注意力缺损多动障碍的诊断与矫正ppt课件.ppt

1 第七章注意力缺损多动障碍的诊断与矫正 学习目标 1 掌握注意力缺损多动障碍概念 定义和诊断标准 2 了解注意力缺损多动障碍的表现及其心理机制 3 掌握其评定和诊断过程 掌握注意力缺损多动障碍与品行障碍 学习障碍 情绪障碍的区别 4 了解行为矫正 交往训练对于矫正注意力缺损多动障碍的作用及其操作方法 2 第一节注意力缺损多动障碍的定义第二节有关注意力缺损多动障碍的理论模型第三节注意力缺损多动障碍的具体诊断步骤第四节对注意力缺损多动障碍儿童的矫正 3 第一节注意力缺损多动障碍的定义 一 注意力缺损多动障碍的定义二 注意力缺损多动障碍的诊断标准与分类三 注意力缺损多动障碍的危害四 注意力缺损多动障碍与学习障碍的关系 4 个案资料小陆 男 9岁 小学三年级的学生 听课不到5分钟就和小朋友讲话 平时课堂作业必须在老师的监督之下勉强完成 否则一下课就冲出教室去玩 做作业时非常粗心 常丢三落四 一个小时的家庭作业要做三个小时 父母的打骂也无济于事 去年到苏州某医院诊断为多动症 服用利他林后 多动症状有所好转 但是家长担心药物有副作用 不久就停用了 最近 父母管教他时 经常发脾气 摔东西 并说 我是多动症 我改不了了 等等 有时发完脾气后 他也会向家长认错 并写了不少保证书 但仍无济于事 家长无奈 前来求助 5 6 一 概念 注意缺陷多动障碍 AttentionDeficitHyperactivityDisorder ADHD 是儿童期最常见的一种发展性的异常 主要表现为在认知参与活动中与年龄不相称的注意力不集中 活动过度和冲动行为 导致学习困难 人际关系不良以及自我评价低下 对儿童心理发展产生严重负面影响 7 历史 德国Hoffmann医生最早描述 1845年 儿童活动过多综合征 1932年 脑损伤综合征 1947年 轻微脑损伤综合征 MBD 1949 多动障碍 WHO 1969 1989 注意缺陷多动障碍 ADHD DSM R 1987 多动障碍 CCMD 3 2001 8 出现率 公认 5 范围 0 5 26 我国1 02 14 09 男女比例 2 9 1高峰年龄 8 9岁 9 出现率波动大的原因 采用的诊断标准和测量量表不统一 各调查的严谨性不一致 评定者带来的差异 抽样方法不同 各调查的年龄范围有出入 地域差异导致出现率有差异 如印度11 12岁儿童高达29 荷兰青少年中仅1 8 10 影响 ADHD的影响 人格障碍 低自尊 低成就 情绪障碍 学习困难 同伴关系或社会关系不良 物质滥用 酒 毒品 11 学龄前青少年成人 行为问题 行为问题学业问题人际社会互动问题自尊问题 学业问题人际社会互动问题自尊问题法律问题抽烟物质滥用受伤 学业问题职业问题自尊问题物质滥用意外受伤 职业问题自尊问题婚姻问题物质滥用 学龄儿童大学 12 成因 脑结构及功能失调 神经生理功能异常 神经生化因素 家庭环境 遗传因素 怀孕时期母亲过度喝酒 吸烟 使用药物 早产 出生时体重过低 小于2500g 或缺氧 接触过多有毒物质 如铅等 身体疾病 如甲状腺问题 脑部损伤 13 三个维度 注意缺陷 多动 冲动 14 注意缺陷维度 注意持续时间短 5 10分钟 注意容易分散 受干扰 注意集中困难 对感兴趣的事 电视 游戏 相对注意力集中 15 多动维度 婴儿期及学前期有所表现 活动多 无目的性 花样多 有始无终 不分场合 不顾后果 无法节制 16 冲动维度 忍耐力差 怕困难 遇事退缩 冲动 任性 倔强 不遵守活动的秩序及规则 不能等待轮换 17 主要的行为表现有1 注意力集中在枯燥的事情上时间特别短 不能容忍枯燥 2 多动 无目的的小动作过多 3 冲动4 唤醒不足 易走神 发呆 5 角色管理失控 不会扮演自己的角色 比较本色 显得较幼稚 18 19 多动症儿童与多动儿童的区别 真正的多动症只占其中的1 3 其他2 3的儿童都是属于贪玩 缺乏学习兴趣等注意力能否集中 多动症儿童无论何时何地 都不能较长时间地集中注意力多动行为的目的性 多动症儿童无明确目的自控能力 多动症儿童行为冒失 不能自控智力活动的表现 多动症儿童对事情发展缺乏预测 