新生儿惊厥PPT课件.ppt

欢迎光临 新生儿惊厥诊疗现状与进展 陕西省妇幼保健院新生儿科李占魁 1 作者简介李占魁陕西省妇幼保健院新生儿科副主任 主任医师 儿科学副教授 硕士生导师 现任中华围产医学会委员 陕西省分会副主任委员 儿科学会委员 中国当代儿科杂志 常务编委 中国儿童保健杂志 中国妇幼健康研究 特邀编辑和审稿专家 荣获陕西省科技进步二等奖一项 西安交大科学技术一等奖一项 承担国家自然科学基金一项 陕西省自然科学基金两项 第一作者发表科研论文20余篇 联系方法 电话029 87232415手 mail Lzk Lzk5808 2 内容提要 1概述2新生儿惊厥分类 视频 3病因与诊断4治疗5预后的判断 3 概述 惊厥发作是新生儿最常见的神经系统急症 在活产足月儿中 新生儿惊厥的患病率为2 3 在早产儿中约为10 15 但是新生儿惊厥的诊断和治疗在世界范围内仍是个难题 新生儿大脑皮层和皮层下的结构形态 生理 生化等方面发育均不成熟 其惊厥发生常不典型 易与新生儿的某些正常行为相混淆 在临床表现的识别上比较因难 4 脑电图是判定脑功能状态的敏感指标 对于新生儿惊厥诊断有较好的应用价值 AEEG延长监测时间 准确地记录新生儿惊厥发作时脑电波信息 有利于直观分析惊厥发作的性质与类型 是诊断和鉴别诊断新生儿惊厥的可靠方法 许多研究表明各种原因引起的新生儿脑病的早期就已存在脑功能障碍 可以表现为脑电图异常 且脑电图异常的程度与脑损害程度有密切关系 5 新生儿惊厥发作与脑损伤新生儿的大脑对惊厥发作具有独有的敏感性 更易引起惊厥发作 因为新生儿的 氨基丁酸 GABA 受体易于兴奋 它比在这一时期的N 甲基 D 天 门 冬氨酸 NMDA 更容易活化 尽管预后依靠于根本病因 但惊厥发作也影响预后 新生儿发作影响神经发育 造成以后的认知 行为障碍或癫痫合并症 惊厥发作可损伤神经遗传基因和扰乱神经细胞的结构 功能和连接 6 海马结构对惊厥引起的损伤特别敏感 导致齿状回颗粒细胞轴突异常生长的突触重构 例如苔藓纤维 也引起齿状回多形区 门区 颗粒细胞层的凋亡和双侧海马结构硬化 并在长期惊厥发作的人体尸检中得以证实 惊厥可导致能量供给和需求的不平衡 尽管大脑血流增加 但并不能充分满足需求 JYYager等 3 发现缺氧缺血和卡依尼酸诱导的惊厥发作可造成持续的高能磷酸盐消耗 过量葡萄糖可对大脑产生毒性 后者可以使新生儿海马回损害恶化 7 新生儿有低水平的脑代谢率和不完整的神经细胞网络 使新生儿比成人较少受到神经细胞损害和细胞消耗 更加耐受谷氨酸盐的毒性作用 惊厥能够抑制大脑的生长发育 改变神经环路和提高神经的兴奋性 在生长发育早期的复发性惊厥可以导致视觉能 空间能和记忆的损害 未成熟小鼠中发现癫痫持续状态可导致丘脑的坏死性病变 对惊厥的新生儿进行磁共振波谱学检查发现了一些大脑代谢功能障碍的区域 8 研究也表明未成熟的大脑皮层神经元对异常代谢情况有自我保护机制 但过度电活动可以破坏正常神经细胞的发育和脑损伤 反复发作可以导致突触重构 减少细胞数目 降低可塑性和使大脑以后易损伤 从而反复发作 9 新生儿惊厥表现形式和分类 临床分类 视频 微小发作型局灶阵挛型 多灶阵挛型 强直型 肌阵挛型 10 微小型新生儿惊厥 肌阵挛型新生儿惊厥 多灶阵挛型新生儿惊厥 强直型新生儿惊厥 11 脑电图分类临床发作伴皮质异常放电局灶阵挛型强直型肌阵挛型临床发作不伴皮质异常放电肌阵挛型全身强直型不自主动作有皮质异常放电无临床发作 皮质异常放电未达到引起临床发作的阈值 应用抗惊厥药物或肌松剂后临床发作停止 而皮质放电仍存在 12 伴和不伴皮质异常放电新生儿惊厥的特点观察指标伴皮质异常放电不伴皮质异常放电表现形式局灶震挛微小发作全身强直意识发作期间清醒 