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人工气道管理器械及呼吸道管理技术及应用 1 人工气道管理器械 人工气道是麻醉机或通气机呼吸气路与病人解剖气道之间最后一级管道连接的统称 2 人工气道管理器械 维持通畅的气道 是保证患者安全的前提不掌握气道控制技术 就不是合格的急救医生 3 人工气道管理器械 第二节麻醉喉镜和纤维支气管镜 第一节人工气道 第三节气道管理的辅助设备 4 第一节人工气道 三 气管内导管 一 面罩和鼻罩 二 通气道 四 支气管内导管 5 一 面罩和鼻罩 面罩是不侵入呼吸道经病人口 鼻腔通气的简单人工气道 适用于现场急救的通气管理 挂钩 接口 主体 气垫 6 一 面罩和鼻罩 在普通面罩的主体上安装一个操作口 即为插管面罩 Patil Syracuseendoscopicmask 可在正压通气支持下进行纤维内镜操作 7 一 面罩和鼻罩 鼻罩 nosemask 也是不侵入上呼吸道的简单人工气道 由于不遮罩口部 清醒病人易于接受 适用于慢性呼吸功能不全和睡眠治疗等无创通气支持领域 返回 8 二 通气道 1 口咽通气道 oropharyngealairway 是经口腔放置的通气道 适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人 可接触舌后坠造成的呼吸道梗阻 各种型号的口咽通气道 9 二 通气道 10 二 通气道 2 鼻咽通气道 nasopharyngealairway 是经鼻腔安置的通气道 适用范围同口咽通气道 但刺激小 恶心反应情 容易固定 病人端可有侧口 气路端加粗 可防止滑入鼻腔 11 二 通气道 12 二 通气道 3 喉管 laryngealtube 是经口腔插到食管入口的通气道 双套囊充气后分别封闭口咽腔和食管 通气口正对喉咽腔 可以实施正压通气 用于临床急救 13 二 通气道 4 喉罩 laryngealmaskairway LMA 是安置于喉咽腔 用气囊封闭食管和喉咽腔 经喉咽腔通气的人工气道 见下页图 14 二 通气道 15 二 通气道 喉罩的使用方法 16 二 通气道 5 双腔通气道 combitube 有两个同轴的通气腔和两个套囊 使用时经口腔盲探插入 大多数情况下前端进入食管 双套囊充气后经外管腔通气 如果前端进入气管 则可以经内管通气 返回 17 三 气管内导管 通过一定解剖途径安置于病人气管内的人工气道统称为气管内导管 可分为气管导管 特殊气管导管和气管切开导管 18 三 气管内导管 一 气管导管 导管接头 导气管 套囊 充气管 19 三 气管内导管 1 长度口腔气管导管的长度与导管口径成比例 鼻腔气管导管较口腔气管导管长 2 弧度口腔气管导管的半径为14cm 鼻腔气管导管为20cm 20 三 气管内导管 3 斜口除右鼻腔气管导管以外 气管导管的斜口均向左 口腔气管导管斜口约为45 鼻腔气管导管约为30 4 侧孔在斜口对侧的管壁上有侧口的气管导管称Murphy导管 可防止斜口紧贴在气管壁引起气道梗阻 21 三 气管内导管 5 口径 以导管的内径 ID 编号 最小2 5mm 最大10mm 相间0 5mm分号 以导管周长编号 即法制号 F 导管外径 mm 3 14 即导管周长 Magill编号最小00号 最大10号 22 三 气管内导管 套囊分为高压低容量套囊和低压高容量套囊高压低容量套囊 注气后套囊呈梭球膨起与器官粘膜接触面小 局部压力高 长时间使用易造成气管粘膜缺血坏死 23 三 气管内导管 低压高容量套囊 注气后套囊呈圆柱状 与气管粘膜接触面大 压力小 防漏效果好 24 三 气管内导管 导管接头1 直接头2 指教弯接头 与气路端夹角90 3 锐角弯接头 与气路端夹角60 导管接头 25 三 气管内导管 二 特殊气管导管异型气管导管主要用于头颈外科麻醉 可减少气管导 管在手术空间的占位 并防止折瘪 新生儿导管病人端有肩状结构 可防止插入过深 并有一定的防漏作用 26 三 气管内导管 加强气管导管壁内具有钢丝或尼龙螺旋骨架 使用时可任意弯曲不折瘪 特别适用于头颈部手术的麻醉 27 三 气管内导管 