办事有头没尾药物诊断试验结果 多动症儿童服巴比妥类药物更加兴奋 服用利他林很快安静下来 20 21 二 注意缺损多动障碍的分类与诊断标准美国分类 分为三种临床类型注意缺陷型 以注意缺陷症状为主要表现 多动和冲动症状不明显 冲动多动型 以冲动和多动症状为主要临床表现 注意缺陷症状不明显 混合型 注意缺陷 冲动和多动两组症状都明显 22 主要为不注意型AD HD IInattentive 主要为过动 易冲动型AD HD HIHyperactiveImpulsive 复合型CombinedAD HD C 23 二 注意缺损多动障碍的分类与诊断标准 目前 我国还没有一个权威的 统一的有关注意力缺损多动障碍的诊断标准 我们这里主要介绍两个在研究或临床中较为常用的诊断标准 即美国精神病学会的 精神障碍诊断和统计手册 第四版 Diagnost icandStatisticalManualofMentalDisorder forthedi tion DSM一 中的关于注意力缺损多动障碍的诊断标准 中华医学会 中国精神障碍分类方案与诊断标准 第二版 CCMD一2 24 经常无法对细节给予紧密关注或在完成学校作业 工作或其它活动中 经常犯粗心大意的错误 在游戏和完成任务时难以集中注意力 经常无法集中注意听别人对自己说话 难以遵守其它人的指令或不能完成学校的作业 值日等琐碎任务 不是由于无法理解指令和反抗心理 经常难以有条理地对任务和活动进行组织 25 经常逃避 不喜欢或不愿意投入到需要持久脑力活动的任务中 例如 学校课业和家庭作业方面 在家中或在学校经常丢失与学习任务和游戏有关的物品 如玩具 工具 铅笔 书籍和作业本等 易被与当前任务无关的外部刺激所干扰 在日常活动中经常丢三落四 26 2 下列多动一冲动症状如果出现六个月以上 至少具有其中的6项 并严重到不能适应环境和与年龄发展水平不一致 可被认为是多动冲动型障碍多动 27 经常手脚不停地动以及坐不住 经常在教室以及其它应该保持在座位上的场合随意离开座位 经常在不恰当的场合过分地到处乱跑 乱攀 在青春期和成年期 可能只局限于主观上心情的不安 在游戏活动中经常难以安静地参加或投入 28 经常在 忙碌中 或象 被马达驱动 一样 经常过多地说话或冲动 当所提问问题还没说完时就开始抢先回答 在集体活动或游戏中难以按顺序等待 经常打断或打扰别人 例如在别人讲话时插嘴或干扰其它儿童游戏 29 B 某些造成损害的症状一般在7岁之前出现 C 某些造成损害的症状至少在两种环境中 例如在学校或工作处和家里 出现 D 在社交 学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据 30 E 症状不是出现在广泛发育障碍 精神分裂症或其它精神病性障碍的病程中 也不能用其它精神障碍 例如心境障碍 焦虑障碍 分离障碍或人格障碍 来解释 31 中华医学会 中国精神障碍分类方案与诊断标准 第二版修订版 一 起病于学龄前期 病程至少持续6个月 二 症状标准 至少需具备下列行为中的四条 其症状严重性可不同程度地影响学习和适应环境的能力 三 排除标准 不是由于精神发育迟滞 儿童期精神病 焦虑状态 品行障碍或神经系统疾病所引起 32 症状标准 需要静坐的场合难以静坐 常常动个不停 容易兴奋和冲动 常常干扰其它儿童的活动 做事粗心大意 常常有始无终 很难集中思想听课 做作业或其它需要持久注意的事情 33 要求必须得到立即满足 否则就产生情绪反应 经常话多 好插话或喧闹 难以遵守集体活动的秩序和纪律 学习困难 成绩差 但不是由于智能障碍所引起 动作笨拙 精巧和协调动作较差 34 三 注意缺损多动障碍的危害 ADHD的许多危害比较隐蔽 或者说早期大家并不太重视 但一旦形成 逆转的难度将非常大 所以应该了解ADHD有哪些危害 并且早期认识到ADHD的这些危害 然后采取相应预防干预措施 1 个人 ADHD会造成患儿的学习困难 从而使自信力逐渐的下降 长此以往 会引起一些对立违拗的行为 出现各种品行障碍 反社会的行为等等 35 2 家庭 ADHD对家庭也会有非常严重伤害 对于ADHD患儿 家长需要督促 陪伴 