警觉发作期间嗜睡 昏迷对刺激的反应不能激起可能激起脑电图皮质异常放电常无皮质异常放电背景正常背景抑制发作机理皮质源性皮层下放电大脑抑制脑干释放常见病因局灶性脑损伤 代谢 感染缺氧缺血性脑病 感染抗惊治疗反映良好常需大剂量近期预后较好较差 13 由于新生儿中枢神经系统的病理生理特点 惊厥的表现形式不同于成人和儿童 其特点是局限和隐晦 因此 临床上既要注意识别严密观察 同时也不要把不属于惊厥的某些特殊运动 惊悸 抖动 快速眼球运动相睡眠状态下的动作 误认为是惊厥 后者抚慰可使其平息 惊厥则相反 14 新生儿惊厥的诊断1病因诊断正确的诊断是治疗成功的关键因素 新生儿惊厥的病因广泛 复杂 且多种病因同时存在 主要有围产期缺血缺氧 颅内出血 脑梗死 脑膜炎 先天性脑发育不全 先天性遗传代谢病和获得性低血糖 低血钙或低血镁是少见的原因 此外 母亲的药物滥用史及麻醉史也应注意 由于神经生化及神经影像学的发展 使脑血管 先天畸形等疾病的惊厥病因得以明确 各种少见的惊厥综合征如良性家族性新生儿惊厥等逐渐被认识 15 新生儿惊厥的病因依次为 1 围产期并发症HIEICH脑梗死 2 感染脑膜炎破伤风Torch感染 3 代谢异常低血钙低血镁低血糖 4 酸碱平衡紊乱碱中毒围产期缺氧性疾病肺透明膜病胎粪吸入综合症心脑综合症红细胞增多症颅脑异常先天性脑发育异常畸形肿瘤先天性代谢异常甲基丙二酸血症枫糖尿症半乳糖血症VitB6依赖症基因缺陷良性家族性新生儿惊厥等药物呼吸兴奋剂撤药综合症原因不明 16 诊断应注重以下几方面 病史家族史先天性遗传性疾病母亲有无吸毒史母亲分娩史妊高症胎儿宫内宭迫难产胎心异常羊水胎粪污产伤窒息胎膜早破旧发接生喂养史发病时间3天内 HIEICH脑梗死常合并低血钙低血镁低血糖 4天后 感染 脑膜炎 败血症 Torch感染破伤风代谢障碍查体特别要注意神志意识原始反射四肢肌张力及肢体运动的对称性 囟门瞳孔 17 实验室检查必查项目血常规电解质血糖血气脑脊液选查项目胆红素肝肾功血和脑脊液细菌培养TORCH IgM病毒分离进一步检查尿筛查酶学检查基因检测器械检查脑电图影响学检查CTMRIPATNIRS超声 18 2脑电图诊断脑电图 EEG 检查有助于证实任何观察到的神经征象是否是惊厥发作 Silvia等的实验研究了足月儿和早产儿的惊厥发作的脑电图特征 发现惊厥的婴儿大多数有着严重的异常背景活动 在足月儿和早产儿中 最常见的惊厥发作部位在颞叶 足月儿在发作的起始时通常有棘波 尖波 尖慢波和棘慢波 而在早产儿中delta节律最多见 早产儿的1次发作是从1个区 涉及1个以上的电极 起始 而足月儿最常见的是从1个灶 仅涉及1个电极 起始 在两组病例中 发作持续时间和发作放电传播过程中的放电形态和频率变化 早产儿和足月儿没有统计学差异 早产儿或足月儿无论在起始 形态 频率上 还是传播模式上都没有清晰的联系 但是显示放电发作的形式是和胎龄有联系的 因此研究发现无论足月儿还是早产儿的发作放电都有比较丰富的起始 形态 频率的变化 19 但并不是所有的发作都能被EEG发现 特别是一些轻微型发作 大多数的一般强直发作和局灶性及多灶性肌阵挛发作 而且惊厥发作的新生儿常常不伴有可察觉到的临床变化 新生儿惊厥的表现常常是轻微性的 包括眨眼 咀嚼动作 眼球颤动和呼吸暂停 新生儿惊厥的临床表现与脑电图之间有较少的联系 特别是应用抗癫痫药物后 因为新生儿惊厥常常时间短 低电压和局限化 新生儿惊厥的病因和孕龄也影响EEG的阳性率 中枢神经系统感染的新生儿中 脑电图阳性率最高 其次为缺血缺氧性脑病和中枢神经先天发育畸形 并且EEG的阳性率随着孕龄的增加而增加 20 使用视频脑电图监测为研究新生儿惊厥发作提供了非常好的机会 