导向气管导管内曲侧壁内有一盲端隧道 开口于导管的气路端 内穿一个尼龙线 前端固定于导管曲面前端管壁 尾端拉环穿出隧道 28 三 气管内导管 三 气管切开导管 是经气管切开安置的气管导管 有银质和硅塑料两种制品 使用于长时间呼吸管理的病人 带内管的气管切开导管清洗消毒方便 适于长期或永久性留置导管 返回 29 四 支气管内导管 置于左或右主支气管 实施肺隔离和单肺通气的人工气道统称为支气管内导管 分为支气管导管 支气管堵塞导管和双腔支气管导管 30 四 支气管内导管 一 支气管导管安置于支气管内的单腔导管 特点是管体细长 套囊短 为了保证右肺上叶通气 右支气管导管前段套囊分两段 中间有一侧口对应右肺上叶支气管开口 31 四 支气管内导管 二 支气管堵塞导管可以有效防止病变肺内容物侵入键侧肺 实施单肺通气时 通气阻力小于双腔支气管导管 32 四 支气管内导管 三 双腔支气管导管 33 四 支气管内导管 卡伦斯双腔管1949年用于临床 为医用橡胶制品 是前段进入左总支气管的双腔气管导管 怀特双腔管是前段进入右总支气管的双腔道管 34 四 支气管内导管 罗勃特肖双腔管1962年用于临床 是目前应用最广的支气管内导管 采用医用塑料制品 分左型和右型两种 35 四 支气管内导管 返回 36 第二节麻醉喉镜和纤维支气管镜 一 麻醉喉镜 二 特殊喉镜 三 光导喉镜 四 光导纤维支气管镜 37 一 麻醉喉镜 麻醉喉镜是用来显露喉和声门 以便明视下进行气管内插管的器械 由镜柄和喉镜片两个部分组成 38 一 麻醉喉镜 各种喉镜片 39 一 麻醉喉镜 镜柄 喉镜片 40 一 麻醉喉镜 麻醉喉镜的使用 41 二 特殊喉镜 返回 为满足临床麻醉的需要 还有一些实用的特殊喉镜 42 三 光导喉镜 光导纤维技术的问世 为喉镜的设计带来了技术突破 近年来出现的一次性塑料喉镜片和透明薄膜喉镜罩 可预防喉镜引起的医院内交叉感染 返回 43 四 光导纤维支气管镜 光导纤维支气管镜1967年始用于临床麻醉 为解决插管困难的临床问题提供了理想工具 整机包括冷光源和纤维内镜两部分 纤维支气管镜由镜头 导光缆和内镜光缆组成 44 四 光导纤维支气管镜 45 四 光导纤维支气管镜 返回 46 第三节气道管理的辅助设备 除人工气道和喉镜以外 负压吸引设备和气道管理器械也是维持气道通畅必不可少的辅助条件 47 第三节气道管理的辅助设备 一 吸引设备 二 气道管理辅助器械 48 一 吸引设备 吸引设备由吸引器 吸引瓶及吸引管道组成 吸引器是吸引设备的负压源 提供足够的负压和排气量 常见有电动吸引器 脚踏式吸引器和射流吸引器 49 一 吸引设备 返回 50 二 气道管理辅助器械 气道管理辅助器械包括 气管导管芯 牙垫 吸痰管 喷雾器 插管钳 舌钳子和开口器等 51 二 气道管理辅助器械 气管导管芯 牙垫 52 二 气道管理辅助器械 喷雾器 插管钳 返回 53 呼吸道管理技术及其应用 54 要保持人体内环境稳定 就需给所有组织供氧 有效和持续的氧供是必不可少的 因此保持畅通的呼吸道和通气至关重要 在急救中恰当呼吸道管理及通气支持的重要性更而易见 与麻醉有关的死亡病历中 呼吸道处理失败的占30 55 呼吸道管理技术 一 开放呼吸道技术仰头抬颏法 为完成仰头动作 把一只手放在病人前额 用手掌把前额向后推 使头部后仰 另一只手指放在下颏处 向上抬颏 托颌法 把手放置病人头部两侧 肘部支撑在患者躺的平面上 握紧下颌角 用力向上托下颌 56 捏 捏鼻孔 急救者口唇将病人的口全罩住 呈密封状 缓慢吹气每次吹气应持续2秒以上 重点是确保胸廓起伏 表明通气有效 不要吹气量过大 一般10ml kg 捏罩吹看松 松 吹气过程结束后 紧接着 松开鼻孔 口离开病人口唇让气自然排出 一般在3秒 4秒 捏 罩 吹 看 松 整个人工呼吸常用频率为10 12次 分钟 57 二 口对口通气优点是简单 快速可行 但只在无呼吸道用具的紧急情况下使用 缺点 医生把FiO2低 CO2浓度高的气体输给病人 不利于改善缺O2状况 且操作者和病人间有相互感染的危险 方法 在有开放呼吸道技术的前提下才有效 58 三 面罩通气技术 