或者请家教 但都难以取得很好的效果 家长经过长期处于这种反反复复的过程 常有比较强烈的无助感 严重的会影响父母亲之间的感情 而导致家庭破裂 36 3 学校 ADHD的患儿经常会扰乱学校课堂的秩序 或者课间的游戏秩序 需要花费老师过多的精力 有时会导致教学质量差 时间久了 患儿容易受到老师的歧视 4 社会 如果比较多的ADHD患儿没有得到很好的纠正 将可能会影响到社会安定 是日后引起青少年犯罪的危险因素 37 ADHD和少年违法犯罪具有密切的关系 美国有一项调查显示 对少年管教所1292名违法者进行调查 发现他们中有近1000人在学龄期的时候有ADHD患病史 比例高达了75 这从一个侧面反映了ADHD和少年犯罪是有相当密切关系的 这主要是因为ADHD容易发生各种方面的心理变态 容易引起品行障碍 这些人群中违法犯罪的倾向 确实要比正常的儿童高 因此 可以说ADHD不仅仅是生物医学上的一种疾病 它已经成为一个特别重要的公共卫生问题 如果不加重视 就会引起诸多的社会问题 38 ConductDisorder品行失常症 4 5 ADHD 38 OppositionalDefiantDisorder对立性反抗症 ADHD 25 33 LearningDisorder学习障碍 四 注意力缺损多动障碍与学习障碍的关系 McConnaughy Achenback 1994 39 四 注意力缺损多动障碍与学习障碍的关系 40 41 42 43 第二节有关注意力缺损多动障碍的理论模型 一 中枢神经系统低唤醒模型二 行为抑制模型三 认知 能量模型 44 一 中枢神经系统低唤醒模型 赛特菲尔德等人于1974年提出的中枢神经系统低唤醒模型主要是从生理唤醒的水平探讨了ADHD缺损的实质 唤醒可以被看成是一个对神经系统背后活动的测量指标 唤醒理论认为 大多数任务的完成需要中等水平的唤醒 过高的唤醒水平会导致行为紊乱 过低的唤醒水平会使人昏昏欲睡 有关的研究都指出 ADHD儿童比功能正常的儿童具有较低的唤醒水平 近年来对儿茶酚胺类化学递质与ADHD关系的日益确定在一定程度上又支持了ADHD中枢神经系统低唤醒水平的理论 ADHD的低唤醒理论给人们提供了一种解释 即认为ADHD儿童的高活动水平和寻求刺激的行为可能是试图去提高自身的唤醒水平 45 二 行为抑制模型 巴克利 Barkley 在1997年提出的执行功能缺损理论这个理论模型将行为抑制定义为障碍的最根本缺损 从临床观察到的ADHD的三种核心症状注意分散或不能维持注意 冲动性和多动性都可以描述为行为抑制的不同类型 巴克利 Barkley 还提出行为抑制主要有三个相互联系的加工过程 抑制对一个事件原先的优势反应 终止一个正在进行的反应 也叫反应停止 和干扰控制 46 三 认知 能量模型 认知 能量模型去探讨ADHD的缺损 Sergeant等人 从本质来讲 这个模型认为ADHD最重要的缺损是能量因素 是在能量的维持和资源分配上有缺损 并由此导致了不能抑制行为这个二级症状 最后Sergeant提出ADHD的抑制缺陷不仅与前额叶 还与顶叶和皮层下结构有关 以上这两个模型都提到了ADHD存在抑制功能的缺损 但争论的焦点是 抑制究竟在障碍中占据怎样的地位 是核心还是边缘 47 当前关于ADHD执行功能研究的主要问题 1 抑制功能缺损是不是ADHD的普遍特征 巴克利 Barkley 曾指出抑制不能 disinhibition 是区分ADHD症状与其它症状的核心 而ADHD正是与抑制缺陷有关的不能延迟反应的结果 为了证明其理论模型的有效性 研究者们进行了大量的围绕着ADHD抑制功能的研究 结果大都证实 患者具有抑制功能缺损 48 2 抑制功能缺损是否是ADHD的特有特征 ADHD患者具有抑制功能缺损似乎已是毋庸质疑的事实 但是否只有ADHD患者独特地与抑制功能缺损有关 研究结果的回答是否定的 49 第三节注意力缺损多动障碍的具体诊断步骤 一 筛选 二 采用多种方法进行评估三 对评估结果进行解释 50 一 筛选 一 此阶段需要了解的问题 二 筛选过程 51 ADHD与弱智儿童的区分 弱智儿童智商低下 常在70以下 ADHD儿童一般则属正常范围 