它可精确观察分析临床事件及其与EEG的关系 且定位更准确 使持续性脑电监护更加易行 因此连续视频脑电图监测能够测量惊厥发作程度 类型和评价脑电 临床关系 数字脑电设备能够在没有技师持续观察的情况下 记录长时间的脑电信号 在新生儿重症监护病房 NICU 数字视频脑电图的增加已经成为了一个标准 由于视频脑电图的应用研究 发现持续24小时以上的临床不能察觉的脑电持续状态并不罕见 也发现一小部分有着正常的神经影像学表现和正常脑电背景波 且从来未经治疗仅临床发作的新生儿都有着很好的预后 但需要与那些脑电临床分离者进行鉴别 因为在脑电发作和临床发作之间有着很显著的不同 21 视频脑电图 22 新生儿惊厥的治疗 1苯巴比妥苯巴比妥仍是新生儿惊厥的一线药物 Janet认为负荷剂量40mg kg可以在很短的时间内达到血浆中的治疗浓度20 40 mol L 但对没有进行人工通气的新生儿1次给与负荷剂量40mg kg可导致呼吸暂停 苯巴比妥对1 3 1 2的新生儿惊厥有效 23 应用全程脑电图诊断惊厥和评价治疗效果是进行细致性研究的重要标志 Boylan等应用连续视频脑电图评价苯巴比妥对新生儿惊厥发作的疗效 分别在治疗前 治疗后1小时 2小时和12 24小时之间进行视频脑电图监测 所有临床发作患儿静脉给与苯巴比妥20 40mg kg 均不少于20分钟的静脉用药时间 脑电发作被定义为突然重复刻板放电持续至少10分钟新生儿癫痫持续状态被定义为连续性发作活动持续30分钟以上 结论是单独使用苯巴比妥作为一线药物治疗那些背景波显著异常的新生儿惊厥是无效的 而且苯巴比妥可以提高脑电临床分离 如果不应用脑电监测 往往会做出错误的研究结论 24 2苯妥英Painter等推荐苯妥英作为苯巴比妥的替代药物 推荐负荷剂量是15mg kg 以不超过每分钟1mg kg的速度静脉注射 在以苯巴比妥作为一线药物治疗的29例新生儿中 13例有效 以苯妥英为二线药物治疗的15例新生儿中 仅仅4例有效 目前在随访的儿童年龄组中 尚未发现长期应用苯妥英治疗过程中导致皮疹 鬼脸动作和牙龈肿胀的报道 对那些苯巴比妥作为一线药物治疗无效的新生儿来说 苯妥英可能是最好的二线药物 但苯妥英对缺血缺氧性脑病伴隐匿性心肌受损的患儿来说 可造成低血压和心律失常等 25 3苯二氮卓类药物绝大多数苯二氮卓类药物已经被应用于新生儿 地西泮 安定 在体内的半衰期很长 接近30 75小时 由于药物的蓄积作用可发生呼吸抑制 这种药物不适合长期静脉应用 可以1次以0 3 1mg kg的剂量静脉注射 劳拉西泮常应用于年长儿 在新生儿中应用的报道较少 它的半衰期也较长 它也有地西泮同样的副作用 静脉用量0 05 0 15mg kg氯硝安定静脉给予也常用 剂量以每24小时100 g kg较合适 但常引起新生儿多涎和支气管分泌物增加 26 4利多卡因利多卡因在欧洲应用得比较广泛 但是作为抗癫痫药物在英国和美国没有得到广泛应用 利多卡因有很窄的治疗范围和蓄积量 静脉输液必须限制在48小时内 在利多卡因成功治疗惊厥的报告中 可使用脑功能监测仪 CFM 来测量惊厥发作的控制 但有研究表明在检测过程中如单独使用脑功能监测仪可以丢失近一半发作 新生儿发作的诊断分类和定量应首选脑电图 但是长期监测可以使用CFM 国内尚有不少利多卡因治疗新生儿惊厥的临床研究报道 其安全性 27 副醛类和其它副醛 三聚乙醛 现在已经很少应用于新生儿了 对于苯巴比妥无效的新生儿惊厥 丙戊酸钠可有效 由于其肝脏损害已限制应用于新生儿 氨己烯酸不能静脉应用 它可以导致婴儿期不能被监测到的复视等副作用 目前国外对新生儿应用卡马西平和拉莫三嗪的报道还很少 对拉莫三嗪的研究主要集中在顽固性癫痫患儿的添加用药上 M