避免了口对口通气的缺点及减轻了体力消耗结合实物演示 使用球囊面罩装置可提供正压通气 介绍简易呼吸器的实物 通气量及频率同口对口呼吸 小儿 新生儿频率渐增高 小儿20 30次 分 59 注意 1 急救中挤压难免漏气双人配合操作更好 可施行环状软骨压迫手法 找甲状软骨 滑行至环状软骨 用拇指 食指用中等力量把环状韧带向后压 注意清醒病人难以忍受此手法 有窒息感 60 四 气管内插管气管内插管手法 根据径路可以分为 1 经口 2 经鼻根据是否暴露声门分为 1 明视 2 盲视这样就有四种气管内插管方法 我们在这里重点介绍经口明视气管内插管 指利用喉镜显露声门 在明视下把气管导管送入气管内 是最确切 迅速而普遍应用的气管内插管法 61 摆好体位 病人仰卧 用软枕使病人头位垫高10cm 肩背紧靠手术台 头尽量后仰 使经口 经咽经喉三轴线接近重叠 即自门齿到声门径路近乎直线 这样有利于声门的暴露 提高插管成功率 以上体位又称 似嗅花位 配图 以前传统的头枕部不垫高 仅后仰头颈的 早晨深吸气姿势 往往因舌根过大或喉部位置太小 难以将喉镜置于会厌前 暴露声门更为困难 62 1 喉镜置入 左手持喉镜自病人口角右侧置入 当心将下唇卷入 逐渐将喉镜移向口腔正中部位 轻柔地将舌体挡向左侧 推进镜片时 可见悬雍垂 继续将镜片沿舌背弧度进入咽部 可将镜片垂直提起向前推入 即可见到会厌 通常多用弯镜片 再上提喉镜 就可使会厌向上翘起 紧贴镜片而显露声门 63 导管插入气管 显露声门后 右手以握笔状持导管从右侧弧行斜插口中 将导管前端对准声门 轻柔地插入气管内 直至套囊全部进入声门 一般成人套囊通过声门后再进入2cm即可 置入牙垫 退出喉镜 连接呼吸器 后续动作 1 给气囊套管充气 挤压呼吸器证明无漏气 2 听诊两侧呼吸音 目的一是确认导管是否插入气管内 二是防止导管插入一侧主支气管 操作重点 逐步进行 上提喉镜而不是以门齿为支点上翘喉镜 以声门显露金标准 64 五 环甲膜切开术是抢救生命的创伤性操作 无论在入院前 急诊室 病房或手术室均可能进行 它是 无法通气 无法插管 的最快选择 但对于 12岁的儿童 由于术后声门狭窄发生率较高 环甲膜切开应列为相对禁忌 1 针式环甲膜切开术 头后仰位 肩可垫高 确认环甲膜后 向尾端刺入一16号针头 有气体喷出或回抽有气体 以喷射气体吹入维持临时通气 此属微创手术 2 外科环甲膜切开术 使用手术刀通过环甲膜作一 十 字形切口 然后插入一气管导管 当微创技术装置无法获得而又需分秒必争时 这是最快的处理方法 65 六 喉罩的应用喉罩通气道简称喉罩 是近年来使用的一种新型通气道 系介于气管内插管与面罩之间的通气工具 插入咽喉部罩在声门上方 气囊冲气后在喉周围形成密封圈 由通气导管开口连接麻醉机或通气机 可让病人自主呼吸 也可施行正压通气 66 喉罩结构和引导器1 喉罩由通气罩和通气导管组成 通气导管类似气管导管 用硅胶制成 通气罩成椭圆形隆起罩 由软胶制成 周边围绕气囊 可以注气管向内注入气体使之膨胀 罩的凹面向喉侧 其中有数条纵行裂条 背面与通气导管相通 按大小分为四种型号 1号用于3个月以下 6 5kg 婴儿 2号用于3个月 6岁 6 5 25kg 小儿 3好用于小儿或小体重成人 25kg 4号可用于正常成人 67 引导器为一条有韧性的2mm宽不锈钢条 其一端呈调羹状 在另一端切一个2 3cm孔 孔远端形成一纺锤形边缘 以便向上提会厌时减少损伤 将引导器置于通气导管使导管弯曲 远端置于喉罩凹陷处 退出引导器 使会厌自动上提 避免插入喉罩时将会厌下推引起梗阻 68 2 喉罩使用方法除了心肺复苏外 喉罩使用前也应像气管内插管一样充分麻醉 然后一手将病人的头向后推 一手将气囊排气后的喉罩置入口内 沿中鄂向前推进直到有阻力时 可见颈前部喉节也向前移动 呈椭圆形隆起 即可使气囊冲气并用听诊器听颈前部及双肺呼吸音 以确定通气情况 如有阻塞应立即拔出 用引导器协助重新探查 69 3 优点及适应证 1 由于不需喉镜 操作简便易学 便于急救员推广使用 适用于心肺复苏 2 在气管插管困难的病人中有时可代替气管插管维持通气 也可经喉罩先插入一有弹性的引导管进入气管 然后退出喉罩 经引导管协