小，从而增加了进镜和手术器官暴露的困难，特别是与肠管的广泛粘连，如重度子宫内膜异位症，因分离粘连易损伤肠管，使中转开腹的机会加大。故对有盆腹腔手术史或子宫内膜异位症的患者，术前应做好肠道准备，充分估计手术难度，做好术前准备，也应做好开腹准备。3.2.2 出血 子宫肌瘤剔除手术，有人形容是“在血海中的手术”，术中止血及关闭子宫切口和残腔是保证手术成功的关键。由于肌瘤位置特殊（肌壁间、突向宫腔内、宫颈肌瘤），肌瘤较大（基底部较宽、直径超过6cm），或多发性子宫肌瘤，使中转开腹率增加。有报道认为肌瘤小于8cm,多发性子宫肌瘤的肌瘤数少于4个较适合行镜下手术。Henri等对176例开腹及126例腹腔镜下子宫肌瘤术的病例资料进行回顾性分析,认为两种手术方式的病例在肌瘤大小、数目、类型及部位上具有不同的特征。开腹者肌瘤数目更多、肌瘤更大,多位于肌壁间或前壁,但失血更多,术后发热率更高,住院时间比腹腔镜手术而未中转开腹者长约一半,且腹腔镜手术能减少粘连的发生。但经验不足的术者中转开腹率明显增加。所以术前利用阴道B超对子宫肌瘤的大小、数目、类型、位置进行评估可以减少并发症及中转开腹率。同样，医师的手术熟练程度及器械的完善与否也相当重要。3.2.3 恶性疾病 恶性疾病中转开腹，本组4例均为术中发现是卵巢癌而中转开腹，占10.0%，术前较全面的检查和准备，如血CA125、CA199、AFP等的测定，能增加良、恶性疾病的鉴别率。对CA125、CA199、AFP较高，包块不规则、质硬且病程较短,以及B超提示包块囊壁内有乳头突起的患者应提高警惕。近年来随着手术器械的发展和术者操作技能的提高，对于妇科恶性疾病，如早期宫颈癌及早期子宫内膜癌，已不再是腹腔镜手术禁忌证，但对于卵巢恶性疾病，由于容易腹腔种植和播散转移，仍应选择开腹手术。总体来说，腹腔镜手术对于治疗附件包块是有效和安全的，充足的手术技术和及时的冰冻切片，可以使恶性疾病得到精确诊断，从而及时决定是否中转开腹手术。3.2.4 并发症 本组资料显示5例因并发症中转开腹，占12.5%，为大血管损伤、器官损伤。近年器官损伤而中转开腹逐年增多，一般与手术的广度和难度不同有关。3.3 中转开腹时机选择 腹腔镜是一项专业性、技术性很强的内窥镜技术，由于受到仪器本身的限制，存在很多局限性和危险性，适时把握中转开腹时机至关重要。适时中转开腹有利于减少及避免并发症的发生,不应刻意追求较低的中转开腹率。在手术遇到困难、失血多、视野暴露不清或疑恶性肿瘤时及时中转开腹,体现了术者的勇敢和果断是对自己能力的充分估计及对患者高度的责任心,而非腹腔镜手术的失败。当然,中转开腹毕竟增加了患者的负担,手术费用增加了,住院时间也延长了,而且也可能增加感染率(本组资料中由于术后加强了抗炎而未发生院内感染)。因此除了提高手术操作技巧，积累腹腔镜手术经验外,加强术前对患者病情的评估，使诊断更加明确可以减少腹腔镜手术的中转开腹率。适时的中转开腹可以减少手术的并发症。参考文献： Sokol AI,Chuang K,Milad MP.Risk factors for conversion to laparotomy during gynecologic laparoscopyJ.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2003,10(4):469473. 韩秀青.妇科腹腔镜中转开腹25例临床分析J.华北煤炭医学院学报,2004，6（6）：770771.3 陈淑琴，刘栋擎，牛刚.妇科腹腔镜手术中转开腹的因素分析J.中山大学学报（医学科学版），2004，25（21）：356357.4 蓝明永，黄丽珍，李宗林，等.腹腔镜下与腹式子宫肌瘤剔除术的对比分析J.广西医学，2005，27（12）：1962. 黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学M.广州:广东科技出版社,2002：137.6 Henri Marret,Muriel Chevillot,Bruno Giraudeau.A retrospective multicenter study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice What are the be