或者略微偏低 ADHD儿童学习成绩不稳定 波动性大 随着年级增高 成绩逐渐下降 弱智儿童学习成绩总是很差 社交 生活等方面也存在缺陷 52 ADHD与天才儿童的区分 学习成绩呈下降的趋势吗 是不是由于注意力缺乏 冲动性 过度活跃而有学习障碍 这些行为表现是因为感到厌倦 超前掌握了知识 只需少量的时间就能掌握知识 或无法明白自己为什么要掌握所学的知识 是因为仅仅只需投入很小的一部分注意资源就能掌握课堂的内容 所以才表现出注意缺陷吗 当信息以他 她们觉得有趣又能长见识的方式呈现时 他 她们是否能较好地学习和集中注意力 53 ADHD与正常顽皮儿童的区分 多动程度行为是否有目的性是否区分场合 54 二 筛选过程ADHD评定量表 55 ADHD与正常儿童多动的鉴别 56 ADHD共存障碍 57 二 第二阶段 多种方法进行评估 一 该阶段要回答的问题1 程度2 导致因素3 频率 持续时间和强度4 行为背景 58 二 测评方法 1 教师访谈2 了解学业成就3 家长访谈4 家长评定和教师评定5 直接的行为观察6 测量学业成就 59 三 第三阶段 解释结果 诊断 分类 一 该阶段需要回答的问题符合ADHD特征 行为发生频率显著大于正常对照组 开始的年龄 跨情境性 可能引起ADHD症状的原因是什么 二 诊断标准 60 第一 诊断 目前诊断主要根据美国 精神障碍的诊断统计手册 第四版 DSM 表ADHD的诊断标准 DSM 1994 A 1 或 2 1 注意分散 以下症状 6条 持续6个月以上且达到与发育阶段不相适应和不一致的程度 a 常常不注意细节问题或经常在作业 工作或其他活动中犯一些粗心大意的错误 b 在完成任务或游戏中难以保持注意集中 c 别人和他说话时常似听非听 d 常不能按别人的指示完成作业 家务或工作 不是由于违抗行为或未能理解所致 e 常难以组织工作和游戏 f 常逃避 讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作 如学校作业或家庭作业 g 常常丢失学习和活动要用的物品 如玩具 学校指定的作 铅笔 书本或工具 h 常容易受外界刺激而分散注意力 i 日常活动中容易忘事 61 2 多动 冲动 以下症状 6条持续6个月以上且达到发育阶段不相适应和不一致的程度 a 常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动 b 在课堂上或其他要求保持坐位的环境中常离开座位 c 常在不适当的情况下乱跑或乱爬 d 常难以安静的玩耍或从事闲暇活动 e 经常忙个不停象是被迫地活动过分 f 经常话多 g 常常别人问话未完就抢着回答 h 经常难以按顺序排队等待 i 常打断或干扰别人的活动 如插话或干扰别人的游戏 62 B 7岁前就有一些造成损害的多动 冲动或注意力障碍症状 C 一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中 如在学校 工作单位或家里 D 必须有明确的社会功能 学习功能或职业功能损害的临床证据 E 排除广泛性发育障碍 精神分裂症 心理障碍或其他精神疾病引起的多动 63 第二 分型 按症状分布特点将其分为3个亚型 注意缺陷症状和多动 冲动症状均 6项者为混合型 仅注意缺陷症状 6项者为注意缺陷为主型 仅多动 冲动症状 6项者为多动为主型 64 第三 排除 1 精神发育迟滞虽有动作粗暴 学习成绩差等多动症表现 但伴有智力低下 言语发育迟缓 对周围事物缺乏兴趣等表现 2 小儿孤独症可有活动过多 冲动和注意障碍症状 但该病突出表现为社交障碍与语言功能障碍 3 儿童精神分裂症可有活动过多 行为冲动 但有个性改变 情感淡漠 行为怪异 思维离奇等 4 正常顽皮儿童 1 注意力方面的区别 2 行动目的性方面的区别 3 自控能力方面的区别 5 多发性抽动症又称抽动 秽语综合征 是一种以运动和发声抽动为特点的行为障碍 常见的运动抽动是眨眼 动颈 耸肩以及作怪脸 常见的发声抽动是清喉 犬叫声 鼻嚏声和嘘嘘声 65 其他鉴别方法 量表 Conners教师评定量表 28个条目 Conners父母症状问卷 48个